Presus Fariz - IBD

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Pendidikan Suku bangsa / Bangsa Agama Alamat No. Rekam Medik Masuk RS tanggal : Islam : Desa Sidokepung, Sidoarjo RT.18 RW.04 Surabaya : 36 08 86 : 25 Oktober 2010, jam 13:00 WIB : An. R.D : Laki-laki : 6 tahun 1 bulan : TK : Jawa / Indonesia
Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 12 Desember 2004
IDENTITAS ORANGTUA Orangtua Nama Umur sekarang Perkawinan ke Pendidikan terakhir Pekerjaan Pangkat Agama Suku bangsa Ayah Tn. M 44 tahun 1 SMA TNI-AD SERKA Islam Jawa Ibu Ny. R 33 tahun 1 S1 Swasta Islam Jawa
II. ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien tanggal 25 Oktober 2010 Keluhan utama : BAB berulang dengan konsistensi cair disertai lendir, nanah dan darah 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tambahan : - Nyeri ketika BAB sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. - Timbul benjolan sebesar nasi di anus yang semakin lama membesar sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. - Panas (demam) naik turun sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. - Lemas pada lengan dan tangan kanan serta tungkai dan kaki kanan 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penyakit sekarang : Pasien seorang anak laki-laki, berusia 6 tahun 1 bulan dirujuk dari RS Tk II dr.Soepraoen, Malang dengan keluhan utama BAB konsistensi cair disertai lendir, nanah dan darah 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Saat BAB pasien merasakan nyeri hingga menangis. Ibu pasien juga melihat adanya benjolan sebesar nasi di anus pasien yang semakin lama membesar sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut mengeluarkan darah dan nanah. Selain keluhan-keluhan di atas, pasien mengalami demam yang naik-turun sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Deman turun bila diobati namun tidak lama kemudian demam naik kembali. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien didiagnosis stroke oleh karena ada aliran darah yang tersumbat. Sudah dilakukan pemeriksaan MRI ketika itu namun tidak ditemukan kelainan pada otak pasien. Stroke yang dialami menyebabkan pasien lemas menggerakkan lengan dan tangan kanannya serta tungkai dan kaki kanannya. Selain itu pasien juga menjadi tidak lancar berbicara. Karena keluhan-keluhan di atas, pasien dirujuk ke poli anak RSPAD dan dirawat. Pasien direncanakan untuk ditangani oleh bagian bedah anak RSPAD. Pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto untuk mulai rawat inap pada 25 Oktober 2010. Pasien diperbolehkan pulang pada 11 November 2010 dan kemudian kembali dirawat pada 29 November 2010. Selama di rumah sakit, tidak ada keluhan batuk dan muntah. Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien sempat turun namun kembali baik setelah minum obat. Pasien juga minum air cukup.
Pasien saat ini pasien masih minum susu formula. Pasien tidak alergi susu sapi dan tidak terdapat riwayat alergi dalam keluarga. Ibu pasien mengatakan keadaan lingkungan di rumah cukup bersih. Terdapat satu WC di rumah dan hanya dipakai oleh anggota keluarga. Menggunakan sumber air dari jet pump, jarak dari sumber air ke septic tank cukup jauh. Sumber air minum berasal dari air galon isi ulang bebas. Riwayat penyakit sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang Infeksi perut berulang. Riwayat penyakit keluarga yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang Tidak ada Riwayat kehamilan Ibu pasien telah hamil 3x, namun pernah keguguran (abortus) 1x yang tidak diketahui penyebabnya. Ketika mengandung anak pertamanya tiba-tiba bayi meninggal dalam kandungan dalam usia 12 minggu. Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua dengan kelahiran anak kandung I. Riwayat lahir dengan tindakan sectio cesarea oleh karena ibu pasien mengalami ketuban pecah dini (KPD). Selama kehamilan ibu pasien tidak merasakan keluhan, hanya perasaan mual diawal kehamilan. Ibu pasien juga mengatakan rutin untuk kontrol kehamilannya baik di dokter maupun bidan. Riwayat kelahiran Lahir bayi laki-laki pada 12 Desember 2004, dengan tindakan sectio cesarea, G3P2A1. Masa kehamilan 37 minggu, berat badan lahir 3200 gram, namun ibu pasien lupa panjang badannya. Sewaktu lahir langsung menangis. Tidak terdapat trauma selama proses persalinan dan tidak terdapat kelainan bawaan pada bayi tersebut. Lahir di rumah sakit. Riwayat perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor : 10 bulan : 3
Tengkurap Duduk Berdiri
: 4 bulan : 7 bulan : 10 bulan
Berjalan Bicara
: 10 bulan : 12 bulan
Membaca & menulis : 36 bulan
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia. Riwayat makanan Umur 0-2 bulan 2-4 bulan 4-6 bulan 6-8 bulan 8-10 bulan 10-12 bulan ASI/PASI Merk/Takaran ASI PASI PASI PASI PASI PASI Buah/ biskuit + + Bubur susu + + + + Nasi tim +
Jenis Makanan Frekuensi Nasi 3 x sehari, 1 piring @ 1 centong nasi Sayuran 3 x sehari @ 2 sendok sayur Daging (ayam) 1 x dalam seminggu, 1 hari 1 potong Telur 3 x dalam seminggu, 1 hari 1 butir Ikan 1 x dalam seminggu, 1 x sehari @ 1 potong Tahu/Tempe 3 x dalam seminggu, 2 x sehari @ 1 potong Susu 2 x sehari @ 1 gelas air mineral (250cc) Kesan: kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup. Riwayat Imunisasi Jenis imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Kesan: Imunisasi dasar lengkap. I + + + + + + + + + + + + + + II III IV
III.
PEMERIKSAAN FISIK 4
Dilakukan pada tanggal 25 Oktober 2010 Berat badan sebelum sakit Berat badan sekarang Panjang badan Keadaan umum Kesadaran Tanda vital TD Nadi RR Suhu Data antropometri Berat badan Berat badan ideal Panjang badan Status gizi Perawakan Kepala : 13 kg : 18 kg : 109 cm : BB sekarang/BB ideal x 100% 13/18 x 100% = 72,2.% (moderate malnutrition) : Normal : Normocephal, rambut hitam merata, tipis, tidak mudah dicabut. Ubun-ubun besar sudah menutup. Mata : Palpebra superior kanan dan kiri tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, pupil bulat isokor 2/2, air mata +/+. Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, lekukan sempurna, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret, membran timpani intact. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada. Mulut : Bibir tidak pucat dan tidak sianosis, mukosa bibir basah, lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring tidak hiperemis, 5 : : 110/70 mmHg : 116 x/menit, teratur, isi cukup : 28 x/menit, teratur : 36,50 C (axilla) : Tidak diketahui : 13 kg : 109 cm : Tampak sakit sedang, rewel. : Compos mentis
Tonsil T1-T1 tenang. Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, trakea di tengah. Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi supraclavicular, intercostalis, epigastrial. : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri. : Sonor pada kedua lapang paru. Suara napas tambahan tidak ada, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak. : Iktus kordis teraba di sela iga IV LMC kiri, : Tidak dilakukan ada. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Ekstremitas : Cembung. : Tegang, cembung, nyeri tekan tidak ada, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal tidak teraba, turgor kembali cepat. : Timpani pada seluruh lapang abdomen. : Akral hangat, edema tidak ada, tidak ada pitting edema, tidak ada sianosis, tonus dan klonus baik, perfusi perifer baik. Tangan dan lengan kanan serta tungkai dan kaki kanan lemas, sakit bila digerakkan. Genital Anus : Penis belum disirkumsisi, skrotum normal. : Terlihat fistel memanjang dari daerah perineum sampai lubang anus, lendir (+), nanah (+), darah (+) warna hijau kecoklatan. Auskultasi : Bising usus (+) normal. : Normochest, tidak ada retraksi, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada sikatriks, tidak ada pelebaran vena.
Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak
Pemeriksaan neurologis Refleks fisiologis KPR : (+) APR : (+) Refleks patologis Babinski: (-) Chaddock: (-) Tanda rangsang meningeal : tidak ada
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
: Biceps : (+) Triceps : Oppenheim: (-) : (+)
Hasil Laboratorium, Patologi Anatomi & Radiologi RSPAD Gatot Soebroto Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Eritrosit Trombosit PT APTT MCV MCH MCHC LED Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit RDW Kimia Protein total Albumin Globulin SGPT SGOT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida 26-102010 13.4 44 5.3 871000 12K13 37K34 82 25 31 15700 0 0 6 58 31 5 29-102010 12.6 40 4.9 840000 81 26 32 30-102010 3-112010 11.5 36 4.6 391000 79 25 32 18 9100 0 0 10 45 36 9 16.9 3.0 6.1 3.0 3.1 4-112010 7-112010 15-112010 18-112010 30-112010 9.7 31 4.0 990000 77 24 32 63 12900 0 2 1 73 23 2
5.9 3.0 2.9 26 18 12 0.4 138 5.3 101
Glukosa sewaktu Urinalisa pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain-lain Tinja Makroskopik Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amoeba Telur cacing Jamur Serat Lain-lain Darah samar
108
8.0 1005 0-0-0 2-3-2 + -
6.5 1015 1-0-1 2-1-2 + Lunak 1-0-1 1-2-1 + Kultur feses: Enterobacter aerogenes 12.0 Lunak 2-1-2 2-3-2 + Lunak + 1-0-0 3-2-2 + -
Imunoserologi CRP semi kuantitatif Radiologi Foto toraks Sinus, diafragma dan cor normal; Kedua hilus normal; Tak tampak proses spesifik aktif di
Sinus, diafrag ma, cor normal; Kedua hilus normal: Tak tampak proses spesifik aktif di 8
kedua paru; Tak tampak infiltrat di paru-paru Kesan: cor/pulmo normal
kedua paru; Tak tampak infiltrat di paruparu Kesan: cor/pulmo normal Colitis Crohn nonspesifik dengan pseudo hyperplastic polip
Colonoscopy
Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Ht Eritrosit Trombosit PT APTT MCV MCH MCHC LED Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit RDW Kimia Protein total Albumin
1-122010 12.2 38 4.8 78400 0 78 26 33 7600
6-122010 11.8 38 4.6 75700 0 82 25 31 11600 0 3 3 74 19 1
10-122010
12-122010 10.3 32 4.0 840000 80 26 31 16600
13-122010 9.8 31 3.8 93200 0 80 26 32 13100 0 0 6 71 22 1
15-122010
16-122010
3-12011 10.6 34 4.2 791000 82 25 31 0 1 1 73 24 1
6.3 3.2 9
Globulin SGPT SGOT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Glukosa sewaktu Urinalisa pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain-lain Tinja Makroskopik Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amoeba Telur cacing Jamur Serat Lain-lain Darah samar Imunoserologi CRP semi kuantitatif Radiologi CT scan kepala Pada pemeriksaan CT scan kepala tampak subakut infarct basal ganglia
