PATIENT SAFETY

PENGGUNAAN DIAGRAM FISHBONE PADA ROOT CAUSE ANALYSIS DALAM MENGANALISA MASALAH TINGGINYA ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

OLEH: MUSTIKA DWI AGUSTIN 0810322020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2011

PENGGUNAAN DIAGRAM FISHBONE PADA ROOT CAUSE ANALYSIS DALAM MENGANALISA MASALAH TINGGINYA ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Latar Belakang Saat ini perhatian terhadap infeksi nosokomial di sejumlah rumah sakit di Indonesia cukup tinggi. Mengingat kasus nosokomial infeksi menunjukkan angka yang cukup tinggi. Tingginya angka kejadian infeksi nosokomial mengindikasikan rendahnya kualitas mutu pelayanan kesehatan. Infeksi nosokomial dapat terjadi mengingat rumah sakit merupakan gudang mikroba pathogen menular yang bersumber terutama dari penderita penyakit menular. Di sisi lain, petugas kesehatan dapat pula sebagai sumber, disamping keluarga pasien yang lalu lalang, peralatan medis, dan lingkungan rumah sakit itu sendiri (Darmadi, 2008). Menurut Soeroso (2000), penderita infeksi nosokomial sebesar 9% dengan variasi antara 3%-20% dari penderita rawat inap di rumah sakit di seluruh dunia. Di negara berkembang termasuk Indonesia, rata-rata prevalensi infeksi nosokomial adalah sekitar 9,1 % dengan variasi 6,1%-16,0%. Di Indonesia kejadian infeksi nosokomial pada jenis / tipe rumah sakit sangat beragam. Penelitian yang dilakukan oleh Depkes RI pada tahun 2004 diperoleh data proporsi kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit pemerintah dengan jumlah pasien 1.527 orang dari jumlah pasien beresiko 160.417 (55,1%), sedangkan untuk rumah sakit swasta dengan jumlah pasien 991 pasien dari jumlah pasien beresiko 130.047 (35,7%). Untuk rumah sakit ABRI dengan jumlah pasien 254 pasien dari jumlah pasien beresiko 1.672 (9,1%). Kejadian infeksi nosokomial belum diimbangi dengan pemahaman tentang bagaimana mencegah infeksi nosokomial dan implementasi secara baik. Kondisi ini memungkinkan angka nosokomial di rumah sakit cenderung meningkat. Karena itu perlu pemahaman yang baik tentang penyebab perkembangan infeksi nasokomial dan cara pengendaliannya. Keselamatan pasien (patient safety) adalah disiplin ilmu baru dalam bidang ilmu kesehatan yang menekankan pelaporan, analisis, dan pencegahan infeksi nasokomial guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Pelaksanaan Root Cause Analysis

-

Identifikasi Insiden yang akan di investigasi:

Tingginya angka kejadian infeksi nosokomial. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

(Brainstorming, Brainwriting)

Penyebab dari infeksi nosokomial: Penderita Penting diketahui antara lain : keadaan umum, penyakit penyerta seperti DM, obesitas atau penyakit khronis lainnya, dan keadaan kulit penderita, apakah normal atau ada luka. Kulit normal sudah mengandung banyak kuman yang bisa menjadi penyebab infeksi; ada kuman komensal, yakni kuman yang "normal" berada dalam pori kulit. Staf rumah sakit Dokter dan personil paramedis merupakan sumber infeksi yang penting dalam

terjadinya infeksi nosokomial; perlu diperhatikan kesehatan dan kebersihannya, pengetahuan tentang septik dan aseptik, dan ketrampilan dalam menerapkan teknik perawatan. Peralatan Adanya keteledoran dalam penggunaan, membersihkan dan mensterilkan, dan cara menyimpan dan mempertahankan kesterilannya. Lingkungan Kurangnya perhatian terhadap: Kebersihan lingkungan, air yang dipakai, dan udara supaya tetap bersih, mengalir dan dengan kelembaban tertentu. Dalam hal tertentu udara perlu disaring (filtrasi). Bahan yang harus dibuang (disposal) diusahakan tidak menjadi sumber infeksi, misalnya dengan memakai kantong plastik yang dapat

segera ditutup, tempat-tempat sampah yang tertutup, dan kadang-kadang fumigasi atau pemusnahan bahan. Analisis Informasi

perlu

3 Whys
1. Mengapa terjadi peningkatan pada kasus infeksi nosokomial?

Karena adanya kontribusi/ peran dari setiap individu yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang mengakibatkan munculnya infeksi nosokomial 2. Apa yang menjadi penyebab dari peningkatan infeksi nosokomial? Adanya peran dari semua factor, seperti: tenaga medis, pasien, lingkungan, dan lain-lain.
3. Mengapa tenaga medis, pasien, dan lingkungan dapat menjadi factor yang

