BAB I PENDAHULUAN

Diabetes mellitus gestasional (DMG) adalah komplikasi medis umum yang terkait dengan kehamilan. DMG didefinisikan sebagai tingkat intoleransi glukosa yang terjadi dengan kehamilan atau pertama kali ditemukan selama kehamilan. DMG membebankan risiko pada baik ibu dan janin. Beberapa risiko ini terus berlanjut sepanjang masa hidup ibu dan anak. 1 Komplikasi ibu termasuk pre-eclampsia, krisis hiperglikemia, infeksi saluran kemih yang dapat mengakibatkan pielonefritis, kebutuhan untuk bedah sesar, morbiditas dari persalinan operatif, peningkatan resiko pengembangan diabetes yang jelas, dan kemungkinan komplikasi kardiovaskular di kemudian hari, termasuk hiperlipidemia dan hipertensi. Ibu dengan DMG memiliki kemungkinan 50% dari pengembangan diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) selama 20 tahun setelah diagnosis mereka DMG. 1,2 Hiperglikemia maternal menyebabkan peningkatan pengiriman glukosa ke janin, mengakibatkan hyperinsulinemia janin dan meningkatkan pertumbuhan janin. Komplikasi pertumbuhan janin yang berlebihan termasuk trauma kelahiran, peningkatan kelahiran sesar, dan risiko jangka panjang intoleransi glukosa dan obesitas. Komplikasi janin langsung lain meliputi hipoglikemia, hiperbilirubinemia, respiratory distress syndrome, kardiomiopati, dan hypocalcemia. Sejumlah besar risiko ini menunjukkan pentingnya stratifikasi risiko dini dengan skrining yang tepat
1

dan diagnosis dan intervensi terapeutik yang mempertahankan kontrol glikemik yang optimal.1,2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Diabetes melitus gestational adalah keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa. Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai unmasked atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwayat abortus berulang.1,2,3 Diagnosis diabetes sering dibuat untuk pertama kali dalam kehamilan karena penderita untuk pertama kali datang kepada dokter atau diabetesnya menjadi lebih jelas oleh kehamilan. Diabetes menunjukkan kecendrungan menjadi lebih berat dalam kehamilan dan keperluan akan insulin meningkat.1

2. Epidemiologi DMG adalah komplikasi metabolik yang paling umum yang berhubungan dengan kehamilan. DMG terjadi pada sampai 14% dari seluruh kehamilan, mengakibatkan sekitar 200.000 kasus per tahun di Amerika Serikat. Karena kejadian DMT2 telah meningkat selama beberapa dekade terakhir, peningkatan kejadian DMG
3

juga telah diamati. Antara 1994 dan 2002, kejadian DMG meningkat dua kali lipat. Kenaikan DMG mungkin dapat dikaitkan dengan peningkatan skrining dan alat diagnostik, serta peningkatan obesitas di AS. Asupan kalori yang berlebihan dan gaya hidup menetap merupakan faktor penyebab utama yang berkontribusi terhadap obesitas.3 Dari beberapa penelitian epidemologis di Indonesia didapatkan prevalensi Diabetes mellitus sebesar 1,5-2,3% pada penduduk usia lebih dari 15 tahun. Diperkirakan angka kejadian DM dalam kehamilan adalah 0,3-0,7%. Wijono melaporkan rasio 0,18% di RSCM di Jakarta.3

3. Patofisiologi Dari segi klinis , gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapat disimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plaenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang

menghasilkan.akhirnya, glukosuria lebih sering pada wanita wanita hamil dibandingkan wanita yang tidak hamil.2,3 Perubahan hormonal yang luas terjadi pada hehamilan dalam usaha mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, menginduksi resistensi insulin periver dan mengkontribusi terhadap perubahan sel pancreas. Ovarium, kortek adrenal janin, plasenta, kortek

adrenal ibu dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahan-perubahan hormonal ini, yang mempunyai pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat. Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi estrogen yang pertama kali dihasilkan oleh ovarium hingga minggu ke 9 dari kehidupan intra uterine dan setelah itu oleh plasenta. Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh plaenta adalah dalam bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida dan sulfat yang lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen tidak mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi meningkatkan peningkatan insulin maksimum ( insulin binding). 2,3 Progesteron yang dihasilkan korpus luteum sepanjang kehamilan kususnya selama 6 minggu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu dan merupakan penyumbang utama terhadap kadar progesterone plasma yang meningkat secara secara menetap selama kehamilan. Progesterone juga mengurangi kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen. Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormone plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme
5

karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu meningkat secara berlahan-lahan sepanjang kehamilan, mencapai puncaknya saat aterm. HPL adalah salah satu dari hormonehormonutama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal. 2,3 Kortek adrenal terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif selama kehamilan. Pada kehamilan lanjut, konsentrasi kortisol ibu diperkirakan 2,5 kali lebih tinggi dari keadaan tidak hamil. Rizza dkk melaporkan bahwa laju produksi glukosa hepar meningkat dan sensitivitas insulin menurun pada pemberian sejumlah besar kortisol.2 Perubahan pada metabolisme karbohidrat selama kehamilan sebagai akibat dari perubahan hormonal diatas. Pada beberapa uji toleransi glukosa didapatkan keadaan antara lain; hipoglikemia ringan pada saat puasa, hiperglikemia pos prandial dan hiperinsulinemia. Konsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadi akibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulin selama hamil tidak berubah. Peningkatan kadar plasma insulin pada kehamilan normal berhubungan dengan perubahan respon unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan
6

hiperglikemia, hiperinsulinemia,dan supresi glukagon. Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk mempertahankan suplai glukosa posprandial ke fetus. Respon ini konsisten dengan pernyataan bahwa kehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap insulin, yang diperkuat dengan tiga hasil pengamatan:3 1. peningkatan respon insulin terhadap glukosa 2. pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa 3. penekanan respon dari glikogen Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belum lengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitifitas insulin menurun secara signifikan ( 40-80 %) dengan bertambahnya usia kehamilan.3

4. Pengaruh DMG Pada Kehamilan Pengaruh meternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama persalinan dan selama nifas.2,4 Selama kehamilan : Abortus. Resiko meningkat pada diabetes tak terkontrol. Pre eklampsia, Kontrol pre-eklampsia berhubungan dengan rendahnya mortalitas perinatal Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak terkontrol. Hal ini disebabkan plasenta yang besar , adanya malformasi kongenital dan poliuria janin akibat hiperglikemia.

Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan dengan meningkat disproporsi kepala panggul, malpresentasi.

Selama persalinan : Persalinan memanjang akibat bayi yang besar Distosia bahu Meningkatnya tindakan operatif Reptura jalan lahir Perdarahan postpartum

Selama nifas : Sepsis puerperalis Berkurang laktasi Meningkatnya morbiditas meternal

Pengaruh terhadap janinnya : Janin mati dalam rahim Makrosomia Maturasi paru terlambat Trauma kelahiran Retardasi pertumbuhan Malfromasi kongenital Meningkatnya kematian neonatal

5. Deteksi dan Diagnosis Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan antepartum yang optimum memerlukan uji diagnostik yang sensitiv pada semua wanita hamil. Metode diagnostic harus cepat dan praktis.5,6 O Sullivan dan Mahan malaporkan bahwa pemeriksaan yang sederhana pada semua wanita hamil lebih berguna dalam nengidentifikasi pasien-pasien yang beresiko terkena biabetes daripada indicator-indikator kain seperti riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat obstetric sebelumnya atau obesitas.5,6 Untuk mengidentifikasi pasien dengan intoleransi glukosa uji penapisan dari O Sullivan dengan menggunakan 50 g glukosa oral pada kehamilan 26 minggu dan pemeriksaan plasma 1 jam dianjurkan pemakaianya. Pasien-pasien yang beresiko tinggu untuk mendapat diabetes mellitus dalam kehamilan juga penapisan pada kehamilan 12,18,32 minggu. Pasien-pasien tersebut yang kadar gulanya lebih dari 150 mg% setelah diberikan uji toleransi glukosa tersebut sebaiknya harus diobati.6 Sekali ditemukan pada pasien glukosa toleransi abnormal maka penderita tersebut dirujuk ke klinik untuk mendapatkan konseling mengenai pengaturan diet. Masih terdapat kontroversi mengenai perbedaan cara skrining DMG antara kelompok dengan faktor resiko dan tanpa faktor resiko.6 American Collage of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa penapisan hanya perlu untuk wanita-wanita resiko tinggi yaitu yang berumur lebih dari 30 tahun, ada riwayat keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayi

makrosomia, bayi dengan malformasi atau bayi lahir mati, wanita hamil yang gemuk, hipertensi atau glukosuria.6 Sementara itu, karena masih belum adanya keseragaman dalam membuat kriteria diagnosis diabetes dalam kehamilan, maka American Collage of Obstetricians and Gyenecologists (Hughes, 1972) membuat standarisasi. 3 Seseorang dianggap menderita diabetes bila tes toleransi glukosanya menunjukkan hasil sebagai berikut :6 Puasa : normal atau kurang dari 100 mg% 1 / 2 jam : lebih dari 150 mg % 1 jam : lebih dari 160 mg % 2 jam : 120 mg % atau lebih 3 jam : normal atau lebih dari 120 mg %