3.1 18 0.6 135 4.3 101 148 146 4.3 106 89
10
anterior kiri MRI kepala & MRA Kesan: lesi dengan vasogenik udem basal ganglia kiri yang mendesak organ sekitar Gambaran histologis sesuai dengan kolitis infeksi; Tidak tampak tanda ganas
Patologi Anatomi
V.
RESUME Pasien seorang anak laki-laki, berusia 6 tahun 1 bulan dirujuk dari RS Tk II
dr.Soepraoen, Malang karena BAB konsistensi cair disertai lendir, nanah dan darah 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Saat BAB pasien merasakan nyeri hingga menangis. Ibu pasien juga melihat adanya benjolan sebesar nasi di anus pasien yang semakin lama membesar sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien didiagnosis stroke oleh karena ada aliran darah yang tersumbat. Sudah dilakukan pemeriksaan MRI ketika itu namun tidak ditemukan kelainan pada otak pasien. Stroke yang dialami menyebabkan pasien lemas menggerakkan lengan dan tangan kanannya serta tungkai dan kaki kanannya. Selain itu pasien juga menjadi tidak lancar berbicara. Karena keluhannya, pasien dirujuk ke poli anak RSPAD dan dirawat. Pasien direncanakan untuk ditangani oleh bagian bedah anak RSPAD. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang, compos mentis, dan rewel. Suhu badan 36,50C, nadi 116 kali/menit ,teratur, isi cukup, pernafasan 28 kali/menit, teratur, dan tekanan darah 110/70 mmHg. Dari pemeriksaan laboratorium
11
terakhir didapatkan nilai hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun, dan trombositosis. Juga didapatkan nilai albumin yg rendah (hipoalbuminemia). Pemeriksaan penunjang berupa patologi anatomi memberikan gambaran kolitis infeksi dan tidak tampak tanda keganasan, sedangkan dari kolonoskopi diperoleh hasil Colitis Crohn non-spesifik dengan pseudohyperplastic polip. VI. DIAGNOSIS KERJA
- Diare kronik e.c Chrons disease dengan hemiplegi dekstra dan moderate malnutrition disertai sepsis e.c Enterobacter aerogenes. VII. VIII. DIAGNOSIS BANDING Giardiasis. Gastrointestinal tuberkulosis. Kolitis ulseratif. PENATALAKSANAAN 1. Librozym 3 x 1/2 tablet per oral. 2. Mesalazyn 3 x 120 mg per oral. 3. Methylprednisolon 3 x 4 mg per oral. 4. Lytamin sirup 3 x cth I per oral. 5. Diet: ML 1665 kalori + TKTP rendah serat. 6. Fisioterapi lanjutkan. 7. Rencana kolostomi permanen. IX. PROGNOSIS Ad. Vitam Ad. Fungsionam Ad. Sanationam X. FOLLOW UP PASIEN Tanggal 25/10/2010 S O BAB ada fistel, TD: 110/70 mmHg bernanah campur Nadi: 116 x/menit, darah teratur, isi cukup RR: 28 x/menit, A Diare kronis
-
: ad bonam : ad bonam : ad bonam
P IVFD KAEN 3A 16 tetes/menit Diet TKTP
12
teratur Suhu: 36,50 C (axilla)
Seftriakson 2x500 mg IV Vit C 1x40 mg IV Flagyl 3x50 mg IV IVFD KAEN 3A 16 tetes/menit Diet TKTP Seftriakson 2x500 mg IV Vit C 1x40 mg IV Flagyl 3x50 mg IV
27/10/2010
Keluar darah & nanah di antara kulit anal
CM HR: 110x/menit RR: 28x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah CM HR: 100x/menit RR: 25x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
Diare kronis dengan fistel perianal
28/10/2010
Keluar darah & nanah di antara kulit anal
Diare kronis dengan fistel perianal
IVFD KAEN 3A 16 tetes/menit Diet TKTP Seftriakson 2x500 Vit C 1x40
13
29/10/2010
Diare 8 bulan yg lalu, darah (+), fistel pada anus, nanah (+), darah (+), demam sudah 8 bulan, turun saat diobati tapi tidak lama naik kembali. Timbu benjolan sebesar nasi di anus sejak 8 bulan lalu, makin lama makin membesar
ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah CM HR: 116x/menit RR: 28x/menit T: 38.8oC BB: 13 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-),
Flagyl 3x50
Diare kronik ISPA
IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500 mg IV Gentamicin 1x40 mg IV
14
29/11/2010
BAB lembek, warna merah campur kuning, lendir (+), nanah (+)
gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 25 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral
Diare kronik dengan fistel perianal Pro colonoscopy
8. PCT 3 x cth 9. Lytamin 2 x 1 cth 10. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP
15
30/10/2010
Sejak semalam BAB 3x, darah (+), nanah (+), demam (-), batuk (-), nafsu makan S: 37,2C berkurang, Nadi: 110 x/menit muntah (-) RR: 30 x/menit
hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel
Diare kronik ISPA
11. PCT 3 x cth 12. Lytamin 2 x 1 cth 13. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP
1/11/2010
BAB 1x bercampur darah dan nanah, nafsu makan <
Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 38C Nadi: 84 x/menit RR: 28 x/menit
Diare kronik dengan fistel perianal ISPA
IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach
16
Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 3/11/2010 BAB lembek bercampur darah dan nanah, nafsu makan <, minum cukup, mual (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36C Nadi: 80 x/menit RR: 32 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1Diare kronik dengan fistel perianal ISPA -
Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500 mg IV Gentamicin 1x40 mg IV
IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500 mg IV
17
T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 4/11/2010 BAB lembek bercampur darah dan nanah, nafsu makan <, minum cukup, mual (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36C Nadi: 80 x/menit RR: 30 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Diare kronik dengan fistel perianal ISPA
14. Gentamicin 1x40 mg IV
18
Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 5/11/2010 BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+) dan darah (+), muntah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37C Nadi: 88 x/menit RR: 28 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Diare kronik dengan fistel perianal ISPA IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500 mg IV Gentamicin 1x40 mg IV
19
Anus: fistel perianal, merah 6/11/2010 BAB lembek bercampur darah dan nanah, nafsu makan <, minum cukup, mual (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 82 x/menit RR: 30 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 7/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37C Nadi: 120 x/menit Diare kronik dengan fistel perianal ISPA Diare kronik dengan fistel perianal ISPA IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500 mg IV Gentamicin 1x40 mg IV
IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth
20
RR: 32 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 8/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37C Nadi: 120 x/menit RR: 32 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping Diare kronik dengan fistel perianal ISPA
Probi: 2x1 sach Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500 mg IV Gentamicin 1x40 mg IV
IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500
21
hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 9/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 38,3C Nadi: 120 x/menit RR: 36 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), Diare kronik dengan fistel perianal ISPA
mg IV Gentamicin 1x40 mg IV
22
gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 10/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), lemas (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,6C Nadi: 130 x/menit RR: 36 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral Diare kronik dengan fistel perianal ISPA IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Zinkid: 1x20 mg Susu bebas laktosa ad lib Flasyl 3x150 mg IV Seftriakson 2x500 mg IV Gentamicin 1x40 mg IV
23
hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 11/11/2010 BAB lembek, nanah (+), darah (+), muntah (+), muntah (-), lemas (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,4C Nadi: 130 x/menit RR: 32 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 12/11/2010 BAB lembek, nanah (+), darah (+), muntah (+), muntah (-), lemas (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36C Diare kronik dengan fistel perianal ISPA 24 Diare kronik dengan fistel perianal ISPA PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Diazink: 1x20 mg ML 1000 kal 3x sehari (bebas serat) TKTP Lytamin 2x1 cth
PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach
Nadi: 88 x/menit RR: 36 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 13/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), lemas (+), demam (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36C Nadi: 90 x/menit RR: 36 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping Diare kronik dengan fistel perianal ISPA
Diazink: 1x20 mg ML 1000 kal 3x sehari (bebas serat) TKTP Lytamin 2x1 cth
PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Diazink: 1x20 mg ML 1000 kal 3x sehari (bebas serat) TKTP Lytamin 2x1 cth Farmadol 130 mg tiap 6 jam bila suhu
25
hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 14/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), lemas (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 35,9C Nadi: 125 x/menit RR: 40 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), Diare kronik dengan fistel perianal ISPA
39oC Pasang NGT
PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach Diazink: 1x20 mg ML 1000 kal 3x sehari (bebas serat) TKTP Lytamin 2x1 cth Farmadol 130 mg tiap 6 jam bila suhu 39oC
26
gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 15/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), lemas (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,6C Nadi: 130 x/menit RR: 36 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral Diare kronik dengan fistel perianal ISPA -
Amikin 2x100 mg IV Probi: 2x1 sachet ML: 1000 kal 3x sehari Lytamin: 2x1 cth PCT: 3x1 cth
27
hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 16/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), lemas (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,3C Nadi: 140 x/menit RR: 36 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 17/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,3C Diare kronik dengan fistel perianal ISPA 28 Diare kronik dengan fistel perianal ISPA perbaikan Probi 2x1 ach Lytamin 3x1 cth PCT 3x1 cth ML: 1000 kal 3x/hari TKTP Perawatan fistel perianal sesuai bedah anak
