Pewarnaan Anterior Capsule Menggunakan Micronized Triamcinolone pada Kondisi Tidak Adanya Refleks Merah

Kami mendeskripsikan sebuah teknik perwarnaan kapsul anterior lensa dengan micronized Triamcinolon untuk membentuk sebuah Curvilinear Capsulorhexis (CCC) selama proses Phacoemulsifikasi pada keadaan tidak adanya refleks merah akibat pendarahaan viotrous. Setelah dilakukan self-sealing clear corneal tunnel incision dengan menggunakan blade 2.75mm, alat Ophtalmic visosurgical Device (OVD) dispersif di injeksikan untuk melindungi sudut iridokorneal. Sebuah air buble dengan ukuran sebesar mungkin diinjeksikan kedalah pusat bilik mata depan, dan sedikit micronized triamcinolon (triamcinolon yang telah di mikronisasi) kemudian diinjeksikan secukupnya untuk m ewarnai kapsul anterior lensa. Injeksi OVD dapat membuang triamcinolon yang berlebihan dan melindungi endotel kornea dari kerusakan selama phacoemulsifikasi. Sebuah forsep capsulrhexis digunakan untuk melakukan tindakan CCC.

___________________________________________________________________________

Melakukan tindakan Continues Curvilinear Capsulorhexis (CCC) pada mata yang katarak tanpa adanya reflex merah merupkan tantangan karena sangat sulit untuk membedakan kapsul anterior dari korteks di bawahnya. Visualisasi kapsul yang buruk dapat menyebabkan CCC yang tidak adekuat; sebuah resiko tinggi terhadap radial tears (kebocoran radial) didepannya atau dibelakang ekuator lensa; dan komplikasi seperti zonule dan kebocoran kapsul posterior, kehilangan vitreous, dan decentrasi Intraocular lens (IOL). Satu metode yang memsilitasi CCC adalah pewarnaan pada kapsul anterior untuk meningkatkan kontras antara kapsul anterior tersebut dengan korteks dibelakangnya, seperti pada kasus katarak putih atau hipermatur, menggunakan agen pewarnaan seberti trypan blue 0.1%, indocyanin green 0.5% (ICG), gentian violet 0.001%, fluorescin 2.0%, atau autologus blood. Kami meneliti keamanan dan efikasi dari penggunaan micronized

triamcinolone untuk mewarnai kapsul anterior selama proses phacoemulsi pada mata yang tidak ada nya refleks merah karena pendarahan vitreous.

TEKNIK PEMBEDAHAN Dimulai pada 3 hari sebelum operasi, ofloxacin eye drop 0.3% digunakan 3 kali sehari. Teknik pembedahan terangkum pada gambar 1, termasuk tindakan asepsis, pembersiahan perioperatif dari kantong konjungtiva dengan povione iodine 5%, anastesi topikal menggunakanm oxybuprocain 1%, dan dilatasi pupil lebih dari 3.0 mm. Dilakukan self-sealing clear corneal incision menggunakan blade 2.75mm pada aksis astigmatisma yang ditunjukan dari keratometry. Dispersif iOphtalmic viscosurgical device (OVD) diinjeksikan untuk melindungi sudut iridokorneal dari kontak langsung dengan triamcinolone powder. Pewarnaan kapsul anterior menggunakan micronized triamcinolon (Vitreal S, SOOFT, Montegiorgio, italy) dilakukan dibawah udara untuk mencegah dispersi triamcinolone kedalam bilik mata depan dan kontak langsung kortikosteroid dengan endotel. Sebuah air buble dengan ukuran sebesar mungkin diinjeksikan kedalam pusat dari bilik mata depan, kemudian sejumlah triamcinolone diinjeksikan secukupnya untuk mewarnai kapsul lensa anterior dan mencegah difusinya ke sudut iridokorneal (gambar 1). Injeksi OVD dapat membuang triamcinolon yang berlebihan dan melindungi endotel kornea dari kerusakan sekunder selama phacoemulsifikasi. Dengan menggunakan capsulorhexis forceps, dibuat sebuah CCC (gambar 1, B ke E, video tersedia di http://jcsjournal.org). Phacoemulsifikasi dilakukan dengan menggunakan teknik divide-andconquer, diikuti dengan in-the-bag inplantasi IOL acrylic hydrophilic. Stelah ekstraksi katarak, dilakukan 23-gauge pars plana vitrektomi. Pada postoperatif, digunakan ofloxacin topikal dan kortikosteroid tetes mata 5 kali sehari dengan tetes mata midriatik dalam jangka pendek 2 kali sehari selama 15 hari; kemudian tetes mata kortikosteroid saja digunakan 3 kali sehari selama 15 hari. Flare pada bilik mata depan pascaoperasi ditemukan pada pemeriksaan slitlamp, seperti dijelaskan sebelumnya.

