PENYEBARAN TUMOR GANAS DI TULANG :

Aspek Diagnostik dan Terapi

dr. Susworo

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok (1). Penyebaran ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. Penderita dengan metastasis tulang selalu mengeluh nyeri, kadang-kadang nyeri begitu hebat sehingga mengakibatkan penderita berhari-hari tidak bisa tidur. Nyeri akan disertai dengan tidak berfungsinya anggota gerak apabila metastasis mengenai tulang belakang atau tulang penopang badan karena timbulnya fraktur yang patologik. Penderita dengan metastasis ke tulang belakang disamping mengeluh nyeri, paraplegia inferior, bisa juga mengalami incontinentia urinae et alvi. Dalam keadaan begini, penderita memerlukan perawatan khusus yang berarti akan merupakan beban bagi lingkungannya. Karena keadaan tersebut di atas maka penemuan dini adanya metastasis tumor ganas ke tulang amat bermanfaat untuk segera mengambil tindakan yang diperlukan. PATOLOGI Penyebaran tumor ganas ke tulang adalah melalui aliran darah (hematogenic spread) dan tidak melalui aliran getah bening (2). Deposit sel tumor terdapat pada sumsum tulang, sedangkan pada diafise tulang deposit tumor didapatkan terutama pada arteri nutrisia. DIAGNOSA Keuntungan dari diagnosa dini tulang adalah : 1. Menegakkan stadium penyakit dengan benar 2. Bisa mengambil tindakan terapi secepatnya. INDIKASI PEMERIKSAAN Pemeriksaan radiografik dan radioisotop untuk tulang harus dilakukan pada tumor-tumor ganas yang mempunyai kecenderungan tinggi bermetastasis ke tulang-tulang seperti : karsinoma payudara, paru, prostat, ginjal serta kelenjar tiroid, semua stadia dengan atau tanpa keluhan nyeri di tulang. Dianjurkan pula pada tumor-tumor serta ditemukan nyeri ketok.
"BONE SURVEY" Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet,
22 Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus difikirkan kemungkinan mieloma yang multipel (morbus Kahler). Gambaran radiologik dari metastasis tulang kadang -kadang bisa memberi petunjuk dari mana asal tumor. Sebagian besar " proses metastasis memberikan gambaran "lytik yaitu bayangn "radiolusen" pada tulang. Sedangkan gambaran "blastik" adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang sendiri. Keadaan yang Iebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari tumor primer : prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru, pankreas. Periksa Gambar 1 dan 5. Distribusi metastasis pada tulang - tulang menurut Beschan adalah kurang lebih sebagai berikut : 80% - tulang belakang 40% - femur 25 % - iga-iga dan sternum - tengkorak dan pelvis 20% 7% - kaput humeri 1 2% - tulang ekstremitas
"SKELETAL SCINTIGRAPHY" (Penatahan Tulang)

Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50 70% (3).

GAMBAR 1 : Contoh gambaran metastasis osteoblastik pada tulang panggul yang berasal dari adenokarsinoma prostat. Pada kedua ossis pubis tampak pula selain blastik terdapat juga komponen litik.

GAMBAR 2 : Radiogram dari seorang penderita karsinoma payudara yang telah mendapat pengobatan lengkap (bedah dan radiasi). Pada kontrol penderita mengeluh nyeri pada regio inguinal bila berjalan. Pada foto ini (Maret 1980) tidak di temukan tanda-tanda destruksi tulang-tulang.

yang sama pada penderita Gambar 2 dibuat GAMBAR 3 : Pada waktu Penatahan Tulang. Tampak jelas disini adanya peninggian aktifitas pada daerah-daerah asetabulum kanan & kiri, sacro-iliac joint kanan dan sedikit pada ramus inferior ossis pubis kiri.