Probi 2x1 ach Lytamin 3x1 cth
lemas (+)
Nadi: 112 x/menit RR: 32 x/menit TD 100/60 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah
perbaikan
PCT 3x1 cth ML: 1000 kal 3x/hari TKTP Perawatan fistel perianal sesuai bedah anak
18/11/2010
BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), lemas (+)
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,1C Nadi: 114 x/menit RR: 40 x/menit BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak
Diare kronik dengan fistel perianal ISPA
Probi 2x1 ach Lytamin 3x1 cth PCT 3x1 cth ML: 1000 kal 3x/hari TKTP Perawatan fistel perianal sesuai bedah anak
29
cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 19/11/2010 BAB lembek warna kuning, nafsu makan <, mual (+), muntah (+), lemas (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,4C Nadi: 88 x/menit RR: 32 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Diare kronik dengan fistel perianal Probi 2x1 ach Lytamin 3x1 cth PCT 3x1 cth ML: 1000 kal 3x/hari TKTP Perawatan fistel perianal sesuai bedah anak Pasien diperbolehkan pulang dahulu dan rencana kembali tanggal 29/11/2010
30
Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 29/11/2010 BAB lembek, warna merah campur kuning, lendir (+), nanah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 25 x/menit Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : Diare kronik dengan fistel perianal pro colonoscopy PCT 3x cth Lytamin 2x1 cth ML 1000 kal 3x/hari, TKTP Cek DL, ureumkreatinin, LED, foto toraks, mantoux Skoring TB
31
tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 30/11/2010 BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 90 x/menit RR: 25 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14,5 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah Skoring TB: 32 Diare kronik dengan fistel perianal Pro colonoscopy 22. PCT 3 x cth 23. Lytamin 2 x 1 cth 24. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 25. Persiapan pro colonoscopy 26. Makan bubur, sup tanpa sayur 27. Air putih 3 4 liter perhari. 28. Minum susu nutrien optimum 29.
1/12/2010
BAB lembek, warna merah campur kuning, lendir (+), nanah (+)
15. Dema m >2 minggu + 16. Batuk >3 minggu 17. Konta k TB 18. Pembe saran KGB 19. Pembe ngkakak sendi ()BB 80% 20. Manto ux test () 21. Foto toraks (-) Skoring TB: 2 KU: sakit sedang Diare kronik Kesadaran: CM, dengan fistel rewel perianal S: 37,3C Nadi: 90 x/menit RR: 29 x/menit TD: 110/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, Pro colonoscopy
30. Cefixim 2 x 100 mg per oral 31. PCT 3 x cth 32. Lytamin 2 x 1 cth 33. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 34. Cek DL post transfusi
33
BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 3/12/2010 BAB lembek 6x, warna merah campur kuning, lendir (+), nanah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 34 Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon 35. Cefixim 2 x 100 mg per oral 36. PCT 3 x cth 37. Lytamin 2 x 1 cth 38. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 39. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 40. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP
4/12/2010
BAB lembek 2x, campur, lendir (+), nanah (+)
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 90 x/menit RR: 26 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14,5 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah
Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon
41. Cefixim 2 x 100 mg per oral 42. PCT 3 x cth 43. Lytamin 2 x 1 cth 44. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 45. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 46. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP
5/12/2010
BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+)
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,6C Nadi: 90 x/menit RR: 28 x/menit
47. Cefixim 2 x 100 mg per oral 48. PCT 3 x cth 49. Lytamin 2 x 1 cth 50. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 51. Metilpredni-solon 3 35
TD: 110/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 6/12/2010 BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 29 x/menit TD: 110/70 mmHg BB: 13 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon
x 4 mg per oral 52. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 53. Cek DL
54. Cefixim 2 x 100 mg per oral 55. PCT 3 x cth 56. Lytamin 2 x 1 cth 57. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 58. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 59. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP
36
cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 7/12/2010 BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,3C Nadi: 100 x/menit RR: 28 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon 60. Cefixim 2 x 100 mg per oral 61. PCT 3 x cth 62. Lytamin 2 x 1 cth 63. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 64. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 65. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP
37
dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 8/12/2010 BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,6C Nadi: 100 x/menit RR: 28 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : 38 Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon 66. Cefixim 2 x 100 mg per oral 67. PCT 3 x cth 68. Lytamin 2 x 1 cth 69. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 70. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 71. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP
cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 9/12/2010 BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,2C Nadi: 90 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon 72. Cefixim 2 x 100 mg per oral 73. PCT 3 x cth 74. Lytamin 2 x 1 cth 75. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 76. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 77. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 78. Lybrozim 3 x tablet
39
10/12/2010
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,2C Nadi: 90 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah
79. Cefixim 2 x 100 mg per oral 80. PCT 3 x cth 81. Lytamin 2 x 1 cth 82. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 83. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 84. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 85. Lybrozim 3 x tablet
11/12/2010
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 29 x/menit TD: 110/70 mmHg
86. Cefixim 2 x 100 mg per oral 87. PCT 3 x cth 88. Lytamin 2 x 1 cth 89. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 90. Metilpredni-solon 3 x 4 mg per oral 40
Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/Anus: fistel perianal, merah 12/12/2010 BAB lembek 3x, campur, lendir (+), nanah (+), darah (+) KU: lemah Kesadaran: somnolen S: 37,5C Nadi: 114 x/menit RR: 29 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. THT : nafas cuping hidung (-), faring Obs. Penurunan kesadaran + hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon
91. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 92. Lybrozim 3 x tablet
93. Pindah ruang intensif 94. O2 NC 3L/menit 95. Infus RL 1200 cc/24 jam 96. Cek DL, injeksi cefotaxim 1x500 mg skin test 97. CT scan kepala
41
tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 13/12/2010 BAB lembek 3x, campur, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 110 x/menit RR: 28 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Obs. Penurunan kesadaran + hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 98. Cefixim 2 x 100 mg per oral 99. PCT 3 x cth 100. Lytamin 2 x 1 cth 101. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 102. Metilprednisolon 3 x 4 mg per oral 103. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 104. Lybrozim 3 x tablet 105. Konsul neurologi anak 106. Cek DL
42
Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 14/12/2010 BAB lembek 4x, campur, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 80 x/menit RR: 24 x/menit TD: 90/60 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 107. IVFD PL 1200 cc/24 jam 108. Minum susu bertahap 109. PCT 3 x cth per oral 110. Lytamin 3 x 1 cth per oral 111. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 112. Lybrozim 3 x tab per oral 113. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 114. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 115. Inj. OMZ 1 x 10 mg IV 116. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 117. Rencana MRI kepala dan MRA (16/12/2010)
43
reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 15/12/2010 BAB lembek 5x, lendir (-), nanah (-), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,2C Nadi: 90 x/menit RR: 28 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 118. IVFD PL 1000 cc/24 jam 119. Minum susu bertahap 120. PCT 3 x cth per oral 121. Lytamin 3 x 1 cth per oral 122. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 123. Lybrozim 3 x tab per oral 124. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 125. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 126. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 127. Inj piracetam 3 x 250 mg IV 128. Inj citikolin 1 x 250 mg (IV) 129. Pindah ruang G.E
44
-/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 16/12/2010 BAB lembek 3x, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 100 x/menit RR: 28 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 130. IVFD PL 1000 cc/24 jam 131. Minum susu bertahap 132. PCT 3 x cth per oral 133. Lytamin 3 x 1 cth per oral 134. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 135. Lybrozim 3 x tab per oral 136. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 137. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 138. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 139. Inj piracetam 3 x 250 mg IV 140. Inj citikolin 1 x 250 mg (IV) 141. MRI & MRA 142. ML 1000 kal TKTP rendah serat
45
