kC Su8A1 kA8uA1Ln MALuku 8A8A1 uA?

A

Kisar, 2011

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Menteri Negara Pembangunan
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Daerah Tertinggal
Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Satker Pengembangan
Sumber Daya

di

Jakarta


Sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor :
/SPPB/PDT/SATKER-PSD/PPK/V/2011 Tanggal 24 Mei 2011 untuk Kegiatan Fasilitasi
Pengembangan Sumber Daya Produksi Di Kabupaten MALUKU BARAT DAYA
bersama ini kami mengajukan permohonan Pencairan Dana Sebesar Rp. 25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta ribu rupiah).
Pembayaran Dana Bantuan Sosial tersebut agar dikirimkan melalui Bank BRI
Cabang Wua-Wua Di ........ dengan Nomor Rekening ..........
Atas nama ......... Kabupaten MALUKU BARAT DAYA.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasama yang baik disampaikan terima
kasih.

Kepala BAPPEDA
Kabupaten MALUKU BARAT DAYA
Selaku Penanggung Jawab Kegiatan
Fasilitasi Pengembangan Sumber Daya Produksi




..............
NP. ............
kC Su8A1 kA8uA1Ln MALuku 8A8A1 uA?A


KWTANS
NOMOR : .................



Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Satuan Kerja Pengembangan Sumber Daya
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal

Jumlah Uang : Rp. 25.000.000,-
Terbilang : Dua puluh lima juta rupiah

Untuk pembayaran : Pembayaran dana pendukung pelaksanaan kegiatan Fasilitasi
Pengembangan Sumber Daya Produksi di Kabupaten MALUKU BARAT
DAYA



Kisar, 2011

Kepala BAPPEDA
Kabupaten MALUKU BARAT DAYA
Selaku Penanggung Jawab Kegiatan
Fasilitasi Pengembangan Sumber Daya Produksi





..............
NP. ............
















SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
Nomor : /SPPB/PDT/SATKER-PSD/PPK/........./2011

Pada hari ini .............tanggal ................bulan .............. tahun Dua ribu sebeIas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
. Nama : SRI SOEMARTI, SE.
NP : 19601218 198103 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Program Percepatan Pembangunan
Daerah Tertinggal Satker Pengembangan Sumber Daya
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal
Alamat : Jl. Abdul Muis No. 7 Jakarta Pusat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

. Nama : ........................
NP : ........................
Jabatan : ........................
Alamat : ........................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Negara Pembangunan Daerah Tertinggal Nomor 1/PER/M-
PDT//2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran di Lingkungan Kementerian
Negara Pembangunan Daerah Tertinggal Tahun Anggaran 2011;
2. Petunjuk Pelaksanaan Pemberian Bantuan Sosial pada Kegiatan Fasilitasi
Pengembangan Model Peternakan Terintegrasi di Daerah Tertinggal;
3. Surat Keputusan Bupati MALUKU BARAT DAYA Nomor ..........................Tahun
2011 tentang Penetapan Lokasi dan Kelompok Penerima Bantuan Fasilitasi
Pengembangan Model Peternakan Terintegrasi di Kabupaten MALUKU BARAT
DAYA Tahun 2011;
4. Proposal Pembangunan Desa Model Berbasis Potensi Lokal Di Kabupaten
MALUKU BARAT DAYA dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)Tahun 2011;
telah sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian Bantuan Sosial dengan ketentuan
sebagai berikut :
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Abdul Muis No. 7 Jakarta Pusat Telp. (021) 3500334
1. PIHAK PERTAMA bertindak untuk dan atas nama Kementerian Negara
Pembangunan Daerah Tertinggal memberikan Bantuan Sosial berupa uang tunai
sebesar Rp.25.000.000,- (dua puIuh Iima juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA
sebagai dana pendukung pelaksanaan Kegiatan Fasilitasi Pengembangan Model
Peternakan Terintegrasi di Daerah Tertinggal Tahun Anggaran 2011 (sesuai RAB).
2. PIHAK KEDUA selaku Penanggung Jawab Kegiatan di Kabupaten MALUKU
BARAT DAYA menyatakan bersedia menerima dan mengelola dengan baik
bantuan sosial berupa uang tunai sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua puIuh Iima juta
rupiah) sesuai dengan proposal yang diajukan.
3. Pencairan dana bantuan sosial dengan dilampiri :
a. Surat Permohonan Pencairan Dana Bantuan Sosial;
b. Kuitansi pencairan bantuan sosial;
c. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB);
d. Proposal Permohonan Bantuan Sosial.
4. Dana Bantuan Sosial tersebut akan dibayarkan melalui Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara Jakarta ke PT. BANK RAKYAT NDONESA (PERSERO)
Kantor Cabang ......di Kisar, Nomor Rekening : .........., Nama
Nasabah:.......... FASLTAS PENGEMBANGAN MODEL
PETERNAKAN TERNTEGRAS D KAB. MALUKU BARAT DAYA.
5. PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap pemanfaatan dana dukungan
pelaksanaan bantuan sosial untuk Kegiatan Fasilitasi Pengembangan Model
Peternakan Terintegrasi di Kabupaten MALUKU BARAT DAYA Tahun Anggaran
2011 baik secara fisik maupun keuangan sesuai dengan proposal yang diajukan
dan Pedoman Pemberian Bantuan Sosial yang ditetapkan oleh Kementerian
Negara Pembangunan Daerah Tertinggal.
6. PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan laporan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
tentang pemanfaatan dana Bantuan Sosial, disertai bukti-bukti pengeluaran dan
diketahui oleh Dinas terkait/BAPPEDA.
7. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengadakan pemantauan dan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan pemanfaatan bantuan sosial dimaksud.
8. Pembiayaan atas pelaksanaan pekerjaan ini dibebankan pada DPA Satker
Pengembangan Sumber Daya Nomor 0004/067-01.1.01/00/2011, tanggal 20
Desember 2010.
Demikian surat perjanjian pemberian bantuan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

PIHAK KEDUA,





.............................................
NP. ......................
PIHAK PERTAMA,





SRI SOEMARTI, SE.
NP. 19601218 198103 2 001
Kelengkapan Dokumen Assistensi
1. SURAT PERJANJAN PEMBERAN BANTUAN bermeterai 6000 2
(dua) buah.
2. Proposal
3. RAB : - HPS yang dilelang
- RAB 25 Juta
- RAB Utuh dengan perbaikan menjadi
Rp. 260.000.000
4. SK Kelompok
5. SK Lokasi
6. SPPB - No - Lihat Lokasi
Tgl - 24 Mei 2011
7. Rekening- BR
8. Surat Permohonan Pencairan Dana bermeterai 6000 (dua)
9. Kwitansi (bermeterai 6000)
10. Juklak (PDT)
11. SK KPA ( Panitia Lelang, Penerima, PUM) (PDT)