setelah pembedahan. Penulis tersebut menemukan sebanyak 10 dari 64 penderita (15%) telah mengalami anak sebar di tulang-tulang. PENGOBATAN Seperti halnya tumor ganas primer maka pengobatan pada prinsipnya terdiri atas pembedahan, radioterapi dan kemoterapi, masing-masing berdiri sendiri atau dalam kombinasi. Pembedahan. Telah terbukti bahwa tindakan-tindakan di atas bisa memperpanjang kehidupan penderita-penderita tumor ganas dengan metastasis (7). Sekalipun demikian alangkah baiknya apabila usaha kita untuk memperpanjang hidup penderita tidak melupakan kualitas hidupnya. Adanya fraktur yang patologis atau paraplegia jelas tidak menguntungkan penderita. Seandainya fraktur telah terjadi maka kita harus memilih antara tindakan konservatif dan pembedahan dengan segala untung ruginya. Pada fraktur patologik dari femur, tindakan konservatif akan memberikan konsekuensi yang lebih banyak. Di sini penderita akan memerlukan istirahat di tempat tidur yang lebih lama, berarti pula memerlukan perawatan ekstra yang biasanya hanya bisa dilakukan di rumah sakit, dengan demikian ia tidak bisa melewatkan sisa waktunya yang amat berharga di rumah dan di antara keluarganya. Belum pula hal ini akan lebih memberatkan apabila dilihat dari segi ekonomi. Selain perasaan nyeri yang timbul oleh karena kedudukan frakturnya juga sering didapatkan komplikasi-komplikasi seperti dekubitus, infeksi-infeksi saluran nafas bagian bawah dan saluran kemih. Tindakan operatif, yaitu dengan memasang pen pada tulang yang mengalami fraktur-fraktur atau terancam untuk fraktur, tidak hanya mengurangi nyeri tetapi perawatan penderita juga akan lebih mudah. Penderita akan lebih mobil sehingga komplikasi-komplikasi di atas akan bisa dihindarkan. Apabila selanjutnya penderita direncanakan untuk diberi radiasi, manipulasi tindakan ini akan lebih mudah sehingga perbaikan
Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981 23

GAMBAR 4 : Penderita yang sama dengan Gambar 2 & 3. Karena kecurigaan akan adanya metastase maka penderita mendapat terapi hormonal. Dua bulan kemudian dihuatkan foto panggul untuk kontrol. Sekarang tampak adanya proses destruksi pada atap asetabulum terutama kanan serta ramus inferior ossis pubis kiri.

"Skeletal Scintigraphy" (penatahan tulang) adalah metoda lain untuk memeriksa tulang. Pemeriksaan ini berbeda dengan pemeriksaan radiografi, berdasarkan pada adanya pembentukan tulang baru (bone turnover) dan aliran darah regional, sehingga adanya proses metastasis pada tulang yang dini sekalipun dapat cepat terdeteksi (4). Periksa Gambar 2 4. Charles (5) melaporkan 12 penderita neoplasma ganas, dari berbagai organ dan berbagai tipe histologi, yang pada pemeriksaan radiografi biasa tidak didapatkan kelainan pada tulangtulangnya, tetapi setelah dilakukan pemeriksaan dengan strontium85 ditemukan tanda-tanda metastasis. Otopsi atau biopsi pada 8 penderita, semuanya terbukti mengandung sel-sel anak sebar tumor ganas. Juga Sklaroff dick. (6) menekankan pentingnya pemeriksaan scanning dengan isotop ini pada penderita karsinoma payudara baik prabedah atau segera

GAMBAR 5 : Contoh metastasis osteolitik pada ramus inferior ossis pubis kanan. Keganasan primernya adalah suatu karsinoma endometrii .

GAMBAR 6 : Penderita pada Gambar 5 tsb. mendapat radioierapi. Gambar menunjukkan setahun sctelah radiasi; tampak pembentukkan kalsifikasi pada daerah lesi dan penderita tidak ada keluhan lagi.

fungsi lebih diharapkan. Lebih dari itu lamanya perawatan dirumah sakit bisa dikurangi, suatu keuntungan baik dari segi sosial maupun ekonomi penderita. Selain fraktur patologik yang sudah terjadi, keadaan di mana hampir 50% kortex tulang telah dikenai proses metastasis sehingga diperkirakan fraktur akan segera terjadi, juga merupakan indikasi kuat untuk melakukan pemasangan pen (8). Salah satu syarat yang penting untuk melakukan tindakan operasi pada kasus-kasus ini, selain syarat umum untuk melakukan operasi, adalah bahwa sisa umur penderita diperkirakan tidak akan kurang dari 6 minggu akibat proses penyakitnya (7). Metastasis iatrogen akibat manipulasi operasi yang semula sering ditakutkan orang ternyata tidak beralasan (9). Grabstald (10) melaporkan bahwa metastasis daripada tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai "5 year survival rate" sebanyak 25 35%.
Radioterapi. Tindakan radioterapi merupakan pengobatan lokal yang sangat efektif untuk menghilangkan rasa nyeri. Dari sejumlah penderita tumor ganas dengan metastasis pada tulang yang mendapat radiasi pada lesi di tulangnya, 90% dari penderita tsb. menunjukkan perbaikan subyektif yang bermakna yaitu berupa hilangnya perasaan nyeri (11), Penulis lain (Fermatis dkk) melaporkan bahwa hanya 4% dari 158 daerah metastasis tulang yang mendapat radiasi tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan subyektif. Nyeri menghilang 1 sampai 2 minggu pasca radiasi dan rata-rata berlangsung sampai 13 bulan (3 bulan sampai 5 tahun). Radioterapi merupakan alternatif lain bila operasi tidak mungkin dilaksanakan, baik oleh karena lokalisasi yang tak