(-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 17/12/2010 BAB lembek 5x, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,7C Nadi: 100 x/menit RR: 29 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 143. IVFD PL 1000 cc/24 jam 144. Minum susu bertahap 145. PCT 3 x cth per oral 146. Lytamin 3 x 1 cth per oral 147. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 148. Lybrozim 3 x tab per oral 149. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 150. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 151. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 152. Inj piracetam 3 x 250 mg IV 153. Inj citikolin 1 x 250 mg (IV) 154. MRI 155. Inj cefotaxim 1 x 500 mg IV 156. ML 1620 kal TKTP rendah serat 157. CT scan ke II diambil
46
edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 18/12/2010 BAB lembek 4x, lendir (-), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,7C Nadi: 100 x/menit RR: 29 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 158. IVFD PL 1000 cc/24 jam 159. Minum susu bertahap 160. PCT 3 x cth per oral 161. Lytamin 3 x 1 cth per oral 162. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 163. Lybrozim 3 x tab per oral 164. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 165. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 166. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 167. Inj piracetam 3 x 250 mg IV 168. Inj citikolin 1 x 250 mg (IV) 169. MRI 170. Inj cefotaxim 1 x 500 mg IV
47
perianal, merah 19/12/2010 BAB lembek, lendir (-), nanah (-), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,8C Nadi: 100 x/menit RR: 30 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 20/12/2010 BAB lembek 4x, lendir (-), nanah KU: sakit sedang Kesadaran: CM, Hemiplegi dekstra Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 171. IVFD PL 1000 cc/24 jam 172. Minum susu bertahap 173. PCT 3 x cth per oral 174. Lytamin 3 x 1 cth per oral 175. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 176. Lybrozim 3 x tab per oral 177. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 178. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 179. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 180. Inj piracetam 3 x 250 mg IV 181. Inj citikolin 1 x 250 mg (IV) 182. MRI 183. Inj cefotaxim 1 x 500 mg IV
184. IVFD PL 1000 cc/24 jam 48
(-), darah (-)
rewel S: 37,8C Nadi: 100 x/menit RR: 30 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah Diare kronik e.c Chrons disease
185. Minum susu bertahap 186. PCT 3 x cth per oral 187. Lytamin 3 x 1 cth per oral 188. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 189. Lybrozim 3 x tab per oral 190. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 191. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 192. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 193. Manitol 3 x 6 gr 194. Konsul fisioterapi 195. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
21/12/2010
BAB lembek, lendir (-), nanah (-), darah (-)
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,7C Nadi: 100 x/menit
Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
196. IVFD PL 1000 cc/24 jam 197. Minum susu bertahap 198. PCT 3 x cth per oral 49
RR: 28 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 22/12/2010 BAB lembek, lendir (-), nanah (-), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 90 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
199. Lytamin 3 x 1 cth per oral 200. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 201. Lybrozim 3 x tab per oral 202. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 203. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 204. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 205. Manitol 3 x 6 gr 206. Konsul fisioterapi 207. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
208. IVFD PL 1000 cc/24 jam 209. Minum susu bertahap 210. PCT 3 x cth per oral 211. Lytamin 3 x 1 cth per oral 212. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 50
normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 23/12/2010 BAB lembek, lendir (-), nanah (-), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,7C Nadi: 110 x/menit RR: 29 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
213. Lybrozim 3 x tab per oral 214. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 215. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 216. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 217. Manitol 3 x 6 gr 218. Konsul fisioterapi 219. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
220. IVFD PL 1000 cc/24 jam 221. Minum susu bertahap 222. PCT 3 x cth per oral 223. Lytamin 3 x 1 cth per oral 224. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 225. Lybrozim 3 x tab per oral 226. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 51
cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 24/12/2010 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 95 x/menit RR: 28 x/menit TD: 90/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
227. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 228. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 229. Manitol 3 x 6 gr 230. Konsul fisioterapi 231. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
232. IVFD PL 1000 cc/24 jam 233. Minum susu bertahap 234. PCT 3 x cth per oral 235. Lytamin 3 x 1 cth per oral 236. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 237. Lybrozim 3 x tab per oral 238. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 239. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 240. Farmadol 52
THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 25/12/2010 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 100 x/menit RR: 29 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 241. Manitol 3 x 6 gr 242. Konsul fisioterapi 243. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
244. IVFD PL 1000 cc/24 jam 245. Minum susu bertahap 246. PCT 3 x cth per oral 247. Lytamin 3 x 1 cth per oral 248. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 249. Lybrozim 3 x tab per oral 250. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 251. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 252. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 253. Manitol 3 x 6 53
Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 26/12/2010 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 28 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
gr 254. Konsul fisioterapi 255. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
256. IVFD PL 1000 cc/24 jam 257. Minum susu bertahap 258. PCT 3 x cth per oral 259. Lytamin 3 x 1 cth per oral 260. Mylanta syr 3 x 5 cth per oral 261. Lybrozim 3 x tab per oral 262. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 263. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 264. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 265. Manitol 3 x 6 gr 266. Konsul fisioterapi 267. ML 3 x/hari : 54
dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 27/12/2010 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,6C Nadi: 100 x/menit RR: 27 x/menit TD: 110/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
1620 kal TKTP rendah serat
268. PCT 3 x cth per oral 269. Lytamin 3 x 1 cth per oral 270. Lybrozim 3 x tab per oral 271. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 272. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 273. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 274. Konsul fisioterapi 275. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
55
Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 28/12/2010 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 26 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 276. PCT 3 x cth per oral 277. Lytamin 3 x 1 cth per oral 278. Lybrozim 3 x tab per oral 279. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 280. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 281. Farmadol 130 mg (drip dalam jam, tiap 6 jam) bila suhu >39OC 282. Konsul fisioterapi 283. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
56
cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 29/12/2010 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,4C Nadi: 100 x/menit RR: 26 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 284. PCT 3 x cth per oral 285. Lytamin 3 x 1 cth per oral 286. Lybrozim 3 x tab per oral 287. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 288. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 289. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
57
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 30/12/2010 BAB lembek 5x, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,5C Nadi: 90 x/menit RR: 26 x/menit TD: 100/70 mmHg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 290. PCT 3 x cth per oral 291. Lytamin 3 x 1 cth per oral 292. Lybrozim 3 x tab per oral 293. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 294. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 295. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
58
0 | +5 Anus: fistel perianal, merah 31/12/2010 BAB lembek 4x, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,6C Nadi: 100 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease 296. PCT 3 x cth per oral 297. Lytamin 3 x 1 cth per oral 298. Lybrozim 3 x tab per oral 299. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 300. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 301. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
59
1/1/2011
BAB lembek 3x, lendir (+), nanah (+), darah (-)
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,8C Nadi: 90 x/menit RR: 28 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 0 | +5 0 | +5 Anus: fistel perianal, merah
Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease
302. PCT 3 x cth per oral 303. Lytamin 3 x 1 cth per oral 304. Lybrozim 3 x tab per oral 305. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 306. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 307. ML 3 x/hari : 1620 kal TKTP rendah serat
2/1/2011
BAB lembek, lendir (+), nanah
KU: sakit sedang Kesadaran: CM,
Hemiplegi dekstra
308. PCT 3 x cth per oral 60
(+), darah (-)
rewel S: 36,9C Nadi: 100 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah Diare kronik e.c Chrons disease
309. Lytamin 3 x 1 cth per oral 310. Lybrozim 3 x tab per oral 311. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 312. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 313. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 314. Konsul bedah: colonotomy permanen 315. Fisioterapi