mempengaruhi perkembangan infeksi nosokomial? Dan mengapa factor pemicu tersebut dapat terjadi? Tenaga medis: Kurangnya perhatian tenaga medis terhadap prinsip bersih atau steril selama melakukan tindakan. Masih terdapat perawat atau dokter yang enggan untuk melakukan cuci tangan dengan berbagai alasan diantaranya mengaku keterbatasan waktu yang digunakan untuk melakukan cuci tangan, kondisi pasien, dan perawat menyatakan mencuci tangan merupakan hal yang dirasanya kurang praktis untuk dilakukan. Kondisi seperti ini tentu saja berdampak munculnya masalah seperti terjadinya kasus-kasus infeksi. Pasien: Rendahnya tingkat kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan, dimana hal ini sehubungan dengan kurangnya pengetahuan pasien. Dan hal ini juga dipengaruhi oleh buruknya komunikasi antara tenaga medis dan pasien, dimana seharusnya tenaga medis selalu menyampaikan informasi yang lengkap dan mudah dipahami mengenai prosedur pengobatan dan akibatnya jika prosedur tersebut tidak dilaksanakan. Lingkungan:

Penempatan pasien yang tidak sesuai dapat menyebabkan peningkatan infeksi nosokomial. Pasien seharusnya ditempatkan sesuai dengan penyakitnya. Hal ini juga akan berkaitan dengan penyediaan fasilitas di rumah sakit. Analisis Perubahan
1.

Sebelum dan setelah kontak dengan pasien tenaga medis harus mencuci

tangan Tenaga medis sering tidak mencuci tangan dengan alas an kurang efisien dan keterbatasan waktu.
2.

Sebelum melakukan prosedur pengobatan (pemberian pelayanan), pasien/

keluarga menerima informed consent Saat ini sering pelaksanaan penjelasan informed consent tidak dilakukan dengan alasan kondisi darurat atau tidak efisien waktu.
3.

Perlindungan universal diterapkan dalam memberikan tindakan terhadap

pasien dengan penyakit apapun Saat ini tenaga medis sering tidak memperhatikan keselamatan kerja jika berhadapan dengan pasien dengan keluhan medis ringan. FishBone / Analisis Tulang Ikan (terlampir) Kesimpulan analisa masalah Dari kasus di atas dapat diinterpretasikan bahwa akar dari penyebab peningkatan infeksi nosokomial adalah kecerobohan atau kurangnya kepedulian tenaga kesehatan dalam memperhatikan kebersihan/ kesterilan ketika melaksanakan prosedur pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien mulai dari kebersihan/ kesterilan diri pribadi, pasien, sampai pada lingkungan.

Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

Hal yang dapat dilakukan untuk mencegah masalah terjadi lagi: Pencegahan dari infeksi nosokomial ini diperlukan suatu rencana yang terintegrasi, monitoring dan program yang termasuk:

Membatasi transmisi organisme dari atau antar pasien dengan cara mencuci tangan dan penggunaan sarung tangan, tindakan septik dan aseptik, sterilisasi ruang disinfektan media air bersih. Mengontrol resiko penularan dari lingkungan. Melindungi pasien dengan penggunaan antibiotika yang adekuat, nutrisi yang cukup, dan vaksinasi. Membatasi resiko infeksi endogen dengan meminimalkan prosedur invasif. Pengawasan infeksi, identifikasi penyakit dan mengontrol penyebarannya.

1. Dekontaminasi tangan Transmisi penyakit melalui tangan dapat diminimalisasi dengan menjaga hygiene dari tangan. Tetapi pada kenyataannya, hal ini sulit dilakukan dengan benar, karena banyaknya alasan seperti kurangnya peralatan, alergi produk pencuci tangan, sedikitnya pengetahuan mengenai pentingnya hal ini, dan waktu mencuci tangan yang lama. Selain itu, penggunaan sarung tangan sangat dianjurkan bila akan melakukan tindakan atau pemeriksaan pada pasien dengan penyakit-penyakit infeksi. Hal yang perlu diingat adalah: Memakai sarung tangan ketika akan mengambil atau menyentuh darah, cairan tubuh, atau keringat, tinja, urin, membran mukosa dan bahan yang kita anggap telah terkontaminasi, dan segera mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.

