FORMAT 1A

Catatan Status Kesehatan Keluarga

Puskesmas
Nama KK
Alamat

:
:
:

UPT Ujungberung Indah

No. Register

Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat:

Puskesmas
Pusling/BP Desa

Tanggal

Pustu
Terjangkau dengan:

1.
2.
3.
4.

Jalan Kaki
Sepeda
Motor
Mobil/angkutan

Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

NO

NAMA ANGG.
KELUARGA

HUB. KELUARGA L/P

UMUR

PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA

KEADAAN
KESEHATAN

IMUNISASI

BHS

KET

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. TIPE KELUARGA
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI
3. TUGAS PERKEMBANGAN YANG BELUM
TERPENUHI

BIOLOGIS
4. Kebersihan Keluarga
Bersih
Kotor
5. Penyakit Sering Diderita
Batuk pilek

PSIKOLOGIS

SOSIAL EKONOMI KELUARGA

LINGKUNGAN RUMAH

12. Keadaan Emosi/Mental

Stabil

19. Hubungan dengan Orang Lain

Harmonis

26. Kebersihan dan Kerapihan

Bersih

Labil
Dialami oleh: ..............................
13. Koping Keluarga
Adaptif

Tidak Harmonis
Dialami ..................................
20. Kegiatan Organisasi Sosial
Tidak Ada

Kotor,.........................
...................................
27. Penerangan (sinar matahari
masuk ke dalam rumah)

Panas

Maladaptif

Ada, jenis kegiatan .............

Baik

.........................

Cara menyikapi ..................

............................................

...................................

............................................

Kurang
...................................
28. Ventilasi
Baik

6. Penyakit Kronis / Menular

Tidak ada

14. Kebiasaan Baru

....................dilakukan oleh...............

Ada
..................diderita: .......................
..................diderita: .......................

....................dilakukan oleh...............
....................dilakukan oleh...............
....................dilakukan oleh...............

7. Kecacatan

15. Rekreasi

21. Keadaan Ekonomi

(pendapatan & alokasi)
Cukup

Kurang

Kurang baik
...................................
...................................

SPIRITUAL KULTURAL KELUARGA 29. Jamban

Tidak ada

........................................................

22. Ketaatan Beribadah

Ada

.......................................................

Taat

...................................

Tidak taat

Ada

..................diderita: .......................
..................diderita: .......................
8. Pola Makan
Frekuensi: .................... / hari
Jenis bahan: .............................
Cara pengolahan: .....................
9. Pola Istirahat
Teratur: ............... jam / hari

Tidak ada

bersih
16. Pola Komunikasi Keluarga
Terbuka
Tertutup
...........................................
17. Pengambilan Keputusan
Bapak

23. Keyakinan tentang Kesehatan

Yakin, ...................................

30. Sumber & kualitas air minum

Tidak yakin, ..........................

..............................................
24. Nilai dan Norma
Sesuai

Tidak teratur

Ibu

Tidak sesuai

Masalah: .............................

.........................................
.........................................

...............................................
...............................................

10. Reproduksi/Akseptor KB
YA: Jenis KB: .......................

18. Peran Informal (Bapak & Ibu)

.......................................................

Akseptor: ......................

.......................................................

Tidak ada

TDK: Alasan : .......................

.......................................................

Ada: ..................................

11.

kotor

25. Tradisi yang Mempengaruhi

Kesehatan

Tanda Tangan

31. Pemanfaatan Halaman

Ada
Tanaman obat keluarga
Tanaman hias
................................
Tidak ada
32. Pembuangan air kotor
Terbuka, dialirkan ke .......
Tertutup, dialirkan ke .......
Kondisi: ................................
33. Pembuangan Sampah
Dibakar

Kepala Keluarga

Ditimbun
........................................
34. Sumber Pencemaran
Tidak ada

Petugas

Ada, jenis .......................

Jarak dari rumah ............

Catatan Status Kesehatan Individu

NAMA

STATUS
PERKAWINAN

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR

AGAMA

ALAMAT

PERNIKAHAN
TERAKHIR

PEKERJAAN

SUKU BANGSA

INFORMASI
KHUSUS

KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

TB/BB
cm/

STATUS IMUNISASI

) BCG

kali

) Polio

kali

) DPT

kali

) H.B

kali

)Campak kali

Kg

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)

a. HAID
SIKLUS

POLA
hari

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (KETURUNAN)

b. KEHAMILAN

LAMA
hari

GRAVIDA

) telur (

PARTUS

ABORTUS

) tdk

JUMLAH
DARAH
( ) normal

USIA ANAK
TERAKHIR

( ) tdk normal

HAID
TERAKHIR

IMUNISASI TT
KEHAMILAN YG
KEHAMILAN
LALU
KINI

USIA SAAT MENARCHE

tahun

kali

kali

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
POLA MAKAN

POLA MINUM

B. PSIKOLOGIS

POLA TIDUR

POLA ELIMINASI
(BAB/BAK)

AKTIVITAS
KELUARGA

REKREASI

C. SOSIAL

KEADAAN EMOSI

1. HUBUNGAN ANTAR KELUARGA

2. HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN

D. SPIRITUAL/KULTURAL
1. PELAKSANAAN IBADAH

2. KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN

V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

KESADARAN

TINGGI BADAN

BERAT BADAN

A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH

NADI
O

PERNAFASAN
Kali/menit

TEKANAN DARAH

Kali/menit

mmHg

3. PEMERIKSAAN PERKUSI

4. PEMERIKSAAN AUSKULTASI

B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN

1. PEMERIKSAAN INSPEKSI

2. PEMERIKSAAN PALPASI

C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS

(#) LEMBAR INI DAPAT DIPERBANYAK SESUAI JUMLAH ANGGOTA

LABORATORIUM

GENOGRAM:

DENAH RUMAH:

FORMAT 2

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Identitas Keluarga

Alamat

Nama Kepala Keluarga : _______________________________

Desa

: _____________________________

Masalah Kesehatan

: _______________________________

RT / RW

: ______________/ ______________

Nama Penderita

: _______________________________

Tanggal
1

No. Diagnosa
Keperawatan
2

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

FORMAT 3

FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

Identitas Keluarga

Alamat

Nama Kepala Keluarga : _______________________________

Desa

: _____________________________

Masalah Kesehatan

: _______________________________

RT / RW

: _______________/ _____________

Nama Penderita

: _______________________________

Tanggal
1

No. Diagnosa
Keperawatan
2

Implementasi

Evaluasi

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO

KRITERIA

Menerima petugas
kesehatan
Menerima pelayanan
kesehatan sesuai
rencana keperawatan
keluarga
Keluarga tahu dan dapat
mengungkapkan
masalah kesehatan
secara benar
Memanfaatkan
pelayanan kesehatan
sesuai anjuran
Melakukan tindakan
keperawatan sederhana
sesuai anjuran
Melakukan tindakan
pencegahan secara aktif
Melakukan tindakan
promotif secara aktif

6
7

Keterangan :
KM 1

: Kriteria 1-2

KM 2

: Kriteria 1-5

KM 3

: Kriteria 1-6

KM 4

: Kriteria 1-7

KM I

KM II

KM III

KM IV