A.

IDENTITAS

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Tanggal MRS

: Tuan W.A : 20 tahun : laki-laki : Ngawi : tidak bekerja : belum menikah : islam : jawa : tamat SD : 28 april 2011

B. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis didapat dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 29 april- 10 mei 2011 a. Keluhan Utama Kurang lebih dua minggu SMRS pasien marah-marah, mengamuk, berbicara kacau. b. Alloanamnesis Didapat dari ny. K yaitu selaku ibu dari pasien, pada tanggal 7 mei 2011, mengatakan bahwa semenjak pulang dari makasar sekitar bulan april yang lalu, pasien kerap marah-marah, mengamuk dan berkelahi dengan kakaknya yang pertama dan dengan saudara kembarnya.bila
1

tidak marah, pasien bernyanyi-nyanyi sendiri, tidak bisa tidur, tidak mau makan, tidak mau mandi, dan sering memaksa meminta uang. Bila tidak dituruti pasien mengancam akan bunuh diri. Menurut ibu pasien, pasien mulai seperti itu semenjak bapaknya meninggal pada tahun 2008 karena sakit. Saat itu pasien berobat jalan di RS Moewardi pada tahun 2008, dan pada tahun 2009 pasien dirawat di RSJD Surakarta karena mengamuk dan berkelahi, beserta saudara kembarnya pasien dirawat di RSJD bersama-sama. Setelah membaik, pasien menjalani rawat jalan, dan rutin minum obat. Selama itu pasien tidak bekerja. Awal tahun 2011 pasien berangkat ke Makasar, untuk bekerja berjualan bakso tusuk bersama kakak pertama dan saudara kembarnya, namun hanya bertahan kurang dari 2 bulan pasien pulang, karena pasien mengaku pada ibunya disana sering dipukuli oleh kakaknya. Menurut ibu pasien semenjak lulus sekolah SD pasien mulai menunjukkan sikapnya yang temperamen, mudah tersinggung, dan sering berkelahi dengan saudara-saudaranya. c. Autoanamnesis Pasien mengaku bernama Wiwin luis hamilton, umur 17 tahun, anak ke 4 dari 4 bersaudara. Tamat sekolah hingga SMP di smp islamiyah namun lupa dimana tempatnya. Pasien merasa dirinya seorang pembalap dari inggris dan sudah pernah membalap hingga keliling dunia. Sebelum membalap, pasien pernah bekerja di Makasar sebagai tukang bakso tusuk bersama saudara kembarnya. Namun pasien kesal dengan saudara kembarnya, karena saudaranya itu selalu mendapat uang lebih banyak daripada dirinya, padahal sama-sama berjualan bakso tusuk. Pasien mengaku disana sering berkelahi dan memukuli saudaranya itu.

Pasien mengaku pintar berbahasa inggris, spanyol, china, india, dan korea, kemudian mengucapkan kata-kata aneh yang bila ditanya artinya pasien hanya tertawa-tawa dan menjawab tidak tahu. Pasien mengaku bisa menghilang, dan bisa berubah menjadi ular atau burung kakatua. Bila ingin berubah, pasien tinggal meminta pada Allah dan kemudian Allah akan menjawabnya. Pasien mengaku dapat mendengar Allah bicara padanya. Pasien tidak mau dipanggil dengan namanya sendiri, dan minta dipanggil ham, kepanjangan dari hamilton, pasien mengaku memiliki banyak pacar yang sangat cantik-cantik, dan memiliki banyak uang yang sangat banyak, hingga dia bagi-bagikan pada semua orang dalam bentuk cek. Dan dirumah, pasien mengaku memiliki banyak mobil merci. Saat ditanya mengapa dibawa kesini, pasien mengaku pusing karena memikirkan rokok, balapan, dan jadwal manggungnya yang sangat padat. Karena selain membalap, pasien mengaku sebagai seorang pemain bas grup band nirvana. Saat ditanya apa yang sebenarnya pasien inginkan, pasien menjawab bahwa dia ingin membantu ibunya mencari uang, ingin balapan, dan ingin memenuhi jadwal manggungnya yang sangat padat.

C. RIWAYAT GANGGUAN JIWA SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatri. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya pada tahun 2008, berobat jalan di RS Moewardi, dan pernah dirawat di RSJD Surakarta pada tahun 2009. Pasien pernah bekerja selama lebih dari satu bulan, namun tidak sampai satu bulan.