3/1/2011
BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-)
KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,9C
Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons
316. PCT 3 x cth per oral 317. Lytamin 3 x 1 cth per oral 318. Lybrozim 3 x 61
Nadi: 100 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 4/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 37,2C Nadi: 100 x/menit RR: 26 x/menit TD: 100/70 mmHg
disease Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes
tab per oral 319. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 320. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 321. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 322. Konsul bedah: colonotomy permanen 323. Fisioterapi
Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease Moderate
324. PCT 3 x cth per oral 325. Lytamin 3 x 1 cth per oral 326. Lybrozim 3 x tab per oral 327. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 62
BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 5/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,7C Nadi: 90 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala :
malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes
328. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 329. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 330. Konsul bedah: colonotomy permanen 331. Fisioterapi
Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease oderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter
332. PCT 3 x cth per oral 333. Lytamin 3 x 1 cth per oral 334. Lybrozim 3 x tab per oral 335. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 336. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 63
normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 6/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,6C Nadi: 90 x/menit RR: 26 x/menit TD: 110/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
aerogenes
337. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 338. Konsul bedah: colonotomy permanen 339. Fisioterapi
Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes
340. PCT 3 x cth per oral 341. Lytamin 3 x 1 cth per oral 342. Lybrozim 3 x tab per oral 343. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 344. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 345. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 64
ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 7/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,5C Nadi: 100 x/menit RR: 28 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes
346. Konsul bedah: colonotomy permanen 347. Fisioterapi
348. PCT 3 x cth per oral 349. Lytamin 3 x 1 cth per oral 350. Lybrozim 3 x tab per oral 351. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 352. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 353. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 354. Konsul bedah: colonotomy permanen 65
lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 8/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,4C Nadi: 100 x/menit RR: 28 x/menit TD: 110/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes
355.
Fisioterapi
356. PCT 3 x cth per oral 357. Lytamin 3 x 1 cth per oral 358. Lybrozim 3 x tab per oral 359. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 360. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 361. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 362. Konsul bedah: colonotomy permanen 363. Fisioterapi
66
hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 9/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,6C Nadi: 90 x/menit RR: 26 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes 364. PCT 3 x cth per oral 365. Lytamin 3 x 1 cth per oral 366. Lybrozim 3 x tab per oral 367. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 368. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 369. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 370. Konsul bedah: colonotomy permanen 371. Fisioterapi
67
Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 10/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,7C Nadi: 90 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease pro colonostomy Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes 372. PCT 3 x cth per oral 373. Lytamin 3 x 1 cth per oral 374. Lybrozim 3 x tab per oral 375. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 376. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 377. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 378. Konsul bedah: colonotomy permanen 379. Fisioterapi
68
saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 11/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,6C Nadi: 90 x/menit RR: 26 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease pro colonostomy Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes 380. PCT 3 x cth per oral 381. Lytamin 3 x 1 cth per oral 382. Lybrozim 3 x tab per oral 383. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 384. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 385. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 386. Konsul bedah: colonotomy permanen 387. Fisioterapi 388. Kolonoskopi ulang
69
reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 12/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,7C Nadi: 100 x/menit RR: 27 x/menit TD: 100/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease pro colonostomy Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes 389. PCT 3 x cth per oral 390. Lytamin 3 x 1 cth per oral 391. Lybrozim 3 x tab per oral 392. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 393. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 394. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 395. Konsul bedah: colonotomy permanen 396. Fisioterapi 397. Kolonoskopi ulang
70
Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah 13/1/2011 BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (+) KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,5C Nadi: 100 x/menit RR: 28 x/menit TD: 110/70 mmHg BB: 14 kg Kepala : normocephal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak cekung. Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), asimetris THT : nafas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1T1 tenang Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris saat statis dan dinamis Cor : BJI-BJII reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen : Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease pro colonostomy Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes 398. PCT 3 x cth per oral 399. Lytamin 3 x 1 cth per oral 400. Lybrozim 3 x tab per oral 401. Mesalazin 3 x 150 mg per oral 402. Metilprednis olon 3 x 4 mg per oral 403. ML 3 x/hari : 1665 kal TKTP rendah serat 404. Konsul bedah: colonotomy permanen 405. Fisioterapi 406. Kolonoskopi ulang
71
cembung, tegang, BU (+) normal, NT (-), Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema -/-, 1111 | 5555 1111 | 5555 Anus: fistel perianal, merah
72
TINJAUAN PUSTAKA
Penyakit Crohn Definisi Penyakit Crohn (Enteritis Regionalis, Ileitis Granulomatosa, Ileokolitis) adalah peradangan menahun pada dinding usus. Penyakit ini mengenai seluruh ketebalan dinding usus. Kebanyakan terjadi pada bagian terendah dari usus halus (ileum) dan usus besar, namun dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus, dan bahkan kulit sekitar anus. Insidensi Pada beberapa dekade yang lalu, penyakit Crohn lebih sering ditemukan di negara barat dan negara berkembang.1 Terjadi pada pria dan wanita, lebih sering pada bangsa Yahudi, dan cenderung terjadi pada keluarga yang juga memiliki riwayat penyakit Crohn. Kebanyakan kasus muncul sebelum umur 30 tahun, paling sering dimulai antara usia 14-24 tahun. Penyakit ini mempengaruhi daerah tertentu dari usus, kadang terdapat daerah normal diantara daerah yang terkena. Pada sekitar 35 % dari penderita penyakit Crohn, hanya ileum yang terkena. Pada sekitar 20%, hanya usus besar yang terkena. Dan pada sekitar 45 %, ileum maupun usus besar terkena. Penyebab Penyebab pasti penyakit Crohn masih belum diketahui. Terdapat beberapa penyebab potensial yang diperkirakan secara bersama-sama menimbulkan Crohns disease, yang paling mungkin adalah infeksi, imunologis, dan genetik.2,3 Kemungkinan lain adalah faktor lingkungan, diet, merokok, penggunaan kontrasepsi oral, dan psikososial. Faktor Infeksi Meskipun terdapat beberapa agen-agen infeksi yang diduga merupakan penyebab potensial Crohns disease, namun terdapat dua agen infeksi yang paling menarik perhatian yaitu mycobacteria, khususnya Mycobacterium paratuberculosis
73
dan virus measles. Infeksi lain yang diperkirakan menjadi penyebab Crohns disease adalah Chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas sp, dan retrovirus. Faktor Imunologis Kelainan-kelainan imunologis yang telah ditemukan pada pasien-pasien dengan Crohns disease mencakup reaksi-reaksi imunitas humoral dan seluler yang menyerang sel-sel saluran cerna, yang menunjukkan adanya proses autoimun. Faktorfaktor yang diduga berperanan pada respons inflamasi saluran cerna pada Crohns disease mencakup sitokin-sitokin, seperti interleukin (IL)-1, IL-2, IL-8, dan TNF (tumor necroting factor). Peranan respons imun pada Crohns disease masih kontroversial, dan mungkin timbul sebagai akibat dari proses penyakit dan bukan merupakan penyebab penyakit. Faktor Genetik Faktor genetik tampaknya memegang peranan penting dalam patogenesis Crohns disease, karena faktor risiko tunggal terkuat untuk timbulnya penyakit ini adalah adanya riwayat keluarga dengan Crohns disease. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penyakit Crohn mungkin memiliki link genetik. Penyakit ini berjalan dalam keluarga dan mereka yang memiliki saudara dengan penyakit tersebut adalah 30 kali lebih mungkin untuk mengembangkannya daripada populasi normal. Sekitar 1 dari 5 pasien dengan Crohns disease (20%) mempunyai setidaknya satu anggota keluarga dengan penyakit yang sama. Pada berbagai penelitian didapatkan bahwa Crohns disease berhubungan dengan kelainan pada gen-gen HLA-DR1 dan DQw5. Latar belakang etnis juga merupakan faktor risiko. Faktor-faktor lingkungan Diet ini diyakini terkait dengan prevalensi yang lebih tinggi di bagian dunia industri. Merokok telah terbukti dapat meningkatkan risiko kembalinya penyakit aktif, atau "flare". Pengenalan kontrasepsi hormonal di Amerika Serikat pada tahun 1960 terkait dengan peningkatan dramatis dalam angka kejadian penyakit Crohn. Meskipun hubungan kausal belum efektif ditampilkan, masih ada kekhawatiran bahwa obatobatan ini bekerja pada sistem pencernaan dengan cara yang mirip dengan merokok. Faktor-faktor Lain Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian ASI merupakan faktor proteksi terhadap timbulnya Crohns disease. Merokok dan penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko timbulnya Crohns disease dan risiko ini meningkat sejalan dengan lamanya penggunaan. 74
