LAPORAN KASUS STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Pemeriksa Moderator II. ANAMNESIS Anamnesis secara Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Autoanamnesis pada tanggal 28 Februari 2011 pukul 14.00 WIB : Mata kanan gatal post EKEK : Rasa mengganjal pada mata kanan, pandangan mata sebelah kiri mulai kabur dan semakin berkabut. : Ny. Rondiyah : 61 tahun : Perempuan : Kristen : Ibu Rumah Tangga : Jati Wetan RT 02/RW 02, Kecamatan Jati-Kudus : 005149 : Andhica Saputri : dr. Rosalia.S.W, Sp.M

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 tahun yang lalu Os mengeluh pada mata kanan penglihatannya kabur seperti ditutupi kabut. Os juga mengatakan penglihatan terasa lebih enak saat malam hari. Beberapa bulan terakhir keluhan penglihatan kabur seperti ditutupi kabut bertambah parah, OS mengatakan mata kanan lebih berkabut dibandingkan mata kiri. Pandangan berkabut disertai cekot-cekot pada mata kanan, mata berair (nyerocor) jika terlalu lama

melihat cahaya, sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). Os rutin berobat ke dokter dan sempat 1 kali ganti kaca mata, oleh dokter disarankan untuk dilakukan operasi, dan pasien bersedia. Satu minggu yang lalu Os telah menjalani operasi Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular (EKEK) pada mata kanan. Os mengatakan penglihatan pada mata kanan menjadi lebih baik setelah dilakukan operasi sudah tidak berkabut dan tidak kabur lagi, namun mata kanan terasa gatal dan mengganjal. Os juga mengatakan pandangan pada mata kiri lebih berkabut sejak 1 minggu terakhir..

Riwayat Penyakit Dahulu

: OS memiliki riwayat penyakit jantung sejak 10 tahun yang lalu, kencing manis (DM) (-), hipertensi (-), alergi (-), infeksi pada gigi (-), riwayat trauma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

: Pasien adalah seorang karyawan Ibu Rumah Tangga.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Tanda Vital : Compos mentis Tekanan Darah Nadi Respiratory rate Suhu Kepala : 130/90mmHg : 74 kali/menit : 24 kali/menit : Tidak dilakukan pemeriksaan

: Normosefali, rambut warna hitam bercampur putih, distribusi rambut merata

THT

: Normotia, normosepta, sekret -/-, T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Thoraks Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Ekstremitas KGB

: Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-) : Deformitas (-), edema (-) : Tidak teraba membesar

B. STATUS OFTALMOLOGI Gambar: OD OS

Keterangan: 1. Intra Okuler Lens 2. Jahitan 1. Lensa keru sebagian

OCULI DEXTRA(OD) 20/40 Belum dikoreksi Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-) Edema (-), hiperemis(-),nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ektropion (-), entropion (-) Edema (-),

PEMERIKSAAN Visus Koreksi

OCULI SINISTRA(OS) 20/80 Belum dikoreksi Gerak bola mata normal,

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-) Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-),

Palpebra

lagoftalmus (-) ektropion (-), entropion (-) Edema (-),

injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), infiltrat (-), hiperemis (-) Warna putih dan tidak ikterik infiltrat (-), jernih, terdapat jahitan di superior kornea, bekas jahitan rapih Kedalaman cukup, Jernih, hipopion (-), hifema (-) Camera Oculi Anterior (COA) Kripta(-),warna coklat, edema(-), sinekia(-),atrofi(-) Iris Kornea Sklera Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), infiltrat (-), hiperemis (-) Warna putih dan tidak ikterik Bulat, edema (-), keratik presipitat (-), infiltrat (-), sikatriks (-) Kedalaman cukup, jernih, hipopion (-), hifema (-),

Kripta(-),warna coklat, edema(-), sinekia(-),atrofi(-)

Reguler, letak sentral diameter : 3mm refleks pupil L/TL: +/+ Tampak IOL, jernih, letak sentral Jernih Vaskularisasi normal, perdarahan (-), rasio A/V: 2/3, eksudat (-) + Cemerlang Normal Epifora (-), lakrimasi (-) Fundus Refleks TIO Sistem Lakrimasi Retina Vitreus Lensa Pupil

Reguler, letak sentral diameter: 3mm refleks pupil L/TL: +/+ Keruh sebagian, letak sentral

Jernih Vaskularisasi normal, perdarahan (-), rasio A/V: 2/3, eksudat (-) + suram Normal Epifora (-), lakrimasi (-)

IV. RESUME Subjektif: Seorang wanita 53 tahun, datang dengan keluhan pandangan kabur seperti ditutupi kabut sejak 1 tahun yang lalu. Pandangan berkabut dirasa semakin parah sejak 2 minggu SMRS mata kiri lebih berkabut dibanding mata kanan. Nyeri pada mata (+), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-). OS memiliki riwayat diabetes mellitus. Objektif: Pada pemeriksaan fisik didapatkan VOD >3/60, VOS 2/60. Lensa OD tampak keruh sebagian, lensa OS tampak keruh seluruhnya, fundus reflex (+)tampak suram, shadow test (+). V. DIAGNOSA BANDING i. OS Katarak Senil Sentralis Stadium Matur, OD Ametropia ii. ODS Katarak Diabetik iii. ODS Retinopati Diabetes melitus

VI. DIAGNOSA KERJA ODS Katarak Senil Sentralis Stadium Imatur

Dasar diagnosis: a. Anamnesis Usia 53 tahun Mata kabur sejak 1 tahun yang lalu. Pandangan seperti ditutupi kabut. Penglihatan semakin menurun

b. Pemeriksaan fisik - Lensa keruh sebagian - Visus menurun - Shadow test (+) VOD >3/60 VOS 2/60

- Fundus reflex (+) suram

VII. PENATALAKSANAAN Pasien dirawat inap Medikamentosa : Glucobay 3 x 100 mg Metformin 3 x 500 mg Glaucon 3 x 100 mg Aspar K 1 x 1 tab

Operatif : EKEK + IOL VIII. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA (OD) Quo Ad Visam Quo Ad Sanam : : Dubia Ad malam Dubia Ad malam Ad bonam Ad bonam OKULI SINISTRA (OS) Dubia Ad malam Dubia Ad malam Ad bonam Ad bonam

Quo Ad Kosmetikam : Quo Ad Vitam :

IX. USUL DAN SARAN y USUL o Pemeriksaan darah rutin, LED o Pemeriksaan GDS o Pemeriksaan fungsi hati o Pemeriksaan Foto Thorax o Pemeriksaan USG Abdomen o Konsul Penyakit Dalam

SARAN o Minum obat secara teratur.

o Menggunakan tetes mata secara teratur o Istirahat yang cukup o Menjaga pola makan (Diet DM) o Setelah operasi, mata ditutup dengan perban, jangan menggosok-gosok mata dengan tangan o Kontrol 1 minggu setelah operasi