2. Riwayat Psikosomatis Riwayat hipertensi Riwayat asma 3. Riwayat kondisi medik Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat merokok Riwayat konsumsi alkohol 4. Riwayat gangguan neurologik Riwayat cidera kepala Riwayat kejang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal-perinatal Pasien dilahirkan spontan cukup bulan, ditolong oleh bidan dan dukun beranak, pasien merupakan anak yang diharapkan dan pasien merupakan anak kembar. Saudara kembar juga berjenis kelamin lakilaki. 2. Riwayat masa anak awal Pasien diasuh sendiri oleh ibu dan bapaknya, tumbuh seperti anak-anak lain pada umumnya. 3. Riwayat masa anak pertengahan Pasien bersekolah dan tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat masa anak akhir Setelah lulus SD pasien masuk SMP namun hanya bertahan beberapa bulan, karena alasan biaya dan pasien dinyatakan sering berkelahi dan sering tidak masuk sekolah. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien setelah keluar dari sekolah tidak bekerja, hanya sesekali membantu ibunya berdagang minuman. Pada bulan maret 2011 pasien berangkat ke makasar bersama kakak dan saudara kembarnya dan disana berjualan bakso tusuk, namun pada bulan april pasien pulang, dan tidak bekerja lagi. b. Riwayat pendidikan Pasien bersekolah hingga tamat SD dan melanjutkan ke SMP namun hanya beberapa bulan saat masih kelas 1 pasien keluar dari sekolah. c. Riwayat perkawinan Pasien belum menikah d. Riwayat agama Pasien memeluk agama islam, tidak taat beribadah e. Riwayat aktivitas sosial Pasien tidak mengikuti organisasi kemasyarakatan f. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum

E. RIWAYAT KELUARGA pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, terdapat riwayat penyakit serupa pada keluarganya, yaitu kakek dari ibu dan saudara kembar pasien Genogram

F. SITUASI SEKARANG Pasien saat ini dirawat di ruang sena RSJD Surakarta, sebelumnya pasien tinggal bersama ibu dan neneknya. G. STATUS MENTAL a. Gambaran Umum 1. Penampilan Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rambut dicat merah, perawatan diri kurang, kekanak-kanakan 2. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : compos mentis E4V5M6 : berubah
6

3. Perilaku dan aktivitas motorik Hiperaktif 4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif, ada kontak mata, ada interaksi 5. Pembicaraan Logorrhoe b. Alam Perasaan Mood Afek Keserasian Empati c. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan : tamat SD 2. Daya konsentrasi : baik 3. Orientasi Orang : baik (dapat mengenali teman satu bangsal dan menyebut namanya) Tempat : baik (dapat mengenali tempat dia dirawat : hipertimia : meningkat : serasi : tidak dapat diraba rasakan

sekarang) Waktu : baik (dapat menyebutkan hari, tanggal dan tahun saat pemeriksaan)

Situasi

: baik (dapat menjelaskan suasana bangsal saat pemeriksaan)

4. Daya Ingat Jangka panjang : baik (dapat mengingat dirinya pernah mondok di RSJD satu kali) Jangka pendek : baik (pasien dapat mengingat siapa yang membawanya ke sini, mengingat lauk pauk saat sarapan). Segera : baik (pasien dapat menyebutkan saat ini bulan mei tahun 2011) 5. Pikiran Abstrak bola dengan apel) 6. Bakat dan keterampilan : tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien dapat makan, minum, dan mandi sendiri tanpa bantuan orang lain) : baik (Pasien dapat membedakan

d. Gangguan Persepsi Halusinasi : ada dapat mendengar suara Allah yang

Auditorik : pasien

mengijinkan dia berubah menjadi ular atau burung. Ilusi Depersonalisasi Derealisasi e. Proses Pikir
8

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

1. Arus pikir produktivitas kontinuitas hendaya bahasa 2. Isi Pikir

-

: banyak : asosiasi longgar : tidak ada

Preokupasi membalap.

: ingin membantu ibunya mencari

uang, dan ingin segera keluar dari RSJD agar bisa segera

Gangguan isi pikir Waham kebesaran : pasien merasa dirinya orag kaya, sering keliling dunia, suka menulis-nulis di kertas yang dia bilang itu cek berisi ratusan milyar, kemudian dibagi-bagikan, pasien merasa seorang pembalap dan artis terkenal yang sering keliling dunia. Waham bizare : dapat menghilang, dapat berubah menjadi

ular dan burung kakatua Waham siar : bila melihat acara balapan mobil di televisi, pasien merasa bahwa salah satu orang yang mengendarai mobil adalah dia. 3. Bentuk Non realistik

f. Pengendalian impuls Pasien tidak dapat mengendalikan impuls dengan baik. g. Daya nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian terhadap realita h. Tilikan : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : terganggu

: derajat II (ambivalensi terhadap penyakit)

i. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : baik Vital sign Tekanan darah Frekuensi nadi Respirasi Suhu Status interna Mata : konjunctiva tidak pucat, : 120/100 mmhg : 80x/menit : 20x/menit : 36,50 C

reflek cahaya (+/+), sklera tidak ikterik Thorax normal Abdomen : hati dan limpa tidak teraba
10

: cor dan pulmo dalam batas

Ekstremitas Status neurologi Reflek fisiologis

: tidak ditemukan kelainan.