2. Instrumen yang sering digunakan Rumah Sakit Simonsen et al (1999) menyimpulkan bahwa lebih dari 50% suntikan yang dilakukan di negara berkembang tidaklah aman (contohnya jarum, tabung atau keduanya yang dipakai berulang-ulang) dan banyaknya suntikan yang tidak penting (misalnya penyuntikan antibiotika).7 Untuk mencegah penyebaran penyakit melalui jarum suntik maka diperlukan: Pengurangan penyuntikan yang kurang diperlukan Pergunakan jarum steril Penggunaan alat suntik yang disposabel. Masker, sebagai pelindung terhadap penyakit yang ditularkan melalui udara. Begitupun dengan pasien yang menderita infeksi saluran nafas, mereka harus menggunakan masker saat keluar dari kamar penderita. Sarung tangan, sebaiknya digunakan terutama ketika menyentuh darah, cairan tubuh, feses maupun urine. Sarung tangan harus selalu diganti untuk tiap pasiennya. Setelah membalut luka atau terkena benda yang kotor, sanrung tangan harus segera diganti. Baju khusus juga harus dipakai untuk melindungi kulit dan pakaian selama kita melakukan suatu tindakan untuk mencegah percikan darah, cairan tubuh, urin dan feses.

3. Mencegah penularan dari lingkungan rumah sakit

Pembersihan yang rutin sangat penting untuk meyakinkan bahwa rumah sakit sangat bersih dan benar-benar bersih dari debu, minyak dan kotoran. Perlu diingat bahwa sekitar 90 persen dari kotoran yang terlihat pasti mengandung kuman. Harus ada

waktu yang teratur untuk membersihkan dinding, lantai, tempat tidur, pintu, jendela, tirai, kamar mandi, dan alat-alat medis yang telah dipakai berkali-kali. Pengaturan udara yang baik sukar dilakukan di banyak fasilitas kesehatan. Usahakan adanya pemakaian penyaring udara, terutama bagi penderita dengan status imun yang rendah atau bagi penderita yang dapat menyebarkan penyakit melalui udara. Kamar dengan pengaturan udara yang baik akan lebih banyak menurunkan resiko terjadinya penularan tuberkulosis. Selain itu, rumah sakit harus membangun suatu fasilitas penyaring air dan menjaga kebersihan pemrosesan serta filternya untuk mencegahan terjadinya pertumbuhan bakteri. Sterilisasi air pada rumah sakit dengan prasarana yang terbatas dapat menggunakan panas matahari. Toilet rumah sakit juga harus dijaga, terutama pada unit perawatan pasien diare untuk mencegah terjadinya infeksi antar pasien. Permukaan toilet harus selalu bersih dan diberi disinfektan. Disinfektan akan membunuh kuman dan mencegah penularan antar pasien. Disinfeksi yang dipakai adalah: Mempunyai kriteria membunuh kuman Mempunyai efek sebagai detergen Mempunyai efek terhadap banyak bakteri, dapat melarutkan minyak dan protein. Tidak sulit digunakan Tidak mudah menguap Bukan bahan yang mengandung zat yang berbahaya baik untuk petugas maupun pasien Efektif tidak berbau, atau tidak berbau tak enak

4. Perbaiki ketahanan tubuh

Di dalam tubuh manusia, selain ada bakteri yang patogen oportunis, ada pula bakteri yang secara mutualistik yang ikut membantu dalam proses fisiologis tubuh, dan membantu ketahanan tubuh melawan invasi jasad renik patogen serta menjaga keseimbangan di antara populasi jasad renik komensal pada umumnya, misalnya seperti apa yang terjadi di dalam saluran cerna manusia. Pengetahuan tentang mekanisme ketahanan tubuh orang sehat yang dapat mengendalikan jasad renik oportunis perlu diidentifikasi secara tuntas, sehingga dapat dipakai dalam mempertahankan ketahanan tubuh tersebut pada penderita penyakit berat. Dengan demikian bahaya infeksi dengan bakteri oportunis pada penderita penyakit berat dapat diatasi tanpa harus menggunakan antibiotika. 5. Ruangan Isolasi

Penyebaran dari infeksi nosokomial juga dapat dicegah dengan membuat suatu pemisahan pasien. Ruang isolasi sangat diperlukan terutama untuk penyakit yang penularannya melalui udara, contohnya tuberkulosis, dan SARS, yang mengakibatkan kontaminasi berat. Penularan yang melibatkan virus, contohnya DHF dan HIV. Biasanya, pasien yang mempunyai resistensi rendah eperti leukimia dan pengguna obat immunosupresan juga perlu diisolasi agar terhindar dari infeksi. Tetapi menjaga kebersihan tangan dan makanan, peralatan kesehatan di dalam ruang isolasi juga sangat penting. Ruang isolasi ini harus selalu tertutup dengan ventilasi udara selalu menuju keluar. Sebaiknya satu pasien berada dalam satu ruang isolasi, tetapi bila sedang terjadi kejadian luar biasa dan penderita melebihi kapasitas, beberapa pasien dalam satu ruangan tidaklah apa-apa selama mereka menderita penyakit yang sama.