MATA PELAJARAN

NO. URUT

Rayon 11 :UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

Sekretariat Pelaksana : P3AI Universitas Negeri Yogyakarta, Telp./Fax. 0274-550852; 0274-586168 ext. 263 website : sertifikasiguru.uny.ac.id; e-mail : sergur_uny@yahoo.co.id ; plpg_uny@yahoo.co.id

Panitia Sertifikasi Guru

BIODATA
Nama Lengkap dan Gelar

PESERTA

No. Peserta NUPTK NIP Status Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Tempat Tinggal Rt./Rw. Kecamatan : : / ,Desa/Kelurahan : Laki-laki Islam Hindu Perempuan Katholik Budha Protestan Kong Hu Chu PNS GTY GTT Lain-lain

Kota/Kabupaten : No. HP No. Telp Rumah / Kel. Nama Sekolah

Alamat Sekolah

No. Telp Sekolah Pendidikan Terakhir Nama Sekolah/Univ.

Lama Mengajar

tahun,

bulan.

Yogyakarta, ......................... 2010

No.

4x6
?

** tuliskan nama terang dan nomor peserta

Informasi

Form biodata ini dikumpulkan kepada panitia dengan disertai Surat Tugas, Surat Dokter, Foto 3x4 (2 lbr) dan Foto 4x6 (1 lbr) ? Data yang diisikan harus sesuai dengan Portofolio