Hal : Ijin Poligami

Jakarta, .............. Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta

Selatan Jakarta Selatan

Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Tempat kediaman di :

tahun, agama Islam Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta Selatan, sebagai Pemohon;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan ijin polygami berlawanan dengan : Nama : Umur : Pekerjaan : Tempat kediaman di :

tahun, agama Islam Dusun ... RT. ... RW. ... sebagai Termohon; Kecamatan ... Kabupaten Jakarta Selatan,

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut : 1. Bahwa pada tanggal .............., Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ( Kutipan Akta Nikah Nomor tanggal .............. ); 2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah ............., selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri namun belum dikaruniai keturunan ; 3. Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (polygami) dengan seorang perempuan : Nama : Umur : tahun, agama Islam Pekerjaan : Tempat kediaman di : Dusun ... RT. ... RW. ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten

Malang, sebagai "calon istri kedua Pemohon"; yang akan dilangsungkan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama , karena isteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri, isteri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan, isteri tidak dapat melahirkan keturunan, Oleh karenanya Pemohon sangat khawatir akan melakukan perbuatan yang dilarang oleh norma agama apabila Pemohon tidak melakukan polygami. 4. Bahwa Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-isteri Pemohon beserta anakanak, karena Pemohon bekerja sebagai dan mempunyai penghasilan setiap harinya / bulannya rata-rata sebesar Rp. ,- ( rupiah); 5. Bahwa Pemohon sanggup berlaku adil terhadap isteri-isteri Pemohon; 6. Bahwa antara Pemohon dan Termohon selama menikah memperoleh harta sebagai berikut : 7. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah lagi dengan calon isteri kedua Pemohon tersebut; 8. Bahwa calon isteri kedua Pemohon menyatakan tidak akan mengganggu gugat harta benda yang sudah ada selama ini, dan tetap menjadi milik Pemohon dan Termohon; 9. Bahwa orang tua Calon Isteri Kedua Pemohon menyatakan rela atau tidak keberatan apabila Pemohon menikah dengan anaknya; 11. Bahwa antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon tidak ada larangan melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku, yakni : a. Calon isteri kedua Pemohon dengan Termohon bukan saudara dan bukan sesusuan, begitupun antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon; b. Calon isteri kedua Pemohon berstatus perawan dalam usia ... tahun dan tidak terikat pertunangan dengan laki-laki lain; c. Wali nikah calon isteri kedua Pemohon (ayah Pemohon II bernama X, umur tahun, warga negara Indonesia, agama Islam, pekerjaan X, tempat kediaman di .nya) bersedia untuk menikahkan Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon; 12. Bahwa berdasarkan uraian dalil tersebut diatas permohonan Pemohon telah memenuhi ketentuan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan Pasal 4 dan 5 serta peraturan perundang-undangan lain yang berkaitan;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan segera memanggil pihak-pihak dalam perkara ini, selanjutnya memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut : 1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 2. Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon untuk menikah lagi (polygami) dengan calon isteri kedua Pemohon bernama ; 3. Menetapkan harta sebagaimana terurai dalam posita nomor 7 di atas adalah harta bersama Pemohon dan Termohon ; 3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon; 4. Atau menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya; Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

Jakarta, .............. Hal : Wali adhol Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan Jakarta Selatan

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Tempat kediaman di :

tahun, agama Islam Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta Selatan, sebagai Pemohon;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan Wali Adlal dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut : 1. Pemohon adalah anak kandung dari pasangan suami istri : a. Ayah Pemohon Nama : Umur : Pekerjaan : Tempat kediaman di : b. Ibu Pemohon

tahun, agama Islam

Nama : Umur : Pekerjaan : Tempat kediaman di :

tahun, agama Islam

2. Pemohon dalam tempo yang sesingkat-singkatnya hendak melangsungkan pernikahan dengan calon suami Pemohon : Nama :

Umur : Pekerjaan : Status Perkawinan : Tempat kediaman di :

tahun, agama Islam jejaka dalam usia ... tahun

yang akan dicatat di hadapan Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama Kecamatan . 3. Bahwa hubungan antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut sudah demikian erat dan sulit untuk dipisahkan, karena telah berlangsung selama bulan;

