A MAN 54 YEAR OLD WITH STEMI INFERIOR , ONSET >12 HOURS KILLIP I TIMI 2-16

Oleh : MIRANTI UMAR C 111 05 082 SUPERVISOR: Prof.dr. Peter Kabo, PhD,SpFK,SpJP(K),FIHA

IDENTITAS PASIEN
Nama No. Reg Jenis kelamin Umur Alamat Tgl masuk Ruangan : Tn. I : 46 58 50 : Laki-laki : 54 tahun : Makassar : 03/ 08/2007 : CVCU Bed 2

ANAMNESIS
KU : Nyeri dada AT : Dialami sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit, dirasakan pada dada sebelah kiri secara terus menerus, dirasakan seperti tertindis benda berat, keadaan ini disertai perasaan tidak enak, Ada nyeri dada, sejak 2 bulan yang lalu, tidak terusmenerus dirasakan baik pada saat istirahat maupun beraktifitas, lamanya > 20 menit. Ada sesak napas bersamaan dengan timbulnya nyeri dada. ada riwayat sesak, sejak 1 minggu terakhir, terus menerus, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktivitas, maupun cuaca. Pasien biasanya tidur dengan satu bantal saja. Ada keluhan terbangun tengah malam karena sesak. Tidak ada demam, riwayat demam 3 minggu yang lalu, tidak terus menerus, disertai keringat berlebih, tidak ada menggigil, dirasakan lebih tinggi pada siang hari Tidak ada keluhan mual, muntah, sakit kepala maupun nyeri ulu hati BAK : lancar BAB : biasa

 RPS : yang lalu, 6 batang per hari dan mulai dikurangi sejak 3 bulan terakhir.  Riwayat DM tidak diketahui  Riwayat HT ada diketahui sejak 1 tahun terakhir, tidak bebat teratur.  Tidak ada riwayat penyakit jantung dalam keluarga.
 Riwayat merokok sejak umur 37 tahun

FAKTOR RESIKO
Smoking (+) Dyslipidemia (-) Hypertension (+) DM (-) Obesity (+) Age: 54 years old Gender: male Personal history of CAD (-) Family history of CVD (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present : Sakit Sedang/ Gizi kurang /Sadar BB : 40kg TB 160 cm IMT 15,625 kg/m2 Tanda Vital : T: 140 / 90 mmHg N: 88 x/mnt P: 24 x/ mnt S: 36,7C Kepala : Konjungtiva Anemis (-)
Sklera ikterus (-) Bibir Sianosis (-)

Leher: Massa Tumor (-) NyeriTekan(-) Pembesaran Kelenjar(-) Deviasi Trakea (-) DVS R-2 cmH20 Thoraks : I : simetris kanan = kiri, retraksi sela iga (+) P : MT (-) NT(-) Vokal Fremitus kesan kanan = kiri P : sonor, Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan A : BP: bronchovesikuler BT : Rh -/- , Wh -/Jantung : I : Iktus Cordis tampak pada ICS V linea medioclavikularis kiri P : Iktus Cordis teraba pada ICS V linea medioclavikularis kiri, tertutup dua jari P : pekak, batas jantung kesan normal A : Bunyi jantung I/II murni, reguler Bising (-)

Abdomen : I : cekung, ikut gerak napas A: peristaltik (+) kesan normal P : massa tumor (-) nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba P : tympani, ascites (-) Ekstremitas : edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin : WBC : 13,95 x 103 / ul RBC : 4,71 x 106 /ul Hb : 14,1 g/dl x 103 /ul Hematokrit : 42,3 % Elektrolit : Na K Cl

Trombosit

: 235

: 135 mmol/l (136 - 145) : 4,1 mmol/l (3,5 - 5,1) : 101 mmol/l (97 111)

GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Total Cholesterol LDL HDL TRG CK CKMB Troponin T

: : : : : : : : : : : :

119 mg/dl 27 mg/dl 0,8 mg/dl 185 mg/dl 54 mg/dl 217 mg/dl 156 mg/dl 45 mg/dl 80 3063 283 u/l 1,3 ng/ml

ELECTROCARDIOGRAPHY

INTERPRETASI
Sinus rhytm HR : 75 bpm regular ST elevasi Inferior wall miokard infark

FOTO THORAX PA

Cardiomegaly CTI 17/29 = 0,58 Elongatio and Dilatation of aorta

ECHOCARDIOGRAPHY
Dimensi ruang-ruang jantung Normal Katup-katup NORMAL E/A > 1 EF 49% Hipokinetik LVPW Conclusion : Hypokinetic LVPW e/c susp CAD

DIAGNOSA KERJA

STEMI INFERIOR, ONSET > 12 JAM KILLIP I TIMI 2-16

PENATALAKSANAAN
Diet bubur saring O2 2-4 L/min IVFD NaCl 0,9% 16 drips/min Arixha 2,5 cc/sc Cedocard 1mg/hr/sp Loading Aspilet 80 mg 0-2-0 CPG 75 mg 0-4-0 Morfin sulfat 2,5 mg dlm 10 cc bolus pelan-pelan Fasorbid 5 mg 1-1-1 simvastatin 20 mg 0-0-1 Captopril 12,5 mg 1-0-1 Laxadin syr 0-0-2C Xanax 0,5 mg 0-0-1