HASIL CCC yang dibantu dengan triamcinolon dilakukan pada 9 pasien. Karakteristik pasien dan hasil pembedahan dirangkum pada tabel 1. CCC tidak direncanakan pada semua kasus, dan ahli bedah mempertimbangkan penggunaan triamcinolon sebagai sebuah alat yang konkrit untuk melakukan CCC pada mata yang tidak adanya refleks merah akibat pendarahan vitreous. Pada hari pertama postoperatif, sebuah lipatan membran descemet kecil dan flare 2+ pada bilik mata depan terlihat pada semua pasien. Pada 1 pasien, beberapa granule triamcinolon muncul pada sektro inferior bilik mata depan. Pada semua pasien, tekanan intraokuler semuanya dibawah 18mmHf (p=0.11) dan IOL tampak jernih seutuhnya. Setelah satu minggu tidak ada sel bilik mata depan dan flare terlihat dan TIO tidak meningkat secara signifikan dari batas (P=0.47). granul triamcinolone tidak terlihat pada bilik mata depan semua pasien. Satu bulan postoperatif, segmen anterior tampak jernih pada semua pasen dan TIO tidak mengalami perubahan signifikan; jumlah sel endotelial secara signifikan lebih sedikit daripada baseline (p=0.04), dengan nilai penurunan rata -rata 13%. Selama follow up, tidak ada pasien yang mengalami endophtalmitis, abalsio retina atau episode inflamasi mata. Tidak ada catatan efek samping sistemik tak terduga yang terjadi. Tida satupun kasus membutuhkan terapi topikal untuk menurunkan TIO.

DISKUSI CCC telah mencapai popularitas yang tersebar luas karena keuntungannya dibandingkan dengan teknik capsulotomi yang lain. Sangat sulit untuk melakukan CCC pada keadaan tidak adanya refleks merah, seperti pada kasus pendarahan vitreous, karena batas dari pembocoran tidak dapat diikuti. Dengan visualisasi yang buruk, kebocoran kapsul sering terjadi dan sulit dikontrol, inplantasi jeopardizing in -the-bag IOL. rekomendasi yang

umumnya digunakan unruk membantu CCC pada kasus seperti ini adalah pengaturan cahaya

ruang operasi dengan dan meningkatkan pembesaran mikroskop operasi. Bahkan dengan iluminasi coaxial, refleks merah tetap tidak dapat diobservasi. Pewarnaan kapsul anterior dengan vital dyes merupakan tambahan yang sangat berguna untuk melakukan CCC. Fluorescin Sodium merupakan zat warna yang pertama kali

digunakan. Dan ICG serta trypan blue juga direkomendasikan. Karena berat molekulnya yang rendah (376 Da0 dan trypan blue (960.8 Da) akhir -akhir ini lebih disukai dibandingkan fluorescin karena dapat mewarnai kapsul anterior lebih baik dan berat molekulnya yang tinggi dapat mencegah bocornya kedalam vitreous. Intracamelar triamcinolon acetonid juga telah digunakan untuk memvisulaisasi dan membuang vitreous di bilik mata depan yang terjadi selama ekstraksi katarak dengan komplikasi. Pada seri kasus kami, kami menggunakan micronized triamcinolone dibawah udara untuk mewarnai bilik mata depan. Granul triamcinolone berwarna putih sehingga pada keadaan tidak adanya refleks merah, seperti pada mata dengan pendarahan vitreous, triamcinolon ini dapat memberikan kontras antara kapsul anterior dengan kortek gelap dibawahnya. Kami memilih penggunaan intracameral air untuk mencegah kontak langsung dengan endotel korneal dan mencegah adhesi, yang dapat menyebabkan perjadinya reduksi pada visibilitas operasi. Pada semua kasus, CCC dilakukan tidak direncanakan. Tidak ada ditemukan tanda toksisitas kornea. Pembuangan triamcinolone acetonid yang sempurna mencegah terjadinya peningkatan TIO; TIO tidak meningkat pada semua kasus selama masa follow up. Setelah 3 bulan, jumlah sel endotel secara signifikan kurang dari baseline; dengan nilai penurunan rata-rata 13 % sama dengan jumlah sel rata-rata yang dilaporkan pada mata yang mendapatkan ekstraksi katarak. Teknik pada penelitian ini mungkin dapat berguna pada keadaan zonular dyalisis seperti pseudoexfloliasi dan pada ruptur lensa pada trauma ketika adanya resiko untuk terjadinya kebocoran menggunakan zat pewarna. Hasil penelitian kami menunjukan bahwa micronized triamcinolon aman dan efektif pada pewarnaan kapsul anterior pada mata yang tidak ada reflex merah karena pendarahan vitreous.