Terdapat kecenderungan untuk memberikan radioterapi dengan dosis harian yang tinggi sehingga tujuan lebih cepat tercapai. Bahkan sekarang banyak diberikan dalam bentuk dosis tunggal. Keuntungan radiasi dosis tunggal pada kasus ini adalah bahwa penderita hanya memerlukan satu kali pulang pergi dari rumah ke rumah sakit dengan hasil yang memuaskan (12). Gambar 5 6 menunjukkan hasil pengobatan lokal dengan radioterapi.
Kemoterapi. Kemoterapi mempunyai peranan yang terbatas dalam penanggulangan metastase tumor ganas ke tulang. Dari seluruh tumor ganas yang sering beranak sebar di tulang maka karsinoma payudara merupakan jenis yang paling res-

ponsif terhadap pengobatan kemoterapi (13). Metastase tumor kelenjar gondok di tulang, terutama tipe folikuler sering pula memberi hasil yang memuaskan dengan pengobatan 131 1 (yodium radioaktif) apabila tumor primernya telah diangkat. 131 1 ini diberikan peroral sebanyak 1 00 200 mci (milli curie) yang diulang 2 tahun kemudian sampai mencapai dosis total 500 mci (14). Terapi hormonal, disamping diberikan pada kasus-kasus karsinoma payudara juga diberikan pada penderita - penderita karsinoma prostat. Dikatakan bahwa 75% dari penderita tumor prostat yang mengalami metastasis ke tulang memberikan hasil subyektif yang memuaskan dengan memberikan preparat
oestrogen (15). Sedangkan tumor ganas payudara yang memberikan respons terhadap pengobatan hormonal ini hanya berkisar 20 25%. Hormon yang diberikan adalah preparat androgen atau estrogen tergantung dari aktivitas hormon apa yang dominan pada

penderita tsb. (16).

Penanggulangan Nyeri. Telah dikemukakan di atas bahwa nyeri merupakan salah satu keadaan yang paling dirasakan penderita- penderita tersebut. Maka selama tindakan -tindakan yang telah disebutkan belum memberikan hasil , diperlukan

memungkinkan ataupun karena kontraindikasi medik. Adalah sulit untuk melakukan tindakan segera pada ancaman fraktur tulang belakang, dalam hal ini radioterapi cito merupakan indikasi yang kuat sehingga keadaan lebih lanjut akibat lesilintang bisa dihindarkan.
24 Cermin Dunia Kedokteran No. 23, 1981

medikamentosa untuk mengatasi perasaan nyeri ini.

Biasanya diberikan preparat yang paling sederhana terlebih dahulu seperti asetosal 4 6 dd. 250 500 mg., parasetamol 4 6 dd. 500 mg. atau codein 4 6 dd. 10 30 mg. Apabila obat - obatan tersebut atau kombinasinya tidak memberikan hasil yang memuaskan, bisa ditingkatkan pada golongan morfin dengan segala konsekuensinya (17). Pada penderita-penderita yang menyadari serta mengetahui proses penyakit yang dideritanya maka perasaan takut ikut pula berperanan. Tentunya keadaan ini tidak menguntungkan baik untuk penyembuhan penyakitnya maupun dalam usaha kita mengatasi perasaan nyeri. Untuk mengatasi perasaan nyeri tsb. maka diperlukan psikofarmaka seperti diazepam, amitriptilin dsb. Tindakan yang lebih radikal dilakukan apabila dengan pemberian analgetika serta semua tindakan operasi atau radioterapi nyeri tetap tidak teratasi. Salah satunya adalah dengan pemberian "neurolytic agent", yaitu larutan fenol 5% dalam gliserin, yang disuntikkan dalam sistem aferent saraf akan memberikan anestesi lokal pada daerah bersangkutan.

