FORMULIR KOMPILASI DATA PERESAPAN TINGKAT PUSKESMAS*)

Puskesmas Pengolah Data

UNIT NAMA PUSKES

: . : .
JUMLAH SAMPEL JUMLAH R/ TOTAL @ TOTAL

Bulan : Tahun :
INJEKSI TOTAL % JML GENRIK TOTAL % %

ANTIBIOTIK

1 2 3 4 5 6 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... n

Puskes induk Pustu I Pustu II Pustu III Pustu IV Pustu V

TOTAL SAMPEL RATA-RATA R/PUSKESMAS PROSENTASE AB PUSKESMAS PROSENTASE INJ PUSKESMAS PROSENTASE GENERIK

B B/A

C/A D/A E/A

*) merupakan laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, bersama-sama dengan LB1
AB = Antibiotik INJ = Injeksi @ = RATA-RATA PENANGGUNG JAWAB ttd, KEPALA PUSKESMAS PEMENANG ttd,