Gambar 1. Berbagi lokasi terjadinya penyakit Crohn Patologi Stadium dini Crohns disease ditandai dengan limfedema obstruktif dan pembesaran folikel-folikel limfoid pada perbatasan mukosa dan submukosa. Ulserasi mukosa yang menutupi folikel-folikel limfoid yang hiperplastik menimbulkan pembentukkan ulkus aptosa. Pada pemeriksaan mikroskopis, ulkus aptosa terlihat sebagai ulkus-ulkus kecil yang berbatas tegas dan tersebar, dengan diameter sekitar 3 mm dan dikelilingi oleh daerah eritema. Sebagai tambahan, lapisan mukosa menebal sebagai akibat dari inflamasi dan edema, dan proses inflamasi tersebut meluas hingga melibatkan seluruh lapisan usus.2 Ulkus aptosa cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih dalam dan sering menjadi bentuk linear. Sejalan dengan makin buruknya penyakit, dinding usus menjadi semakin menebal dengan adanya edema dan fibrosis, dan cenderung
75
menimbulkan pembentukkan striktura. Karena lapisan serosa dan mesenterium juga mengalami inflamasi, maka lengkungan-lengkungan usus menjadi saling menempel. Akibatnya, ulkus-ulkus yang telah meluas hingga keseluruhan dinding usus akan membentuk fistula antar lengkungan usus yang saling menempel. Tetapi lebih sering terjadi saluran sinus yang berakhir buntu ke dalam suatu cavitas abses di dalam ruang peritoneal, mesenterium, atau retroperitoneum. Gejala Gejala awal yang paling sering ditemukan adalah diare menahun, nyeri kram perut, demam, nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan.1,3,4 Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan atau rasa penuh pada perut bagian bawah, lebih sering di sisi kanan. Komplikasi yang sering terjadi dari peradangan ini adalah penyumbatan usus, saluran penghubung yang abnormal (fistula) dan kantong berisi nanah (abses). Fistula bisa menghubungkan dua bagian usus yang berbeda. Fistula juga bisa menghubungkan usus dengan kandung kemih atau usus dengan permukaan kulit, terutama kulit di sekitar anus. Adanya lobang pada usus halus (perforasi usus halus) merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Jika mengenai usus besar, sering terjadi perdarahan rektum. Setelah beberapa tahun, resiko menderita kanker usus besar meningkat. Sekitar sepertiga penderita penyakit Crohn memiliki masalah di sekitar anus, terutama fistula dan lecet (fissura) pada lapisan selaput lendir anus. Penyalit Crohn dihubungkan dengan kelainan tertentu pada bagian tubuh lainnya, seperti batu empedu, kelainan penyerapan zat gizi dan penumpukan amiloid (amiloidosis). Bila penyakit Crohn menyebabkan timbulnya gejala-gejala saluran pencernaan, penderita juga bisa mengalami : - peradangan sendi (artritis) - peradangan bagian putih mata (episkleritis) - luka terbuka di mulut (stomatitis aftosa) - nodul kulit yang meradang pada tangan dan kaki (eritema nodosum) dan - luka biru-merah di kulit yang bernanah (pioderma gangrenosum). Jika penyakit Crohn tidak menyebabkan timbulnya gejala-gejala saluran pencernaan, penderita masih bisa mengalami : - peradangan pada tulang belakang (spondilitis ankilosa) - peradangan pada sendi panggul (sakroiliitis) - peradangan di dalam mata (uveitis) dan 76
- peradangan pada saluran empedu (kolangitis sklerosis primer). Pada anak-anak, gejala-gejala saluran pencernaan seperti sakit perut dan diare sering bukan merupakan gejala utama dan bisa tidak muncul sama sekali. Gejala utamanya mungkin berupa peradangan sendi, demam, anemia atau pertumbuhan yang lambat. Gejala-gejala penyakit Crohn pada setiap penderitanya berbeda, tetapi ada 4 pola yang umum terjadi, yaitu : 1. Peradangan : nyeri dan nyeri tekan di perut bawah sebelah kanan 2. Penyumbatan usus akut yang berulang, yang menyebabkan kejang dan nyeri hebat di dinding usus, pembengkakan perut, sembelit dan muntah-muntah 3. Peradangan dan penyumbatan usus parsial menahun, yang menyebabkan kurang gizi dan kelemahan menahun 4. Pembentukan saluran abnormal (fistula) dan kantung infeksi berisi nanah (abses), yang sering menyebabkan demam, adanya massa dalam perut yang terasa nyeri dan penurunan berat badan. Diagnosis Anamnesis Gambaran klinis umum pada Crohns disease adalah demam, nyeri abdomen, diare, dan penurunan berat badan. Diare dan nyeri abdomen merupakan gejala utama keterlibatan colon. Perdarahan per rectal lebih jarang terjadi. Keterlibatan usus halus dapat berakibat nyeri yang menetap dan terlokalisasi pada kuadran kanan bawah abdomen . Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen yang dapat disertai rasa penuh atau adanya massa. Pasien juga dapat menderita anemia ringan, leukositosis, dan peningkatan LED. Obstruksi saluran cerna merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Pada stadium dini, obstruksi pada ileum yang terjadi akibat edema dan inflamasi bersifat reversibel. Sejalan dengan makin memburuknya penyakit, akan terbentuk fibrosis, yang berakibat menghilangnya diare yang digantikan oleh konstipasi dan obstruksi sebagai akibat penyempitan lumen usus. Pembentukkan fistula sering terjadi dan menyebabkan abses, malabsorpsi, fistula cutaneus, infeksi saluran kemih yang menetap, atau pneumaturia. Meskipun 77
jarang, dapat terjadi perforasi usus sebagai akibat dari keterlibatan transmural dari penyakit ini .1,4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang disarankan adalah x-foto polos, x-foto kontras tunggal saluran cerna bagian atas dengan follow-though usus halus atau enteroclysis dengan CT, dan pemeriksaan kontras ganda usus halus. USG dan MRI dapat digunakan sebagai penunjang jika terdapat masalah dengan penggunaan kontras. Hingga saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik yang berguna dalam diagnosis Crohns disease, atau yang berhubungan dengan aktivitas klinis penyakit. Penatalaksanaan Pengobatan ditujukan untuk membantu mengurangi peradangan dan meringankan gejalanya. Kram dan diare bisa diatasi dengan obat-obat antikolinergik, difenoksilat, loperamide, opium yang dilarutkan dalam alkohol dan codein. Obat-obat ini diberikan per-oral (melalui mulut) dan sebaiknya diminum sebelum makan. Untuk membantu mencegah iritasi anus, diberikan metilselulosa atau preparat psillium, yang akan melunakkan tinja. Sering diberikan antibiotik berspektrum luas. Antibiotik metronidazole bisa membantu mengurangi gejala penyakit Crohn, terutama jika mengenai usus besar atau menyebabkan terjadinya abses dan fistula sekitar anus. Penggunaan metronidazole jangka panjang dapat merusak saraf, menyebabkan perasaan tertusuk jarum pada lengan dan tungkai. Efek samping ini biasanya menghilang ketika obatnya dihentikan, tapi penyakit Crohn sering kambuh kembali setelah obat ini dihentikan. Sulfasalazine dan obat lainnya dapat menekan peradangan ringan, terutama pada usus besar. Tetapi obat-obat ini kurang efektif pada penyakit Crohn yang kambuh secara tiba-tiba dan berat. Kortikosteroid (misalnya prednisone), bisa menurunkan demam dan mengurangi diare, menyembuhkan sakit perut dan memperbaiki nafsu makan dan menimbulkan perasaan enak. Tetapi penggunaan kortikosteroid jangka panjang memiliki efek samping yang serius. Biasanya dosis tinggi dipakai untuk menyembuhkan peradangan berat dan gejalanya, kemudian dosisnya diturunkan dan obatnya dihentikan sesegera mungkin. Obat-obatan seperti azatioprin dan mercaptopurine, yang merubah kerja dari sistim kekebalan tubuh, efektif untuk penyakit Crohn yang tidak memberikan respon 78
terhadap obat-obatan lain dan terutama digunakan untuk mempertahankan waktu remisi (bebas gejala) yang panjang. Obat ini mengubah keadaan penderita secara keseluruhan, menurunkan kebutuhan akan kortikosteroid dan sering menyembuhkan fistula.Tetapi obat ini sering tidak memberikan keuntungan selama 3-6 bulan dan bisa menyebabkan efek samping yang serius. Oleh karena itu, diperlukan pengawasan yang ketat terhadap kemungkinan terjadinya alergi, peradangan pankreas (pankreatitis) dan penurunan jumlah sel darah putih. Formula diet yang ketat, dimana masing-masing komponen gizinya diukur dengan tepat, bisa memperbaiki penyumbatan usus atau fistula, minimal untuk waktu yang singkat dan juga dapat membantu pertumbuhan anak-anak. Diet ini bisa dicoba sebelum pembedahan atau bersamaan dengan pembedahan. Kadang-kadang zat makanan diberikan melalui infus, untuk mengkompensasi penyerapan yang buruk, yang sering terjadi pada penyakit Crohn. Bila usus tersumbat atau bila abses atau fistula tidak menyembuh, mungkin dibutuhkan pembedahan. Pembedahan untuk mengangkat bagian usus yang terkena dapat meringankan gejala namun tidak menyembuhkan penyakitnya. Peradangan cenderung kambuh di daerah sambungan usus yang tertinggal. Pada hampir 50% kasus, diperlukan pembedahan kedua. Karena itu, pembedahan dilakukan hanya bila timbul komplikasi atau terjadi kegagalan terapi dengan obat. Komplikasi Manifestasi ekstraintestinal Crohns disease mencakup aptosa oral, ulkus, eritema nodosum, osteomalacia dan anemia sebagai akibat dari malabsorpsi kronis; osteonekrosis sebagai akibat terapi steroid kronis; pembentukkan batu empedu sebagai akibat keterlibatan ileus yang menyebabkan gangguan reabsorpsi garam empedu; batu oksalat ginjal sebagai akibat dari penyakit colon; pancreatitis sebagai akibat dari terapi sulfasalazine, mesalamine, azathioprine atau 6-mercaptopurine; pertumbuhan bakteri yang berlebihan rebagai akibat reseksi bedah; dan manifestasimanifestasi lainnya seperti amyloidosis, komplikasi tromboembolik, penyakit hepatobiliaris, dan kolangitis sklerosis primer. Abses Abses terbentuk pada sekitar 15 20% pasien dengan Crohns disease sebagai akibat dari pembentukkan saluran sinus atau sebagai komplikasi pembedahan. Abses dapat ditemukan di mesenterium, cavum peritoneal, atau retroperitoneum, atau di 79
