Langsa, 05 Oktober 2010 Nomor Lampiran Hal : Istimewa : 1 (satu) berkas : Mohon Bantuan Modal Usaha Kepada Bapak

Gubernur Aceh di Banda Aceh

Assalamualaikum Wr. Wb Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis kelamin Pekerjaan Alamat : M. Yusuf Ismail : Telaga Tujuh 12-09-1975 : Laki-Laki : Jualan Kelontong : Telaga Tujuh

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya Bapak memberikan modal usaha jualan rempah-rempah sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. Surat Keterangan dari Geuchik Telaga Tujuh Foto copy Kartu Keluarga (KK) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Rincian Anggaran Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, dengan harapan agar terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon

M. Yusuf Ismail

RINCIAN ANGGARAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NAMA BARANG Indomei, Supermi dll Macam-macam biskuit/roti Obat-obatan Buku, Pensil, Pulpen dll Rokok, Mild, Surya dll. Aqua Besar, Kecil Obat anti nyamuk Gula Pasir Beras Minyak Makan Jajanan anak-anak Bumbu dapur Pepsoden dll. Sabun Cuci Sabun Mandi Diterjen Pampes Pembalut Wanita Bedak, Minyak Rambut Susu macam-macam Kopi Mix dll Bola Lampu Sampo Macam-macam Tepung Roti dll Telur Jumlah

SATUAN 50 karton 10 kotak 50 slop 10 kotak 4 kotak 5 goni 20 goni 10 kg 0 6 lusin 50 pak 6 Lsn` 4 kotak 4 kotak 6 kotak 10 lusin 6 lusin 10 kotak 40 kotak 40 lusin 6 pak 10 ikat

JUMLAH Rp 3.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Rp 3.000.000 Rp 4.500.000 Rp 400.000 Rp 400.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 1.000.000 Rp 2.000.000 Rp 1.000.000 Rp 500.000 Rp 1.300.000 Rp 200.000 Rp 400.000 Rp 400.000 Rp 500.000 Rp 300.000 Rp 400.000 Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 400.000 Rp 2.500.000 Rp 30.000.000

Hormat Saya Pemohon

Nuraida

RINCIAN ANGGARAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8

NAMA BARANG Ikan kepala Batu Ikan Gembung Ikan Tegang Ekor Ikan campur-campur Ikan Sangge Ikan Mening Ikan Ladang Ikan Talang

SATUAN 15 karton Rp

JUMLAH 600,000

Jumlah

Rp

30,000,000

Hormat Saya Pemohon

Salmiah