Struktur Plasenta Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat antara ibu

dan bayi atau sebaliknya.Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilankurang dari 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus uteri, dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desiduabasalis. Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu permukaan fetal dan maternal. Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin, warnanya keputih-putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup oleh amnion, di bawah nampak pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah permukaan yang menghadap dinding rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.

Gambar 1. Permukaan plasenta Penampang plasenta terbagi menjadi dua bagian yang terbentuk oleh jaringan anak dan jaringan ibu. Bagian yang terdiri dari jaringan anak disebut membrana chorii, yang dibentuk oleh amnion,pembuluh darah janin, korion dan villi. Bagian dari jaringan ibu disebut piring desidua atau piring basal yang terdiri dari desidua compacta dan desidua spongiosa.

Gambar 2. Struktur plasenta Pembentukan Plasenta Perkembangan trofoblas berlangsung cepat pada hari ke 8-9, dari selapis sel tumbuh menjadi berlapis-lapis. Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada lapisan sinsitiotrofoblas(selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya saling berhubungan. Stadium ini disebut stadium berongga (lacunar stage). Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma endometrium makin dalam kemudian terjadi perusakan endotel kapiler di sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem lakuna) tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoid-sinusoid. Peristiwa ini menjadi awal terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta/sistem sirkulasi feto-maternal. Antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput Heuser, terbentuk sekelompok sel baru yang berasal dari trofoblas dan membentuk jaringan penyambung yang lembut, yang disebutmesoderm ekstraembrional. Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut mesodermekstraembrional somatopleural, kemudian akan menjadi selaput korion (chorionic plate). Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan menutupi bakal yolk sac disebut mesodermekstraembrional splanknopleural. Menjelang akhir minggu kedua (hari 13-14), seluruh lingkaran blastokista telah terbenam dalam uterus dan diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiridarah ibu. Meski demikian, hanya sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja yang berkembang lebih aktif dibandingkan daerah lainnya. Di dalam lapisan mesoderm ekstraembrional juga terbentuk celah-celah yang makin lama makin besar dan bersatu, sehingga terjadilah rongga yang memisahkan kandung kuning telur makin jauh dari sitotrofoblas. Rongga ini disebut rongga selom ekstraembrional (extraembryonal coelomic space) atau rongga korion (chorionic space). Di sisi embrioblas (kutub embrional), tampak sel-sel kuboid lapisan sitotrofoblas mengadakan invasi ke arah lapisan sinsitium, membentuk sekelompok sel yang dikelilingi sinsitium disebut jonjot-jonjot primer (primary stem villi). Jonjot ini memanjang sampai bertemu dengan alirandarah ibu. Pada awal minggu ketiga, mesoderm ekstraembrional somatopleural yang terdapat di bawah jonjot-jonjot primer (bagian dari selaput korion di daerah kutub embrional), ikut menginvasi ke dalam jonjot sehingga membentuk jonjot sekunder (secondary stem villi) yang terdiri dari intimesoderm dilapisi selapis sel sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas.

Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik angiogenik yang dimilikinya, mesodermdalam jonjot tersebut berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh kapiler, sehingga jonjot yang tadinya hanya selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular (disebut jonjot tersier/tertiary stem villi) . Selom ekstraembrional/rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan embrional makin terpisah dari sitotrofoblas/selaput korion, hanya dihubungkan oleh sedikit jaringan mesodermyang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting stalk). Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah danconnecting stalk tersebut akan menjadi tali pusat. Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring denganperkembangan trofoblas menjadi plasenta dewasa, terbentuklah komponen sirkulasi utero-plasenta. Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi utero-plasenta dihubungkan dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian, darah ibu dan darah janin tetap tidak bercampur menjadi satu (disebut sistem hemochorial), tetap terpisah oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisankorion. Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal) melalui plasenta dan tali pusat. Sistem tersebut dinamakan sirkulasi feto-maternal. Fungsi Plasenta Fungsi dari plasenta adalah: 1. Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh kembang janin 2. Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin 3. Ekskresi: mengeluarkan sisa metabolisme janin 4. Endokrin: sebagai penghasil hormon-hormon kehamilan seperti HCG, HPL, esterogen,progesteron 5. Imunologi: menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin 6. Farmakologi: menyalurkan obat-obatan yang diperlukan janin, diberikan melalui ibu 7. Proteksi: barier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat toksik Tipe-Tipe Plasenta Menurut bentuknya, plasenta terbagi menjadi: 1. Plasenta normal 2. Plasenta membranasea (tipis) 3. Plasenta suksenturiati (satu lobus terpisah) 4. Plasenta spuria 5. Plasenta bilobus (2 lobus) 6. Plasenta trilobus 3 lobus) Menurut perlekatan pada dinding rahim, adalah sebagai berikut: 1. Plasenta adhesiva (lebih melekat) 2. Plasenta akreta (lebih melekat) 3. Plasenta inkreta (sampai ke otot polos) 4. Plasenta perkreta (sampai ke serosa) Sirkulasi Darah Plasenta Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desiduabasalis. Pada sistosel darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviler sampai mencapai chorionic plate, pangkal kotiledonkotiledon janin. Darahtersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 80 mmHg menuju ke venavena di desidua. Di tempat-tempat tertentu ada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pula suatu rungvena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller diatas. Ruang ini disebut sinus marginalis. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit padakehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Seluruh ruang interviller tanpa villi koriales mempunyai volume lebih kurang 150-250 ml. Permukaan semua villi koriales diperkirakan seluas lebih kurang 11 m2. Dengan demikian pertukaran zat-zat makananterjamin benar. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Padakehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan sititrofoblas sel-sel berkurangdan hanya ditemukan sebagai kelompok sel-sel, stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya menjadi lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas. Pada kehamilan 36 minggu sebagian besar sel-sel sitotrofoblas tak ada lagi, akan tetapi antara sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. Terjadi klasifikasi pembuluh-pembuluh darahdalam jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot. Kedua hal terakhir ini mengakibatkan pertukaran zat-zat makanan, zat asam, dan sebagainya antara ibu dan janin mulai terganggu. Deposit fibrin ini dapat terjadi sepanjang masa kehamilan sedangkan banyaknya juga berbeda-beda. Jika banyak, maka deposit ini dapat menutup villi dan villi itu kehilangan hubungan dengandarah ibu lalu berdegenerasi, timbullah infark. Pendahuluan Implantasi plasenta normalnya terletak di bagian fundus (bagian puncak atau atas rahim). Bisa agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi menutupijalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum, sedangkan dari luar dari arahvagina disebut ostium uteri eksternum. Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan padakehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebutperdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Mochtar, 1998).

Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu:

1. Plasenta Previa Totalis 2. Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi, jelas tidak mungkin bayidilahirkan in order to
vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.

3. Plasenta Previa Parsialis 4. Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar 5. 6. 7. 8.
dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam. Plasenta Previa Marginalis Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar. Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah) Lateralis plasenta, tempat implantasi beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risikoperdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Etiologi Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. (Mochtar, 1998). Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. Faktorrisiko plasenta previa termasuk: 1. Riwayat plasenta previa sebelumnya. 2. Riwayat seksio sesarea. 3. Riwayat aborsi. 4. Kehamilan ganda. 5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun. 6. Multiparitas. 7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta. 8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telursetelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis. 9. Adanya trauma selama kehamilan. 10. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis. 11. Mendapat tindakan Kuretase. Patologi Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterusuntuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letakplasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelahpersalinan dimulai. Tanda dan Gejala Gejala Utama Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri. Gejala Klinik 1. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga. 2. Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasasakit. 3. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang. 4. Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak sungsang) 5. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup. Diagnosis Untuk mendiagnosis perdarahan diakibatkan oleh plasenta previa diperlukan anamnesis danpemeriksaan obstetrik. Dapat juga dilakukan pemeriksaaan hematokrit. Pemeriksaan bagian luar terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviksatau vagina seperti erosro porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri polipus serviks uteri, varisesvulva dan trauma. Komplikasi Plasenta Previa Menurut Prof.Dr.Sarwono Prawirohardjo.SpOG,1997,Jakarta. 1. Prolaps tali pusat. 2. Prolaps plasenta. 3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan. 4. Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan. 5. Perdarahan post portum. 6. Infeksi karena perdarahan yang banyak.