lokasi ekstraperitoneal. Lokasi tersering abses retroperitoneal adalah fossa ischiorectal, ruang presacral, dan regio iliopsoas. Ileum terminal merupakan lokasi tersering sumber abses. Abses merupakan salah satu penyebab utama kematian pada Crohns disease. Obstruksi Obstruksi terjadi pada 20 30% pasien dengan Crohns disease. Pada awal perjalanan penyakit, terlihat adanya obstruksi yang reversibel dan hilang timbul pada saat setelah makan, yang disebabkan oleh edema dan spasme usus. Setelah beberapa tahun, inflamasi yang menetap ini akan secara bertahap memburuk hingga terjadi penyepitan dan striktur lumen akibat fibrostenotik. Fistula Pembentukkan fistula merupakan komplikasi yang sering dari Crohns disease pada colon. Komplikasi fistula yang disertai abses atau penyakit berat paling sulit ditangani. Hal ini terjadi pada pasien dengan Crohns disease. Peranan terapi medikamentosa hanyalah untuk mengontrol obstruksi, inflamasi, atau proses-proses supuratif sebelum dilakukannya terapi definitif, yaitu pembedahan. Perlu dilakukan operasi untuk meng-evakuasi abses dan, jika tidak ada kontraindikasi berupa sepsis, dilanjutkan dengan reseksi usus yang sakit. Fistula dapat berakibat perforasi usus spontan pada 1 2% pasien. Keganasan Keganasan saluran cerna merupakan penyebab utama kematian pada Crohns disease. Adenocarcinoma biasanya timbul pada daerah-daerah dimana terjadi penyakit kronis. Sayangnya, sebagian besar kanker yang berhubungan dengan Crohns disease tidak terdeteksi hingga tahap lanjut dan mempunyai prognosis yang buruk. Selain keganasan saluran cerna, keganasan ekstraintestinal (misalnya, squamous cell carcinoma pada pasien dengan penyakit kronis di daerah perianal, vulva atau rectal) dan limfoma Hodgkin atau non-Hodgkin juga terbukti lebih sering terjadi pada pasien-pasien dengan Crohns disease. Prognosis Beberapa penderita sembuh total setelah suatu serangan yang mengenai usus halus. Tetapi penyakit Crohn biasanya muncul lagi dengan selang waktu tidak teratur sepanjang hidup penderita. Kekambuhan ini bisa bersifat ringan atau berat, bisa sebentar atau lama. 80
Mengapa gejalanya datang dan pergi dan apa yang memicu episode baru atau yang menentukan keganasannya tidak diketahui. Peradangan cenderung berulang pada daerah usus yang sama, namun bisa menyebar pada daerah lain setelah daerah yang pernah terkena diangkat melalui pembedahan. Penyakit Crohn biasanya tidak berakibat fatal. Tetapi beberapa penderita meninggal karena kanker saluran pencernaan yang timbul pada penyakit Crohn yang menahun.
81
ANALISIS KASUS
Pasien ini didiagnosa sebagai diare kronik oleh sebab penyakit Chron dengan hemiplegi dekstra dan malnutrisi derajat sedang (moderate malnutrition) disertai sepsis yang disebabkan Enterobacter aerogenes. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis didapatkan anak buang air besar (BAB) berulang dengan konsistensi cair disertai lendir, nanah, dan kadang darah sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini disertai dengan nyeri ketika BAB pada waktu yang bersamaan. Selain itu pasien juga mengalami demam yang naik-turun dalam waktu yang bersamaan hingga sekarang. Keluhan-keluhan di atas sesuai dengan gejala pada pasien dengan penyakit Crohn di mana gejala awal yang paling sering ditemukan adalah diare kronis, nyeri perut, malaise, serta demam. Nafsu makan berkurang pada pasien berisiko menyebabkan pasien mengalami gangguan gizi dan dapat mempengaruhi pertumbuhannya. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran anak compos mentis dan tampak rewel. Suhu tubuh dalam keadaan normal yang berarti saat ini anak tidak demam. Anak masih mau minum, namun nafsu makan berkurang. Interpretasi gizi pasien yang menunjukkan malnutrisi moderat menunjukkan bahwa pasien memang mengalami gangguan gizi, dan hal ini dapat mengakibatkan retardasi pertumbuhan. Adapun penyebab gangguan pertumbuhan pada anak antara lain karena asupan kalori yang tidak adekuat, absorpsi zat gizi yang tidak optimal atau kehilangan zat gizi berlebih, atau juga karena pemakaian kortikosteroid selama pengobatan pasien. Pemeriksaan fisik secara keseluruhan dari kepala hingga kaki dalam batas normal, kecuali abdomen pasien yang mengalami distensi dan tegang, di mana hal ini bisa diakibatkan oleh karena pasase usus yang abnormal sehingga terjadi obstruksi dari lumen usus dan hal ini menimbulkan nyeri. Selain itu pemeriksaan juga dilakukan terhadap ekstremitas terutama sisi kanan karena pasien mengalami hemiplegi dekstra. Keadaan ini didiagnosis sebagai stroke, dan stroke yang terjadi bisa diakibatkan komplikasi neurologis akibat penyakit Crohn yang diderita pasien. Pemeriksaan terhadap anus pasien juga dilihat adanya fistel yang memanjang dari anus hingga perineum dan hal ini biasa ditemukan pada penyakit Crohn.
82
Pada pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan darah lengkap, nilai laboratoris yang mendukung diagnosis adalah anemia, trombositosis dan hipoalbuminemia. Hal yang perlu mendapat perhatian adalah adanya infeksi Enterobacter aerogenes yang dibuktikan dari kultur kuman di feses. Infeksi bakteri ini dapat terjadi akibat beberapa faktor risiko seperti nosokomial (perawatan di rumah sakit), prosedur yang sifatnya invasif dalam waktu 72 jam terakhir, serta pemakaian antibiotik dalam 30 hari terakhir.4 Pada pasien diberikan sefiksim yang merupakan golongan sefalosporin sehingga salah satu faktor risiko yang memungkinkan timbulnya sepsis ini adalah pemakaian obat tersebut. Pemeriksaan lainnya untuk menegakkan diagnosis adalah kolonoskopi. Dari kolonoskopi diperoleh hasil colitis Crohn non-spesifik dengan pseudohyperplastic polip dan tidak tampak adanya tanda-tanda keganasan. Menurut saya diagnosis diare kronik oleh sebab penyakit Chron dengan hemiplegi dekstra dan malnutrisi derajat sedang (moderate malnutrition) disertai sepsis yang disebabkan Enterobacter aerogenes sudah sesuai. Secara klinis anak memang menunjukkan gejala diare kronis yaitu buang air besar berulang berupa cair, berlendir, disertai nanah dan kadang darah. Penyakit Crohn ini menyebabkan anak mengalami gangguan gizi. Hal ini dapat dilihat dari status gizi pasien yang menunjukkan ke arah malnutrisi moderat (72,2%). Stroke yang terjadi merupakan komplikasi neurologis pada pasien dengan penyakit Crohn. Pada pasien bermanifestasi hemiplegi dekstra dan berbicara tidak lancar. Diagnosis ini didukung dari pemeriksaan penunjang berupa anemia yang bisa diakibatkan oleh karena defisiensi zat gizi (vitamin B12) atau karena hemolisis autoimun. Nilai laboratoris lain yang mendukung adalah trombositosis serta hipoalbuminemi yang biasa terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan kolonoskopi yang hasilnya jelas menunjukkan penyakit Crohn dan dari pemeriksaan patologi anatomi tidak ditemukan adanya tanda keganasan. Diagnosis Banding Pada pasien ini, saya mengambil diagnosis banding giardiasis, gastrointestinal tuberkulosis, dan kolitis ulseratif. 1. Giardiasis
83
Diagnosis ini ditetapkan oleh karena gejala yang dialami mirip dengan gejala pada penyakit Crohn seperti diare, kehilangan berat badan dan kadar protein dalam darah yang menurun.2 Diagnosis ini kemudian dapat dilemahkan dari pemeriksaan lab di mana tidak ditemukan parasit penyebab penyakit ini yaitu Giardia lamblia bentuk trofozoit.
2. Gastrointestinal tuberkulosis
Tuberkulosis pada kolon perlu dipikirkan, karena tuberkulosis masih banyak terdapat di Indonesia.1 Gejala yang ditimbulkan mirip dengan gejala dari penyakit Crohn, namun setelah dilakukan skoring TB dan pemeriksaan foto toraks tidak ditemukan adanya tanda-tanda TB. 3. Kolitis ulseratif Penyakit ini merupakan diagnosis banding utama dari penyakit Crohn. Gejala yang dialami hampir sama, namun pada kolitis ulseratif feses lebih sering disertai darah, jarang ditemukan adanya fistel atau abses, penurunan berat badan jarang terjadi. Penatalaksanaan Pada pasien ini telah diberikan: 1. Librozym 3 x 1/2 tablet per oral. Tiap tablet obat ini mengandung diastase 200 mg dan pancreatin 100 mg. Setiap enzim bekerja mencerna terhadap masing-masing makanan di saluran pencernaan. Diastase mencernakan karbohidrat di dalam usus halus, sedang pancreatin mencerna karbohidrat, lemak, dan protein pada pH 7,0-9,0.6 Oleh karena pasien mengalami gangguan absorpsi zat gizi, makan penggunaan obat ini diindikasikan. 2. Mesalazyn 3 x 120 mg per oral. Merupakan obat anti-inflamasi untuk mengobati inflamasi saluran cerna. Obat ini merupakan derivat asam salisilat. Penggunaan obat ini pada penyakit yang diderita pasien diindikasikan. 3. Methylprednisolon 3 x 4 mg per oral. Merupakan kortikosteroid yang berefek anti-inflamasi. Penggunaannya juga diindikasikan pada pengobatan penyakit Crohn. 4. Fisioterapi lanjutkan. 84
Fisioterapi dimaksudkan untuk melatih otot-otot pasien terutama ekstremitasnya karena mengalami hemiplegi sehingga tidak terjadi atrofi otot.
Terapi dietetik Dilihat dari penanganan status pasien, diet untuk pasien adalah diet 1665 kalori + TKTP rendah serat. Adapun tujuannya adalah memberi asupan zat gizi yang adekuat terhadap pasien. Pemeriksaan/Tindakan Anjuran Pada pasien ini terdapat tindakan yang dianjurkan untuk dilakukan: Kolonostomi permanen Prosedur ini dengan mengangkat bagian usus yang terkena. Sebenarnya penyakit ini tak bisa disembuhkan dengan pengangkatan bagian usus yang terkena karena biasanya kelainan akan timbul di tempat lain di kemudian hari. Adapun indikasi dilakukannya tindakan pembedahan adalah adanya obstruksi usus, penyakit tidak responsif dengan obat-obatan dan adanya fistula/abses.1,2
85
DAFTAR PUSTAKA
1. Simadibrata. Penyakit-Penyakit Inflamatorik Kolon. Subbagian Gastroenterologi,
Baglan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM. Jakarta. 2. http://en.wikipedia.org/wiki/crohns-disease 3. http://www.news-medical.net/health/What-is-Crohns-Disease.aspx
4. Kliegman, Robert. Behrman, Richard. Jenson, Hall. Stanton, Bonita. 2007. Nelson
Textbook of Pediatrics 18th edition.