Rencana Pemeriksaan
Darah lengkap SGOT/SGPT Ureum / kreatinin LED Sputum BTA 3x, Jamur gram EKG Konsul gizi klinik Konsul VCT Albumin / Globulin GDS, protein total Urin rutin EKG Foto thoraks PA

Follow Up
Tanggal
18/7/07 T = 110/80 N = 108 P = 32 S =38,5 oC

Perjalanan Penyakit
KU : lemah, compos mentis Kel : batuk (+) sesak (+) PF : Rh +/+ basah kasar difus,Wh -/EKG : sinus takikardi , HR 108 x/mnt Pemeriksaan elektrolit tidak dapat dilakukan karena reagens habis dan keluarga menolak untuk periksa di luar dengan alasan tidak ada biaya Dx : Suspek TB Paru + infeksi sekunder + abces colli + Suspek Imunodeficiency Syndrome

Terapi
R/ Diet TKTP IVFD RL : Dex 5% 2:1 28 tts/mnt O2 3-4 liter / mnt Cefotaxime 1 gr /12 jam IV Ambroxol 3 x 1 C B Comp 3 x 1 Paracetamol 500 3 x 1 Kompres air hangat

Tanggal
19/ 7 /07 T =110/80 N = 112 P = 32 S = 38,1 oC

Perjalanan Penyakit
KU : lemah, compos mentis Kel : batuk (+) sesak (+) PF : Rh +/+ basah kasar difus,Wh -/Roengent Thoraks : Infected bronchiectasis et causa spesifik Efusi pleura kiri

Terapi
R/ Diet TKTP IVFD RL : Dex 5% 2:1 28 tts/mnt O2 3-4 liter / mnt Cefotaxime 1 gr /12 jam /IV Ambroxol 3 x 1 C B Comp 3 x 1 Paracetamol 500 3 x 1 Kompres air hangat

Tanggal

Perjalanan Penyakit
Hasil lab (19/7/07) Protein total : 6,2 gr / 100 ml BTA (I) (+++) 3 Positif SGOT : 58 iu/L SGPT : 21 iu/L Creatinin : 1,0 mg/dl Ureum : 39,1 mg/dl WBC : 6,9 x 103/ul HB : 10,9 g/ dl PLT : 456.103/ul LED : 73 / jam GDS 112 mg%

Terapi
Subdivisi Pulmo : - Terapi OAT INH 1 x 300 mg Rifampicin 1 x 450 Pirazinamid 2 x 500 Ethambutol 2 x 500 Anjuran : Rapid Test

Dx : TB paru +Abces colli + suspek imunodeficiency

Tanggal
20 / 07 / 07 T =110/ 70 N = 100 P = 32 S = 38 oC

Perjalanan Penyakit
KU : lemah, compos mentis Kel : batuk (+) sesak (+) PF : Rh +/+ basah kasar difus,Wh -/Lab : BTA (II) (+++) 3 Positif Rapid Test : Non reaktif Dx : TB paru + Abces Colli + suspek imunodeficiency

Terapi
R/ Diet TKTP IVFD RL : Dex 5% 2:1 28 tts/mnt O2 3-4 liter / mnt Cefotaxime 1 gr /12 jam IV Ambroxol 3 x 1 C B Comp 3 x 1 Paracetamol 500 3 x 1 INH 1 x 300 mg Rifampicin 1 x 450 Pirazinamid 2 x 500 Ethambutol 2 x 500 Kompres air hangat Konsul bedah untuk biopsi abces

Tanggal
20 / 07 / 2007

Perjalanan Penyakit

Terapi
Periksa : ELISA Anti-HIV Kultur abces Kultur darah Analisa gas darah

Tanggal
21 / 07/ 07 T =100/ 70 N = 100 P = 32 S = 37,4oC

Perjalanan Penyakit
KU : lemah, somnolen Kel : batuk (+) sesak (+) PF : Rh +/+ basah kasar difus,Wh +/+ Kaku Kuduk (+) Keluarga menolak pemeriksaan ELISA anti HIV, analisa gas darah, kultur darah dan kultur abces dengan alasan tidak ada biaya Dx : TB paru + Abces colli + suspek imunodeficiency

Terapi
R/ Diet TKTP IVFD RL : Dex 5% 2:1 28 tts/mnt O2 3-4 liter / mnt Cefotaxime 1 gr /12 jam IV Ambroxol 3 x 1 C B Comp 3 x 1 Paracetamol 500 3 x 1 INH 1 x 300 mg Rifampicin 1 x 450 Pirazinamid 2 x 500 Ethambutol 2 x 500 Dexametahone amp/8 jam /IV Aminophilin amp/8 jam /drips pasang NGT Konsul Neurologi