Metoda lain yang termasuk tindakan bedah syaraf adalah dinamakan khordotomi (chordotomy). Cara ini bisa dilakukan perkutan dan di bawah sinar tembus (fluoroskopi) untuk mengontrol ketepatan jarum kemudian dilakukan elektrokoagulasi traktus spimothalamikus pada foramen intervertebrale cervicalis H.
yang

KESIMPULAN
Metastasis tumor ganas ke tulang selalu menimbulkan keluhan nyeri bagi penderita serta kadang - kadang mengakibatkan fungsi anggota gerak berkurang. Akibat dari hal tersebut di atas penderita memerlukan perawatan ekstra yang berarti akan membebani lingkungannya. Karena itu diagnosa dini adanya metastasis ke tulang diikuti dengan tindakan segera akan bisa mengurangi penderitaan si sakit. Telah diuraikan mengenai teknik diagnosa serta berbagai penanggulangan metastasis tulang.

KEPUSTAKAAN

1. Abrams HL. Skeletal Metastases in Carcinoma. Radiology 1950; 15 : 534. 2. Boyd W. Textbook of Pathology. Philadelphia : 7th Edit Lea & Febiger 1964. 3.Edelstyn GA, Gillespie PJ, Greball I. The Radiological Demonstration of Osseous Metastases. Clin Radiol, 1967; 18 : 158. 4. Frankel RS, Levenson SM. Skeletal Scintigraphy Breast Cancer Diagnosis. N York : Plenum Med Book Co, 1980. 5.Charles ND, Young I, Sklaroff DM. The Pathologic Basis of the Strontium Bone Scan J A M A. 1968; 206: 2482. 6.Sklaroff DM, Charles ND. Bone Metastases From Breast Cancer at the Time of Radical Mastectomy. Surg Gynecol Obstet. 1968; 127: 763. 7. Bouma WH, Cecil M. De Behandeling van Patologische Fracturen ; een retrospectief onderzoek van 92 patienten met bot metastasen. Nederlandsche Tijdschrift voor Geneskundige. 1978; 21 : 749. 8. Fidler M. Brit Med J.1 1973; 1 : 341. 9.Campbell CJ. Palliative Care of the Canver Patients. Boston : 3rd edit Hickey 1967.

I0.Grabstald H. Is there a surgical Role in Managing Bone Metastases ? Int J Radiation Oncol Biol Phys 1 1976; 1 1207. 11. Hendrickson FR, Shehata WH, Kirchner AB. Radiation Therapy for Osseous Metastasis. Int J Radiation Oncol Biol Phys..1976: 1 : 275. 12.Vargha ZO, Glicksman AS, Boland J. Single Dose Radiation Therapy in The Radiation of Metastatic Disease Radiology. 1969; 43 : 1181. 13.Cadman E, Bertino JR. Chemotherapy of Skeletal Metastases. lnt J Radial Oncol Biol Physics. 1976; 1 : 1211. 14.Harness JK. Differentiated Thyroid Carcinomas Treatment of Distant Metastases. Arch Surg. 1974: 108 : 410. 15.Mellette S. Management of Malignant Disease Metastatic to Bone by Hormonal Alterations. Clin Orthoped. 1970; 73 : 73. 16. Kennedy BJ. Hormonal Therapies in Breast Cancer. Seminars in Oncol. 1974; 1 : 119. 17.Spierdijk J. Pijnbestrijding. Oncologie. Stafleu's Wetenschappelijke Uitgeversmaatschappij BV . Leiden : 1978.

Kamillosan baik untuk ibu, aman bagi bayi

Mencegah fisure dan rhagaden dari niple, sehingga ibu- ibu terhindar dari Mastitis pada masa Iaktasi.
Komposisi : Setiap 100 g salep mengandung : Camomile dry extract Essential oil Chamazulene Bisabolol Indikasi 400 mg 20 mg 0,4 mg 7 mg

: Keadaan iritasi kulit seperti pada : luka-luka parut, luka lecet, luka sayat, luka bakar, terkena sinar matahari yang terlalu terik, iradiasi sinar X, ultra violet, eksema, dermatitis, pruritus (terutama pada kulit yang kering), abses, bisul, rhinitis, herpes labialis, perawatan dan perlindungan kulit bayi, perawatan puting buah dada semasa kehamilan dan laktasi.

Kemasan : Tube 10 g , botol 10 cc dan 30 cc

Cermin Dunia Kedokteran No. 23. 1981

25