6. Manajemen a. Monitor Kadar Glukosa Darah Wanita dengan DMG harus melakukan pemantauan glukosa darah. Kadar glukosa darah biasanya dimonitor dalam keadaan puasa dan 1-2 jam setelah makan. Pengobatan untuk target post-prandial menghasilkan dalam hasil kehamilan lebih unggul dibandingkan dengan target pra-prandial.5 Intervensi awal biasanya memerlukan nasihat diet, dan diberikan oleh ahli gizi. Langkah-langkah gaya hidup dapat memberikan kontrol yang memadai di sebagian besar kasus. Jika target glukosa tidak cukup dipenuhi oleh langkah-langkah

10

gaya hidup, dan mungkin asupan makanan, maka farmakoterapi perlu diterapkan. Ini biasanya berarti dimulainya insulin.5 b. Terapi Diet Hal ini umumnya diterima bahwa terapi diet adalah dasar pengobatan DMG. Oleh karena itu semua wanita dengan DMG harus menerima konseling dari ahli gizi spesialis. Rekomendasi perorangan setelah penilaian diet setiap pasien. Tujuannya adalah untuk mencapai normoglycemia sambil memberikan nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan janin normal dan kesehatan ibu. Tujuan sekunder adalah untuk mencegah kenaikan berat badan ibu yang berlebihan, terutama pada wanita yang overweight atau memiliki berat badan berlebih pada kehamilan. Medical nutrition therapy (MNT) adalah standar perawatan untuk semua pasien dengan DMG. Tidak ada rekomendasi gizi khusus karena mereka harus individual. MNT mencakup ketentuan kalori dan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan minimum kehamilan dan untuk mencapai tujuan glukosa darah ibu tanpa kehilangan berat badan atau berat badan yang berlebihan. MNT yang terbaik diprakarsai dan dikelola oleh seorang ahli diet terdaftar atau individu yang memenuhi syarat dengan pengalaman dalam manajemen DMG. The Institute of Medicine merekomendasikan laporan keuntungan kecil dari 15 pon untuk pasien obesitas dan sampai 40 pon untuk pasien kurus. Namun, tidak ada rekomendasi standar untuk MNT optimal dan berat badan untuk wanita dengan DMG dalam literatur medis. c. Aktivitas Fisik

11

Pada penderita dengan diabetes tipe 2, ada bukti bahwa aktivitas fisik secara teratur meningkatkan sensitivitas insulin, memfasilitasi penurunan berat badan, dan dengan demikian meningkatkan kontrol glukosa. Beberapa studi kecil telah meneliti apakah olahraga rutin juga bermanfaat dalam pengelolaan DMG Jovanavic-Petersen 19 perempuan secara acak dengan DMG ke rezim diet saja, atau diet dengan 20 menit olahraga aerobik diawasi tiga hari per minggu selama enam minggu. Ini jumlah yang sederhana aktivitas fisik mengakibatkan tingkat glukosa puasa lebih rendah, respon glukosa lebih rendah untuk sebuah tantangan glukosa, dan HbA1c yang lebih rendah. Studi lain secara acak 29 wanita dengan DMG sampai 30 menit olahraga di 70% detak jantung maksimal diperkirakan, 3-4 kali per minggu, atau kontrol. Ada kecenderungan ke tingkat glukosa meningkat pada mereka berolahraga, yang tidak mencapai signifikan. Tidak ada perbedaan dalam hasil neonatal. Ukuran kesehatan kardiorespirasi meningkat. Sebuah studi dari 32 perempuan secara acak untuk olahraga tipe sirkuit tiga kali seminggu atau kontrol, menemukan bahwa pelatihan resistensi mengakibatkan menurunkan kadar glukosa postprandial, dan keterlambatan dalam kebutuhan insulin. Di antara wanita dengan prahamil BMI> 25, orang-orang yang berada di kelompok latihan kurang mungkin membutuhkan insulin.5,7 Oleh karena itu, tampaknya masuk akal untuk merekomendasikan bahwa ketika tidak ada kontraindikasi medis atau obstetri, wanita dengan DMG harus mempertahankan tingkat aktivitas intensitas ringan dan moderat fisik sampai tahap terakhir dari kehamilan. Penelitian di atas memberikan jaminan bahwa kegiatan intensitas sedang seperti berjalan kaki selama 20-30 menit setiap hari, dan kehadiran
12

