CONTOH

MODEL BB-1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH

2. Tempat dan tanggal : Pamingke
lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Pengacara
6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4
RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi
Kota Bandung

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia, umur 29 ( Dua puluh sembilan) tahun;
2. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama;
3. cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf d Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis
Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, 4 Agustus 2008

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.