: dalam batas normal

Reflek patologis: dalam batas normal

11

2. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan GDS Hemoglobin SGOT SGPT Hasil 95 15,5 24 19 Nilai normal <130 mg/dl 12-18 g/dl < 37 U/L < 42 U/L

I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari RPS didapatkan, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena kurang lebih 2 minggu SMRS pasien karena pasien marah-marah, mengamuk, berbicara kacau, mengancam, dan bernyanyi-nyanyi sendiri, berkelahi, tidak mau tidur, tidak mau makan, tidak mau mandi Dari RPD didapatkan keterangan bahwa sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJD pada tahun 2009, dengan keluhan mengamuk, tertawatawa sendiri dan sering menganggu saudara-saudaranya. Setelah dirawat selama kurang lebih 1 bulan pasien pulang, dan dilanjutkan rawat jalan, namun semenjak pasien berangkat ke makasar, tidak diketahui lagi apakah pasien masih rutin meminum obat atau tidak. Dari RPK didapatkan, pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien, yaitu pada kakek dari ibu dan saudara kembarnya. Pada pemeriksaan status mental, kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah, mood hipertimia, afek meningkat, ditemukan juga halusinasi auditorik, waham kebesaran, waham siar, dan waham bizzare. Bentuk pikir non realistik, tilikan derajat II, pada pemeriksaan diagnosis lebih lanjut, status interna, status neurologi dan hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
12

Faktor stressor psikososial ayah sudah meninggal dunia, kondisi ekonomi keluarga yang terbatas.

J. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (disstres) dan hendaya (impairment) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif

(F10-F19) dapat disingkirkan Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan kesadaran kualitatif

berubah, psikomotor hiperaktif, sikap kooperatif, afek meningkat, mood hipertimia, serasi antara mood dan afek. Ditemukan isi pikir waham kebesaran, waham bizare, dan waham

siar, bentuk pikir non realistik, produktifitas banyak, kontinuitas asosiasi longgar, norma sosial terganggu. Tilikan derajat II.
-

Berdasarkan data-data tersebut maka sesuai denga kriteria PPDGJ dd F20.1 (skizofrenia hebefrenik), F25.0 (gangguan

III untuk axis 1 ditegakkan diagnosa F20.3 (skizofrenia tak terinci), dengan skizoafektif tipe manik), F30.2 (mania dengn gejala psikotik). Axis II ciri kepribadian premorbid berdasarkan wawancara dengan keluarga, pasien mempunyai perilaku yang sering berubah-ubah, terkadang terlihat senang dan bernyanyi-nyanyi, tapi bila memiliki keinginan tidak terpenuhi akan marah dan mengancam. Dengan demikian didapatkan ciri kepribadian premorbid emosional tidak stabil. Axis III
13

tidak didapatkan diagnosa axis IV didapatkan stres psikososial, yaitu pada hubungan antar saudara yang kurang harmonis, dan perekonomian keluarga yang kekurangan. Axis V GAF 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang

K. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL Aksis I : F20.3 (skizofrenia tak terinci) dd F20.1 (skizofrenia hebefrenik), F25.0 (gangguan skizoafektif tipe manik), F30.2 (mania dengn gejala psikotik) Axis II Axis III Axis IV : F 60.3 (gangguan kepribadian emosional tak stabil) : tidak ada diagnosis : stres psikososial, yaitu kekurangan Axis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang pada hubungan antar saudara

yang kurang harmonis, dan perekonomian keluarga yang

L. DAFTAR MASALAH
a. Organibiologik b. Psikologis

: tidak ada : terdapat gangguan persepsi (halusinasi) dan gangguan isi pikir (waham)

c.

Problem ekonomi : pemasukan kurang

d. Problem keluarga : hubungan antar saudara tidak harmonis

M. PROGNOSIS
14

Hal yang meringankan Ciri prognosis baik Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat premorbid yang baik dalam seksual, sosial dan pekerjaan Riwayat keluarga dengan Gangguan mood Memiliki pasangan Sistem pendukung yang baik Gambaran gejala positif Dijumpai symptom depresi cheklist

Prognosis yang memberatkan Ciri prognosis buruk Onset usia muda Onset perlahan dan tidak jelas Faktor pencetus tidak jelas Riwayat premorbid jelek Dijumpai perilaku menarik diri dan autistik Belum menikah/duda/janda/cerai Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negatif Riwayat trauma perinatal Checklist

15

Tidak ada remisi dalam 3 tahun pengobatan Banyak relaps Ada riwayat skizofrenia sebelumnya Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

N. PENATALAKSANAAN a. terapi psikofarmaka

Terapi saat di IRD : lodomer : deladril 1 : 1 im Terapi saat dibangsal : b.

Chlorpromazine Haloperidol Trihexyphenidil

2 x 100mg 2 x 1,5mg 2 x 2mg

terapi non psikofarmaka pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pemgobatan

memotivasi pasien agar rajin kontrol setelah pulang dari perawatan dan minum obat secara teratur

memotivasi

pasien

agar

menambah

kegiatan

dan

mengembangkan keterampilan yang dimiliki c. psikoedukasi

16

Terhadap keluarga : a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teraturdan mengingatkan pasien agar minum obat secara teratur. c. Menyarankan kepada keluarga agar memberikan suasana yang kondusif bagi pemeliharaan dan penyembuhan pasien.

17