di kelas olahraga antenatal dapat dengan aman didorong, dan bahwa peningkatan sederhana dalam kontrol glikemik dapat dicapai.5,7 d. Terapi Insulin Ketika target pengobatan tidak tercapai dengan cara diet, maka insulin diperlukan. Sebuah rejimen basal-bolus insulin memberikan kontrol glukosa yang paling efektif, dan menghasilkan hasil janin lebih baik dari rezim dua kali sehari. Insulin prandial fast-acting diberikan untuk mengendalikan hiperglikemia postprandial, dan insulin basal sebelum tidur diberikan jika ada hiperglikemia puasa. Dalam beberapa kasus, injeksi insulin basal tambahan pagi lebih lanjut dapat memperbaiki kontrol glikemik. Karena tingkat resistensi insulin bervariasi dari orang ke orang, merupakan penerapan umum untuk memulai pada dosis kecil insulin, dan kemudian meningkatkan dosis pada interval yang sering sampai target kadar glukosa tercapai.5,8 Dosis insulin yang diperlukan biasanya meningkat secara bertahap selama trimester ketiga kehamilan. Menjelang akhir kehamilan, kebutuhan insulin dapat menurun. Ini dapat menjadi indikator awal insufisiensi plasenta. Tinjauan yang sering dan titrasi dosis insulin dianjurkan. Berbeda situasi dengan perempuan dengan pradiabetes tipe 1 yang sudah ada, hipoglikemia yang signifikan jarang pada wanita dengan DMG yang diobati insulin. Meskipun demikian wanita harus disarankan sehubungan dengan pencegahan hipoglikemia dan tindakan manajemen.8 Selama bertahun-tahun, insulin fast-acting (regular), dan insulin intermediateacting (isophane) telah menjadi insulin pilihan untuk pengobatan DMG. Insulin
13

manusia biasanya tidak melewati plasenta, meskipun insulin terikat antibodi hewan telah dilaporkan dapat melewatinya. Namun, telah ditunjukkan oleh Jovanovic bahwa kontrol glukosa ibu, daripada tingkat antibodi anti-insulin ibu yang mempengaruhi berat lahir. Insulin manusia dianggap aman pada kehamilan sebagaimana pengalaman tidak menunjukkan peningkatan komplikasi janin sebagai akibat dari

penggunaannya.8 Sekarang ada peningkatan bukti bahwa insulin analog rapid acting insulin baru lispro dan aspart juga aman pada kehamilan, dan memang, mereka umumnya digunakan. Meskipun ada laporan kecil yang menunjukkan bahwa Lispro mungkin memiliki efek teratogenik bila digunakan dalam kehamilan diabetes tipe 1, ini belum didukung dalam studi selanjutnya. Tidak ada peningkatan komplikasi kehamilan ditemukan dalam penelitian observasional di mana lispro digunakan, baik dalam wanita dengan DMG atau pra-diabetes yang sudah ada. Ada beberapa laporan tentang penggunaan aspart dalam kehamilan. Namun, uji coba besar secara acak terkontrol yang membandingkan aspart dengan insulin manusia biasa dalam 322 wanita hamil dengan diabetes tipe 1 telah dilakukan. Hasil kelahiran yang sebanding ditemukan antara kedua kelompok, menunjukkan bahwa aspart adalah sebagai aman dan efektif sebagai insulin manusia.8 Data mengenai analog insulin long-acting kurang jelas dibandingkan analog rapid-acting. Ada sejumlah laporan kasus dan serangkaian kasus kecil glargine dimanfaatkan tanpa perkembangan komplikasi kehamilan. Sebagian besar pada pasien dengan diabetes tipe 1. Ada juga data dari total 48 wanita dengan DMG.
14