Tanggal
23/ 07 / 07 T =90/50 N = 100 P = 32 S = 37,6oC

Perjalanan Penyakit
KU : lemah, somnolen Kel : batuk (+) sesak (+) PF : Rh +/+ basah kasar difus,Wh +/+ Jawaban konsul neurologi : TB Paru + general Weakness Tidak ditemukan deficit neurologis Terapi dibidang TS dilanjutkan Dx : TB paru + Abces colli + suspek imunodeficiency

Terapi
R/ Diet TKTP IVFD RL : Dex 5% 2:1 28 tts/mnt O2 3-4 liter / mnt Cefotaxime 1 gr /12 jam IV Cotrimoksasol 480 2 x 2 Ambroxol 3 x 1 C B Comp 3 x 1 Paracetamol 500 3 x 1 INH 1 x 300 mg Rifampicin 1 x 450 Pirazinamid 2 x 500 Ethambutol 2 x 500 Dexametahone amp/8 jam /IV Aminophilin amp/8 jam /drips Observasi Tanda vital

Tanggal
23/ 07 / 07 Pukul 15.00 T =80/50 N = 88 P = 36 S = 37,3oC Pukul 15.20 T =50/palpasi N=cepat,lemah P = satu-satu S = 37 oC 23 / 07 /07 Pukul 15.25 T =tidak terukur N = tidak teraba Pupil dilatasi maksimal

Perjalanan Penyakit
KU : lemah

Terapi
R/ O2 3-4 liter/mnt Observasi Tanda vital

KU : kesadaran menurun

R/ O2 3-4 liter/mnt Observasi Tanda Vital

Pasien dinyatakan meninggal

RESUME
Pasien laki laki 35 tahun MRS dengan keluhan batuk batuk sejak 3 bulan yang lalu, disertai lendir warna kuning dirasakan terus menerus, chest pain (+) sejak 2 bulan yang lalu bersamaan dengan adanya batuk, febris (+) sejak 3 minggu yang lalu, tidak terus menerus dan tidak menggigil dan dirasakan lebih tinggi pada siang hari. dispneu (+) sejak 1 minggu terakhir, terus menerus tetapi tidak tipengaruhi posisi,cuaca maupun aktivitas, nafsu makan menurun, berat badan dirasakan berkurang sekitar 10 kg dalam 3 bulan terakhir, riwayat diare lama, riwayat abces dileher sejak 2 tahun yang lalu dan tidak sembuh sembuh. BAK lancar, BAB belum 3 hari, riwayat merokok sejak umur 13 tahun, 6 batang per hari dan mulai berhenti sejak 3 bulan terakhir

 Dari pemeriksaan fisis ditemukan SP :sakit sedang /gizi kurang /Compos mentis T = 110 / 70 mmHG, N = 112 x / mnt P : 32 x / mnt S: 38,3 pada kepala tidak ditemukan kelainan, pada leher tampak abces ukuran 7 cm x 3 cm ada sekret dan ada pus , thoraks BP : bronchovesikuler BT Rh +/+ Basah kasar difus, jantung : ictus cordis tampak dan teraba pada linea medio clavikularis kiri tertutup 2 jari, tidak ditemukan kelainan pada abdomen dan ekstremitas

 Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan WBC 10.000/ul, HB : 9,1 g/dl, HCT : 37 %, PLT : 565.000/ul,SGOT : 58 IU/L SGPT :21 IU/L ureum 39,1 mg/dl kreatinin 1,0 mg/dl, GDS 112 mg % LED : 73 / jam. BTA I dan II (+++) 3 positif. Foto Thoraks : infected bronchiektasis et causa spesifik dan efusi pleura kiri Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini didiagnosa sebagai TB Paru + Abces Colli et causa suspek limfadenitis TB + suspek Imunodeficiency syndrome

DISKUSI
Berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini, awal masuk kami diagnosa dengan TB paru berdasarkan dari gejala klinis adanya riwayat batuk lama,penurunan berat badan serta hasil pemeriksaan BTA yang positif, foto thoraks dan LED yang meningkat. Pasien ini juga ditemukan adanya tandatanda infeksi sekunder, seperti demam, batuk yang disertai lendir yang berwarna kekuningan pada ini juga ditemukan adanya abces pada daerah kelenjar leher yang tidak sembuh-sembuh sehingga kami diagnosa dengan limfadenitis TB.

 Pada pasien ini juga diduga menderita sindrome imunodeficiency, dimana didapatkan adanya penurunan berat badan, adanya riwayat diare yang lama, adanya tanda-tanda candidiasis Orofaringeal dan TB paru serta gambaran foto thoraks yang memberikan kesan adanya suatu tanda-tanda infected bronkiektasis akibat dari suatu proses spesifik. Kesadaran pasien yang berangsur-angsur menurun diduga adanya tanda-tanda SIRS yaitu febris, takikardi, takipneu. Sehingga penyebab kematian pada pasien ini kemungkinan besar adalah sepsis, namun kemungkinan pasien ini meninggal karena gagal napas belum dapat disingkirkan karena tidak dapat dilakukan pemeriksaan analisa gas darah