Form Profile Penanggung jawab:.................................................. Kab/ Kota: .....................................................

Profile
1. Struktur organisasi PPTM 2. Peraturan perundang-undangan KTR*) 3. SK jejaring 4. Kegiatan pemeriksaan IVA dan CBE 5. Jumlah Kabupaten/Kota 6. Jumlah petugas Provinsi yang sudah dilatih 7. Jumlah petugas Kab/Kota yang sudah dilatih 8. Jumlah Puskesmas 9. Jumlah Puskesmas binaan P2JPD 2010 Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih

Kab/Kota...........................

10. Jumlah Posbindu P2JPD 2010 Jumlah Kader yang sudah dilatih

11. Jumlah stock Cardiocheck 12. Jumlah stock ECG 13. Jumlah stock Posbindu Kit 14. Rencana jumlah pengembangan Puskesmas 2011 15. Rencana jumlah pengembangan Posbindu 2011 16. Jumlah stock Glucotest Kontak Person: Telp./HP E-mail

*)Satu atau lebih: Surat Edaran/Instruksi/SK/Peraturan Walikota/Bupati/PERDA Cara Perhitungan Kebutuhan: a. CardioCheck (unit): jumlah kabupaten/kota x 3 unit + jumlah puskesmas x 3 unit

b. Strip test (kit) (1 kit=15 strip test): jumlah kabupaten/kota x 20 kit + jumlah puskesmas x 20 kit c. EKG (unit):jumlah Kabupaten/Kota x 2 unit + jumlah puskesmas x 1 unit. d. Posbindu Kit: jumlah Posbindu x 1 kit

REKAPITULASI FAKTOR RISIKO DAN KASUS PJPD, TAHUN 2010 (KASUS BARU) KABUPATEN/KOTA:............................, PROVINSI:.............................. TAHUN: ............................................ A. KASUS BARU
No. FR/KASUS BARU DDA MU (%) (Pusat/Provinsi/ Kabupaten/Kota/ Puskesmas)* (n= )
P Pr KK pk m

SUMBER DATA DDA KMK (%) (Provinsi/ Kabupaten/Kota/ Puskesmas)* (n= )

P Pr KK pk m

DDP (%) (n= )

POSBINDU (%) (n= )

1. 2. 3. 4. 5.

Merokok setiap hari Minum minuman beralkohol 12 bulan terakhir Sering makan makanan asin Sering makan makanan tinggi lemak Sering makan/minum makanan/minuman manismanis Kurang sayur Kurang buah Kurang sayur buah Kurang aktivitas fisik Stres BB Lebih Obese Obesitas umum (11+12)

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

Obesitas sentral Hipertensi (n= ) (n= ) (n= )

16. 17. 18. 19. 20.

Kolesterol total 190 mg/dL LDL115 mg/dL HDL<40 (L), <45(P) mg/dL Trigliserida >150mg/dL GDS 200 mg/dL atau GDP 140 mg/dL (n= ) (n= ) (n= ) Kelainan ECG Jumlah Kasus RS

21.

22. 23. 24. 25.

PJK Stroke Hipertensi Hipertensi dalam Kehamilan

KABUPATEN/KOTA:............................, PROVINSI:.............................. TAHUN: ............................................ B. KASUS LAMA

No. FR/KASUS LAMA DDA MU (%) (Pusat/Provinsi/ Kabupaten/Kota/ Puskesmas)* (n= )
P Pr KK pk m

SUMBER DATA DDA KMK (%) (Provinsi/ Kabupaten/Kota/ Puskesmas)* (n= )

P Pr KK pk m

DDP (%) (n= )

POSBINDU (%) (n= )

1. 2. 3. 4. 5.

Merokok setiap hari Minum minuman beralkohol 12 bulan terakhir Sering makan makanan asin Sering makan makanan tinggi lemak Sering makan/minum makanan/minuman manismanis

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Kurang sayur Kurang buah Kurang sayur buah Kurang aktivitas fisik Stres BB Lebih Obese Obesitas umum (11+12) Obesitas sentral Hipertensi (n= ) (n= ) (n= )

16. 17. 18. 19. 20.

Kolesterol total 190 mg/dL LDL115 mg/dL HDL<40 (L), <45(P) mg/dL Trigliserida >150mg/dL GDS 200 mg/dL atau GDP 140 mg/dL (n= ) (n= ) (n= ) Kelainan ECG Jumlah Kasus RS

21.

22. 23. 24. 25.

PJK Stroke Hipertensi Hipertensi dalam Kehamilan

Keterangan DDA MU = Deteksi Dini Aktif Masyarakat Umum DDA KMK = Deteksi Dini Aktif Kelompok Masyarakat Khusus DDP = Deteksi Dini Pasif P Pr KK Pkm = Pusat = Provinsi = Kab/Kota = Puskesmas