Sampai saat ini belum ada penelitian terkontrol acak yang telah dipublikasikan. Kekhawatiran telah timbul tentang penggunaan glargine pada kehamilan, karena efek potensial terhadap mitogenesis, dimediasi oleh afinitas yang tinggi terhadap reseptor IGF-1, yang enam kali lipat dari insulin alami. Sementara insulin detemir memiliki afinitas mengikat reseptor IGF-1yang lebih rendah daripada insulin alami, bahkan ada sedikit informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan.8 Analog insulin long-acting, terutama glargine, semakin sering digunakan pada wanita dengan diabetes tipe 1, dan mereka sering terus berlanjut sampai kehamilan. Meskipun keselamatan mereka belum terbukti, sering dirasionalisasikan bahwa perubahan dalam insulin basal akan mengakibatkan memburuknya kontrol glikemik, dan oleh karena itu risiko glargine lebih rendah dari risiko dari perubahan insulin. Namun, sampai keselamatan mereka dalam kehamilan dapat ditetapkan dengan jelas, inisiasi terapi analog insulin long-acting pada wanita dengan DMG tidak dapat direkomendasikan.8 e. Terapi Antidiabetik Oral Ada kontroversi mengenai penggunaan agen hipoglikemik oral selama kehamilan. Kebanyakan Instansi obat pemerintah belum menyetujui penggunaannya dalam kehamilan, dan organisasi utama khusus diabetes merekomendasikan bahwa obat oral akan berhenti jika wanita itu telah memasuki masa pra-kehamilan. Ada sekarang bagaimanapun, telah dilakukan percobaan acak dengan kedua glyburide dan metformin yang belum menunjukkan bahaya jangka pendek untuk kehamilan.5 Glyburide (glibenklamid)
15

Penulis Amerika telah menyatakan bahwa glyburide telah menggantikan insulin sebagai pengobatan farmakologis lini pertama DMG dalam praktek banyak. Ini sebagian besar terjadi atas dasar uji coba terkontrol secara acak di mana 404 wanita dengan DMG diobati dengan glyburide (sampai 20 mg / hari) atau insulin. Dalam studi ini, tingkat kontrol glikemik dicapai adalah sama pada kedua kelompok (rata-rata konsentrasi glukosa selama pengobatan dengan glyburide 5,9 0,9 mmol / L dibandingkan dengan 5,9 1,0 mmol / L dalam kelompok insulin). Hanya 4% dari wanita yang diobati dengan glyburide mencapai kontrol yang tidak memadai dan diperlukan beralih terhadap insulin. Tidak ada perbedaan besar untuk usia kehamilan, makrosomia, hipoglikemia neonatal, masuk ke perawatan intensif neonatal, atau anomali janin diamati. Kejadian hipoglikemia lebih rendah pada ibu kelompok glyburide (2% vs 20%).5 Selain itu, sejumlah studi nonrandomized atau retrospektif memeriksa perlakuan DMG dengan glyburide telah dilaporkan. Secara umum, ini menunjukkan bahwa glyburide efektif dalam mencapai kontrol glikemik pada mayoritas pasien. Kebanyakan, tetapi tidak semua, menunjukkan glyburide yang seaman insulin untuk janin. Sebuah meta-analisis yang termasuk penelitian di atas serta yang lain meneliti wanita dengan diabetes yang telah ada sebelumnya, dengan 745 kehamilan terpapar glyburide dan 637 diobati dengan insulin, telah dilakukan. Studi ini menemukan bahwa glyburide tidak meningkatkan risiko makrosomia, besar untuk usia kehamilan, atau hipoglikemia neonatus, tapi tidak memeriksa konsekuensi yang lebih serius seperti kematian perinatal atau anomali kongenital. Beberapa studi telah meneliti
16

faktor-faktor yang memprediksi kegagalan glyburide untuk mencapai kontrol glikemik yang memadai. Kadar glukosa lebih tinggi, baik dalam tes toleransi glukosa pada yang DMG didiagnosis, atau pemantauan diri, dan kegagalan diet awal telah ditemukan terkait dengan kegagalan glyburide. Temuan ini mengarah pada kesimpulan logis bahwa subjek dengan DMG lebih parah lebih cenderung membutuhkan insulin.5 Metformin Sejumlah penelitian telah memberikan informasi yang bertentangan mengenai keamanan penggunaan metformin pada kehamilan diabetes tipe 2. Ada studi yang telah menggunakan metformin selama kehamilan pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik, tanpa efek samping terlihat pada janin. Ada beberapa publikasi penggunaannya di DMG, dan ini didominasi oleh Studi Metformin in Gestational Diabetes (MiG).5 Beberapa penelitian kecil membandingkan metformin insulin untuk

