KRONOLOGIS KASUS DIDUGA KIPI IDENTITAS : Nama Tgl.

lahir Berat lahir Panjang lahir Nama Ibu Nama Ayah Alamat : : : : : : : Weisya Yunita 27 Agustus 2010 , Jam : 06.30 WIB 2900 gram 48 cm Ny. Yesi ,umur : 19 tahun Tri Wahyono , umur : 30 tahun Kayangan, Bejen, Karanganyar

RIWAYAT PERSALINAN : Persalinaa di : BPS. Sri Ambar Wahyuningsih, SKM Pada tanggal : 27 Agustus 2010, jam : 06.30 WIB, lahir : spontan Jenis kelamin : Perempuan , berat badan : 2900 gram, panjang badan : 48 cm RIWAYAT IMUNISASI : HB Neo, Polio1, : tgl. 29 Agustus 2010, di BPS. Sri Ambar W, SKM BCG : tidak ada keterangan DPT HB1, Polio 2, : tidak ada keterangan DPT.HB2, Polio 3 : tgl. 07 Desember 2010, di BPS. Sri Ambar W, SKM DPT HB 3, Polio 4 : tgl. 11 Januari 2011, di BPS. Sri Ambar W, SKM Keterangan DPT HB3 Polio 4 Hasil Pelacakan Tanggal 11 Januari 2011 Jam 11.00 WIB, bayi datang dalam keadaan sehat diimunisasi DPT-HB3 dan Polio 4, Kemudian sampai rumah, menurut cerita keluarganya, bayi agaka panas, tempat suntikan merah diminumobat dari Bidan Sri Ambar W, SKM dan sembuh. Tanggal 17 Januari 2011 Jam 10.30 WIB, bayi datang ke RB Wijaya Kusuma, dengan keluhan muntah dan mencret, diberi obat puyer (natrium bicarbonat, B6 dan lopramide), dan sirup, jika keadaan tidak membaik bidan menganjurkan agar ke RS. Jam 23.10 WIB terjadi kejang, panas tinggi, muntah, diare. Jam 23.30 WIB, menurut cerita keluarga pasien dibawa ke RSUD Karanganyar, diterima di UGD diberi oksigen, bayi masih panas dan diare tapi tidak kejang. Jam 23.55 WIB, diare mampet. Jam 24.00 WIB, pasien meninggal Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih Kepala Puskesmas Karanganyar : : cara pemberian injeksi IM di paha kiri, dosis 0,5 ml, no.batch vaksin :271040, exp. April 2012.Pabrik Biofarma cara pemberian oral tetes, dosis 2 tetes. No. Batch vaksin : 201659, exp.januari 2012.Pabrik Bio farma

dr. Ibnu Ridhwan NIP. 197001252003121003

KRONOLOGIS KASUS DIDUGA KIPI IDENTITAS : Nama Tgl.lahir Berat lahir Panjang lahir Nama Ibu Alamat

: : : : : :

Bayi Husen Ibnu Ali 15 September 2010, Jam : 16.25 WIB di PKU Muhammadiyah Karanganyar 3.600 gram 50 cm Tri Wardoyo .umur : 28 tahun Manggis RT. 3 / 12 Lalung, Karanganyar

RIWAYAT PERSALINAN Persalinan di : RS PKU Muhamadiyah Karanganyar Dengan operasi caesar atas indikasi lilitan tali pusat,G 2P1A1. Bayi lahir tgl ; 15 sept. 2010, jam 16.25 WIB ,laki-laki Berat badan: 3600 gram, panjang : 50 cm RIWAYAT IMUNISASI : HB Neo : tgl. 19 September 2010 di RS PKU Muhamadiyah Kra BCG, Polio 1 : tgl. 2 November 2010 di Puskesmas Kr,anyar DPT HB 1, Pol.2 : tgl. 2 Desember 2010 di Puskesmas Kr,anyar Keterangan :