4. Bahwa selama ini orang tua Pemohon/keluarga Pemohon dan orang tua/keluarga calon suami Pemohon, telah sama-sama mengetahui hubungan cinta kasih antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut. Bahkan calon suami Pemohon telah meminang Pemohon kali, namun ayah / kakak Pemohon bernama dst Pemohon tetap menolak dengan alasan ;

5. Bahwa Pemohon telah berusaha keras melakukan pendekatan dan/atau membujuk ayah Pemohon agar menerima pinangan dan selanjutnya menikahkan Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut, akan tetapi ayah Pemohon tetap pada pendiriannya;

6. Pemohon berpendapat bahwa penolakan ayah Pemohon tersebut tidak berdasarkan hukum dan/atau tidak berorientasi pada kebahagiaan dan/atau kesejahteraan Pemohon sebagai anak / adik. Oleh karena itu Pemohon tetap bertekad bulat untuk melangsungkan pernikahan dengan calon suami Pemohon, dengan alasan :

a.

Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi seorang isteri dan/atau ibu rumah tangga, begitu pula calon suami Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi seorang suami dan/atau kepala rumah tangga, dan sudah mempunyai pekerjaan tetap dengan penghasilan Rp. ,- ( rupiah) setiap harinya / bulannya;

b.

Pemohon dan calon suami Pemohon telah memenuhi syarat-syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan baik menurut ketentuan Hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;

c.

Pemohon sangat khawatir apabila antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tidak segera melangsungkan pernikahan akan terjadi hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan hukum Islam;

7. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan segera memanggil Pemohon dan ayah / kakak Pemohon bernama dst Pemohon untuk diberi petuah-petuah dan segala apa yang seyogyanya harus diberikan secara bertimbal balik, kemudian memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 2. Menetapkan, wali nikah Pemohon bernama adalah wali adlal; 3. Menetapkan Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan dengan calon suami Pemohon sebagai Wali Hakim; 4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum; 5. Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya; berhak menikahkan Pemohon

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Pemohon,

Jakarta, .............. Hal ; Pengangkatan anak Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Jakarta Selatan

Assalamu'alaikum wr. wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Umur Agama Pekerjaan Tempat kediaman di : tahun Islam

: : : : Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta Selatan Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I 2. Nama lengkap : Umur : tahun Agama : Islam Pekerjaan : Tempat kediaman di : Dusun X.... RT.- RW.- Desa Y..... Kecamatan Z..... Kabupaten Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II Dengan ini mengajukan mengajukan perkara permohonan pengangkatan anak dengan alasan / dalil-dalil sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan yang dicatat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Jakarta Selatan berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor: Km.x..... tanggal 00.... tanggal ..............; 2. Setelah pernikahan tersebut, keduanya bertempat tinggal di rumah tempat rumah kediaman bersama di di rumah ............. dan telah dikaruniai orang anak, masing-masing bernama : 3. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II di dorong motifasi keinginan mempunyai anak dan membantu kepada keluarga lainya tepatnya pada bulan . telah mengangkat anak perempuan yang lahir pada

tanggal dan telah diberi nama a dari pasangan suami istri yang bernama umur dengan umur yang bertempat tinggal di 4. Bahwa ayah dan Ibu Kandung dari anak tersebut iklas lahir batin melepaskan anaknya tersebut untuk dipelihara, diasuh dan di besarkan oleh Pemohon I dan Pemohon II 5. Selama dalam pemeliharaan/pengasuhan Pemohon, ke- orang anak tersebut hidup sejahtera lahir dan batin dan tidak ada pihak lain, baik para keluarga maupun keluarga serta pihak ketiga yang mengganggu gugat pemeliharaan/pengasuhan tersebut;

5. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini; Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Jakarta Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya mnjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi : 1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 2. Menetapkan sah pengankatan anak yang dilakukan oleh para pemohon yang lahir dari seorang perempuan yang bernama 3. Membebankan seluruh biaya yang timbul kepada Pemohon ; 4 Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya; Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih; Wassalam, Pemohon I

Pemohon II