5. Fraser, Susan. Arnett, Michael. 2010. Enterpbacter Infections. Cited from:
emedicine.medscape.com/article/216845-overview. 6. http://www.hexpharmjaya.com/page/librozym.aspx
86

Presus Fariz - IBD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presus Fariz - IBD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STATUS PASIEN

Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 12 Desember 2004

Tengkurap Duduk Berdiri

: 4 bulan : 7 bulan : 10 bulan

Membaca & menulis : 36 bulan

Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler.

: Biceps : (+) Triceps : Oppenheim: (-) : (+)

5.9 3.0 2.9 26 18 12 0.4 138 5.3 101

8.0 1005 0-0-0 2-3-2 + -

kedua paru; Tak tampak infiltrat di paru-paru Kesan: cor/pulmo normal

1-122010 12.2 38 4.8 78400 0 78 26 33 7600

6-122010 11.8 38 4.6 75700 0 82 25 31 11600 0 3 3 74 19 1

12-122010 10.3 32 4.0 840000 80 26 31 16600

13-122010 9.8 31 3.8 93200 0 80 26 32 13100 0 0 6 71 22 1

3-12011 10.6 34 4.2 791000 82 25 31 0 1 1 73 24 1

3.1 18 0.6 135 4.3 101 148 146 4.3 106 89

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

P IVFD KAEN 3A 16 tetes/menit Diet TKTP

teratur Suhu: 36,50 C (axilla)

Keluar darah & nanah di antara kulit anal

Diare kronis dengan fistel perianal

Keluar darah & nanah di antara kulit anal

Diare kronis dengan fistel perianal

IVFD KAEN 3A 16 tetes/menit Diet TKTP Seftriakson 2x500 Vit C 1x40

Diare kronik ISPA

Diare kronik dengan fistel perianal Pro colonoscopy

8. PCT 3 x cth 9. Lytamin 2 x 1 cth 10. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP

Diare kronik ISPA

BAB 1x bercampur darah dan nanah, nafsu makan <

Diare kronik dengan fistel perianal ISPA

14. Gentamicin 1x40 mg IV

IVFD RL 1000 cc/24 jam PCT 3x1 cth

PCT 3x1 cth Probi: 2x1 sach

39oC Pasang NGT

Probi 2x1 ach Lytamin 3x1 cth

Diare kronik dengan fistel perianal ISPA

BAB lembek 2x, campur, lendir (+), nanah (+)

Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon

BAB lembek, campur, lendir (+), nanah (+)

Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon

x 4 mg per oral 52. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 53. Cek DL

BAB lembek 3x, campur, lendir (+), nanah (+)

Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon

BAB lembek 3x, campur, lendir (+), nanah (+)

Diare kronik e.c Chrons disease/ Adenocarcinoma colon

91. ML 1000 kal 3x/hari, TKTP 92. Lybrozim 3 x tablet

184. IVFD PL 1000 cc/24 jam 48

(-), darah (-)

BAB lembek, lendir (-), nanah (-), darah (-)

Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease

1620 kal TKTP rendah serat

BAB lembek 3x, lendir (+), nanah (+), darah (-)

Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease

BAB lembek, lendir (+), nanah

KU: sakit sedang Kesadaran: CM,

308. PCT 3 x cth per oral 60

(+), darah (-)

BAB lembek, lendir (+), nanah (+), darah (-)

KU: sakit sedang Kesadaran: CM, rewel S: 36,9C

Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons

disease Moderate malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes

Hemiplegi dekstra Diare kronik e.c Chrons disease Moderate

malnutrition Sepsis e.c Enterobacter aerogenes

346. Konsul bedah: colonotomy permanen 347. Fisioterapi