7. Bayi premature atau lahir mati. Penanganan Menurut Prof. Dr. Sarwono Prawirohardjo.SpOG. 1997. Jakarta. Penanganan Pasif 1. Perhatian Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun. Baik rektal apalagi vaginal (Eastmon). 2. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup belum inpartu, kehamilanbelum cukup 37 minggu atau berat badan janin dibawah 2500 gr, maka kehamilan dapat dipertahankan, istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin atau progesterone, observasi dengan teliti. 3. Sambil mengawasi periksa golongan darah dan menyiapkan donor transfusi darah, bila memungkinkan kehamilan dipertahakan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas. 4. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa rujuk segera ke rumahsakit dimana tedapat fasilitas operasi dan transfusi darah. 5. Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obatan penambah darah. Cara Persalinan 1. Persalinan Pervaginam 2. Persalinan perabdominan, dengan seksio sesarea.
Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). secara harfiah berarti plasenta yang implantasinya (nempelnya) tidak pada tempat yang seharusnya, yaitu dibagian atas rahim dan menajuhi jalan lahir. Cara deteksinya tentu saja dengan pemeriksaan USG. Jika ditemukan Plasenta Previa maka dilakukan pemantauan untuk melihat posisi plasentanya setiap bulan.Plasenta Previa merupakan penyebab utama perdarahan pada trimester ke III. Gejalanya berupa perdarahan tanpa rasa nyeri. Timbulnya perdarahan akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan antara segmen atas rahim yang lebih cepat dibandingkan segmen bawah rahim yang lebih lambat. Hal ini mengakibatkan ada bagian plasenta yang terlepas dan mengeluarkan darah. Perdarahan ini akan lebih memicu perdarahan yang lebih banyak akibat darah yang keluar (melalui trombin) akan merangsang timbulnya kontraksi. Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir. Ciri ciri plasenta previa 1. Perdarahan tanpa nyeri 2. Perdarahan berulang 3. Warna perdarahan merah segar 4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil 7. His biasanya tidak ada 8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi 9. Denyut jantung janin ada 10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina 11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 12. Presentasi mungkin abnormal. ETIOLOGI Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada beberapafaktor yang meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya bekasoperasi rahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksirahim (radang panggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan rahim. Diagnosis plasenta previa: 1. Anamnesis : adanya perdarahan per vaginam pada kehamilan lebih 20 minggu dan berlangsung tanpa sebab. 2. Pemeriksaan luar : sering ditemukan kelainan letak. Bila letak kepala maka kepala belum masuk pintu atas panggul. 3. Inspekulo : adanya darah dari ostium uteri eksternum. 4. USG untuk menentukan letak plasenta. 5. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan perabaan langsung melalui kanalis servikalis tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu cara ini hanya dilakukan diatas meja operasi. Penatalaksanaan plasenta previa Konservatif bila : 1. Kehamilan kurang 37 minggu. 2. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal). 3. Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh 4. perjalanan selama 15 menit). Penanganan aktif bila : a. Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan. 1. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.

2. Anak mati Perawatan konservatif berupa : Istirahat. Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia. Memberikan antibiotik bila ada indikasii. Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit. Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama. Penanganan aktif berupa : Persalinan per vaginam. Persalinan per abdominal. Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan : 1. Plasenta previa marginalis 2. Plasenta previa letak rendah 3. Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang, kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar. Indikasi melakukan seksio sesar : Plasenta previa totalis Perdarahan banyak tanpa henti. Presentase abnormal. Panggul sempit. Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang).

PLASENTA PREVIA Defenisi Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat badan di atas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. (Saifudin, 2001 : 536) Plasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Wiknjosostro, 2005) Etiologi Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada dosidua akibat persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir. (Wiknjosostro, 2005) Klasifikasi a. Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta b. Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta c. Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. d. Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan Plasenta biasanya di tengah (insersio sentralis). Bila hubungan agak pinggir (insersio lateralis). Dan bila di pinggir Plasenta (insersio marginalis), kadang-kadang tali pusat berada di luar Plasenta dan hubungan dengan Plasenta melalui janin, jika demikian disebut (insersio velmentosa). Umumnya Plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 10 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, amnion hanya menempel saja. Pada umumnya di depan atau di belakang dinding uterus agak ke atas ke arah fundus uteri, plasenta sebenarnya berasal dari sebagian dari janin, di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena untuk menampu Fungsi plasenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik untuk pertumbuhan adanya zat penyalur, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu kejanin dan pembuangan CO 2. ng darah yang berasal ruang interviller di atas (marginalis). Fungsi Plasenta : a. Sebagai alat yang memberi makanan pada janin. b. Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme. c. Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2. d. Sebagai alat pembentuk hormone. e. Sebagai alat penyalur perbagai antibody ke janin. Patafisiologi

Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis, umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. (Mansjoer, 2002 Komplikasi a. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. b. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. ( Mansjoer, 2002) Gambaran Kinik Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 ) G. Diagnosis a. Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit. b. Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. c. Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. d. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005) e. Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah. f. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. (Saifudin, 2001) Penatalaksanaan A.Terapi Ekspektif 1) Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis Syaratsyarat terapi ekspektif : Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. Belum ada tanda-tanda in partu. Keadaan umum ibu cukup baik. Janin masih hidup. 3) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis. 4) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta. 5) Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam. Nifedipin 3 x 20 mg perhari. Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin. 6) Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis. 7) Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulang untuk rawat jalan. B.Terapi Aktif ( tindakan segera ). Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang moturitus janin. Lakukan PDMO jika : a. Infus 1 transfusi telah terpasang. b. Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram ) dan inpartu. c. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, sepertianesefali. d. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul ( 2/5 atau 3/5 pada palpasi luar ). C. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio sesarea . 1. Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. 2. Tujuan seksio sesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera berkontraksi dan menghentikan pendarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi robekan pada serviks, jika janin dilahirkan pervagina. 3. Siapkan darah pengganti untuk stabiliasi dan pemulihan kondisi ibu. (Saifuddin, 2001 : 536 ) D. Perawatan Post Operasi Seksio Sesarea. 1.Analgesia.

Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali, bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. a. Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. b. Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin. c. Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat narkotik. 2.Tanda-tanda Vital. Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah, nadi jumlah urine serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa. 3.Terapi cairan dan Diet. Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan RL, terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun demikian, jika output urine jauh di bawah 30 ml / jam, pasien harus segera di evaluasi kembali paling lambat pada hari kedua. 4.Vesika Urinarius dan Usus. Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan, pada hari kedua bising usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga.. 5.Ambulasi. Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar, sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan. 6.Perawatan Luka. Luka insisi di inspeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan, secara normal jahitan kulit dapat diangkat setelah hari ke empat setelah pembedahan. Paling lambat hari ke tiga post partum, pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. 7.Laboratorium. Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukkan hipovolemia. 8.Perawatan Payudara. Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri. 9.Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit. Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari ke empat dan ke lima post operasi, aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain.(Cunningham, 2000) PLASENTA PREVIA Definisi Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI) . Plasenta yang ada di depan jalan lahir. (prae = di depan, vias = jalan), jadi yang di maksud adalah plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internium). Faktor Predisposisi : 1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 6. Konsepsi dan nidasi terlambat. 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis. KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada pembukaan 8 cm. Beberapa klasifikasi plasenta previa: a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm 1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea. 2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 : - Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. - Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. - Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta. b. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat : 1. Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi uri. 2. Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi uri. 3. Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan Pada periksa dalam tak teraba. c. Menurut Browne:

1. Tingkat I, Lateral plasenta previa : Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. 2. Tingkat II, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostea). 1. Gejala klinis a. Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. b. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin. c. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. d. Janin biasanya masih baik. 2. Pemeriksaan in spekulo Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai. 3. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta. 4. Penentuan letak plasenta secara langsung Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta. PENANGANAN Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar hb. Jumlah perdarahan yang terjadi. Umur kehamilan/taksiran BB janin. Jenis plasenta previa. Paritas clan kemajuan persalinan. Penanganan Ekspektif Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. - Perdarahan sedikit - Belum ada tanda-tanda persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Rencana Penanganan : 1. Istirahat baring mutlak. 2. Infus D 5% dan elektrolit 3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia. 4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah. 5. Pemeriksaan USG. 6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif. Penanganan aktif Kriteria umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. Partus per vaginam. Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hick dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. KOMPLlKASI 1. Perdarahan dan syok. 2. Infeksi. 3. Laserasi serviks. 4. Plasenta akreta. 5. Prematuritas atau lahir mati. 6. Prolaps tali pusar. 7. Prolaps plasenta. PROGNOSIS Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. Pembahasan Pada kasus ini di diagnosis susp plasenta previa diperoleh dari data : 1. Pasien sering keluar darah segar dari jalan lahir secara tiba-tiba dimana tidak terdapat kenceng atau perut mules dan dalam volume darah yang agak banyak. 2. Pasien pernah dirawat d RS karena penyakit yang sama kurang lebih 3 bulan lalu dengan diagnosis plasenta previa. 3. Pasien dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan dan mengalami perdarahan yang banyak. 4. Pada pemeriksaan palpasi abdomen tinggi fundus uteri masih rendah 3 jari dibawah px (26 cm), dan bagian terbawah janin belum turun/floating. Pada pasien ini dilakukan observasi KU,VS, dan DJJ janin Dilakukan pemeriksaan lab dan USG ulang untuk melihat keadaan plasenta. Dilakukan terminasi kehamilan apabila masih terdapat perdarahan banyak dengan section secaria.