DPT HB1 : cara apemberian injeksi IM di paha kiri, dosis 0,5 ml, no.batch vaksin : 271040, exp.april 2012 .Pabrik Bio farma. Polio 2 : Cara pemberian oral tetes, dosis 2 tetes. No. Batch vaksin :201659, exp januari 2012.pabrik Bio farma. Tanggal 2 Desember 2010 sore hari , bayi panas, kemudian obat dari puskesmas Karanganyar diminumkan. Tanggal 3 Desember 2010 , jam 02.30 dini hari bayi kejang dibawa ke Bidan Diah Kayu Apak diberi obat sirup, jam 07.00 kejang 2 kali, dibawa ke dr. Agus Triyono Suruh kalang, jaten, di rujuk ke RS PKU Muh. Karanganyar Tanggal 4 Desember 2010 pasien mondok di RS PKU Muh. Karanganyar kejang 4 kali , pengobatan melalui suntikan, kejang kuarang lebih masih 2 kali sehari . Tanggal 7 Desember 2010 dilakukan CT scan di PKU, dokter radiologi belum membaca hasilnya. Dari keterangan dr. Elief Rohana SPA.Hasil CTscan baik, tapi tunggu keterangan dari dokter radiologi, karena dokter radiologi belum datang, bayi masih kejang keluarga minta dirujuk ke dr.Moewardi Surakarta Tanggal 8 Desember 2010 Mondok di RS Moewardi di bangsal biasa, bayi masih panas tapi bayi tidak kejang Hasil scan dari RS PKU Muh. Karanganyar dibaca dokter radiologi RS. Dr. Moewardi hasilnya : Subdural Higroma, dianjurkan 2 hari lagi diambil cairan otaknya untuk diperiksa , keluarga ketakutan bayi diminta pulang paksa.

Tanggal 13 Desember 2010 bayi dibawa pulang paksa. Tanggal 16 Desember 2010 dirumah bayi kejang lagi, jam 03.00 dini hari, dibawa ke RS dr.Oen Solo, diterima di UGD langsung masuk PICU Tanggal 18 Desember 2010 dilakukan CT scan ulang, hasil scan : Subdural Efusi Volume bertambah. Advis dari dr.untung SpB harus dilakukan operasi . Tanggal 19 Desember 2010 Operasi dilaksanakan. Tanggal 24 Desember 2010 Pasien pulang. Anjuran dari dr yang merawat, imunisasi DPT selanjutnya ke dr spesialis anak yakni jenis imunisasi DPT yang tidak ber efek samping panas. Tanggal 22 Februari 2011 bayi Husen Ibnu Ali dalam keadaan sehat, aktif, sudah mulai tengkurap, dari KMS terbaca tgl. 24 Januari 2011 berat badan 9 kg , timbangan di Posyandu selanjutnya besuk tgl. 23 Februari 2011. Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. Ibnu Ridhwan NIP. 197001252003121003

KRONOLOGIS KASUS DIDUGA KIPI IDENTITAS : Nama Tgl.lahir Berat lahir

: : :

Bayi Muh.Hanan 31 Januari 20011.Di RSUD.Karanganyar 2.100 gram Tn.Samidi.Ny.Sumini . Tegalan, Lalung, Karanganyar

Nama Orang tua : Alamat :

RIWAYAT PERSALINAN Persalinan di : RS UD.Karanganyar GV.P4.Ao.Umur kehamilan 28 Mg.Lahir Normal Spontan Bayi lahir tgl :31 Januari2011 ,Laki-Laki Berat badan: 2100. Riwayat Kehamilan ibu pernah jatuh 2x. RIWAYAT IMUNISASI : HB Neo : Tidak diberikan. BCG, Polio 1 : tgl.7 April 2011.Dipuskesmas Karanganyar. Keterangan BCG :

:Cara pemberian Intra Cutan,dosis 0.05 ml,dilengan kanan . No.Batch Vaksin :109042,Exp .................Pabrik Bio Farma. Polio I :Cara pemberian oral tetes,dosis 2 tts.No.Batch Vaksin 201130..................Pabrik Bio Farma HASIL PELACAKAN Tanggal 7 April 2011 Bayi diimunisasi BCG,Polio 1,Dipuskesmas Karanganyar. Bayi dalam keadaan sehat,BB:3200 gr Tanggal 11 April 2011 jam 06.00 Bayi Kejang,Periksa ke RSUD karanganyar diberi obat terus pulang. Dirumah kejang lagi.

Tanggal 12 april 2011 Diperiksakan ke Dr.septiarko ,dianjurkan untuk langsung rawat inap .Kemudian Rawat inap di RSUD karanganyar. Tanggal 18 april 2011 Dirujuk RS.DR Moewardi surakarta,dirawat di ICU.Dilakukan CT.SCAN hasil:Tulang tengkorak renggang .Diagnosa dr:radang otak. Tanggal 27 april 2011 Pasien dibawa pulang paksa ,Jam 12.00 Pasien meninggal dunia di rumah. Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. Ibnu Ridhwan

NIP. 197001252003121003