PDMDNINTAII MAHASISWA UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

BANDA
ACEH
Jalan Syekh Abdurrauf No. 1 Gelanggang Mahasiswa Kopelma Darussalam, Banda Aceh CP : Alfiyan Muhiddin (Presma - 0852775407 t3l Official Website : http : //pema. usk.ac.

id

FORMT]LIR PENDAFTARAN PEI\TYAMBUTAN MAHASISWA BARU TINSYIAII TAHT]N 2011

Nama Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin

Laki-Laki/Perempuan

(*coret salah satu)

Fak/JurNIM
No. Telp/FIP

Photo 3x4 I Lembar

E-mail
Facebook

Alamat -Asal
-Sekarang

Riwayat Pendidikan (SD-Sekarang) Nama Sekolah Alamat Sekolah (Kab/Kota)

Tahun Lulus

Riwayat Organisasi
Nama Organisasi Tahun
Jabatan

Hobby
Skill yang
Warna

Dimiliki

Penyakit Berat yang Pernah Diderita

Kulit

Gol. Darah
Nama orang tua Pekerjaan orang tua

Ayah Ibu
Pendapatan org tua

El < Rp 500.000

tr

Rp

500.001-2.000.000 n > Rp 2.000.001

Banda

Aceh,

Agustus 2011