pengobatan DMG juga telah dilakukan. Dua menyimpulkan bahwa metformin seefektif insulin untuk kontrol glikemik pada DMG, dan bahwa itu aman. Namun, satu studi, randomised controlled trial, adalah kurang kuat untuk realistis menjawab efektivitas dan keamanan metformin pada DMG. Dalam studi lain, sebuah studi kasus retrospektif kontrol, subyek diobati dengan insulin memiliki tingkat yang lebih besar dari intoleransi glukosa awal, sehingga perbandingan itu validitas terbatas. Studi ketiga terdiri kohort retrospektif yang termasuk campuran keduanya DMG dan wanita dengan diabetes tipe 2 dilihat 1.966-1.991. Ini ditemukan peningkatan kelahiran mati
17

dan kematian perinatal, serta pra-eklampsia antara mereka yang diobati dengan metformin, dibandingkan dengan wanita yang diobati dengan insulin atau sulphonylureas. Namun, karena tidak ada evaluasi kontrol glikemik pada awal kehamilan, dan wanita lebih metformin mengalami pre-diabetes tipe 2 yang ada, kelompok tampaknya tidak akan cocok. Hal ini sangat mungkin bahwa temuan yang merugikan dalam penelitian ini adalah karena lebih banyak perempuan dalam kelompok metformin yang memiliki keparahan yang lebih besar dari hiperglikemia awal kehamilan.5 f. Manajemen Post-partum Diabetes Gestasional Pengelolaan medis gestational diabetes tidak mesti selesai dengan keluarnya janin. Meskipun hiperglikemia biasanya sembuh dengan selesainya kehamilan, wanita yang memiliki DMG beresiko tinggi berkembangnya diabetes di kemudian hari. Terlepas dari perkembangan diabetes, wanita yang memiliki DMG memiliki profil resiko jantung yang merugikan, termasuk sindrom metabolik. Prevalensi lebih tinggi pada penyakit kardiovaskular yang terjadi pada usia yang lebih muda, independen dari sindrom metabolik dan diabetes tipe 2 juga telah ditunjukkan.5 Dalam pandangan di atas, adalah penting bahwa wanita yang memiliki DMG menerima konseling dan dukungan untuk mengurangi risiko jangka panjang diabetes. Skrining untuk diabetes, secara teratur, dianjurkan oleh sejumlah komunitas diabetes. Hal ini penting untuk diagnosis awal diabetes, untuk memfasilitasi pencegahan komplikasi. Selanjutnya, jika wanita usia reproduksi, pengenalan diabetes prakehamilan sangat penting sehingga kondisi awal kehamilan dapat dioptimalkan untuk
18

mencegah fetopathy diabetes. Masalah khusus untuk pra-diabetes pada kehamilan yang sudah ada termasuk kontrol glikemik yang ketat dan suplemen folat yang memadai. Selain itu, evaluasi post partum dan pengelolaan faktor risiko kardiovaskular reversibel seperti merokok, hipertensi, obesitas, dan hiperlipidemia harus dilakukan.5,9

19

BAB III KESIMPULAN

Gestational diabetes adalah gangguan umum yang dalam sebagian besar kasus, awalnya harus dikelola dengan tindakan diet. Ini termasuk pembatasan asupan karbohidrat dan lemak sederhana, distribusi makan reguler, makanan karbohidrat yang mendukung dengan indeks glikemik rendah, dan pembatasan kalori bagi mereka yang mengalami obesitas. Aktivitas fisik moderat harus didorong. Pengujian glukosa puasa dan post-prandial diperlukan untuk monitoring dan bimbingan terapi. Ketika langkah-langkah diet tidak cukup untuk mencapai target glikemik, insulin perlu diterapkan. Insulin masih menjadi andalan pengobatan farmakologis DMG, dan ini idealnya diberikan dalam rejimen basal bolus. Analog rapid acting lispro dan aspart dianggap aman, tapi keamanan analog long-acting belum ditentukan. Meskipun ada penelitian yang menunjukkan keamanan jangka pendek glyburide dan metformin selama kehamilan, disarankan bahwa mereka akan dicadangkan untuk situasi dimana pelaksanaan terapi insulin tidak praktis atau tidak mungkin. Setelah semua, kita tahu bahwa terapi insulin aman dan biasanya efektif. Dengan perawatan medis dan obstetrik yang baik, risiko pada kehamilan seharusnya kecil. Namun, wanita dengan DMG adalah seorang wanita berisiko tinggi diabetes di masa depan. Oleh karena itu setelah kehamilan, langkah-langkah gaya hidup sehat harus didorong untuk meminimalkan kemungkinan diabetes, dan skrining rutin untuk diabetes harus dilakukan.
20