Tocolysis

Definisi Tocolysis : (toco+lysis) Penghambatan kontraksi uterus

Indikasi klinis penggunaannya 1. Mencegah persalinan prematur 2. Janin hidup dan tak ada malformasi yang nyata terdeteksi dengan scanning ultrasonografi 3. Memperlambat atau menghentikan persalinan untuk sesaat, guna memperoleh terapi yang sesuai, seperti pd kasus: selama transportasi ibu ke RS untuk mengurangi kemungkinan terjadinya fetal distress Persiapan kontraksi ,karena ada komplikasi tertentu seperti ; prolapsus tali pusat Pelepasan sebagian plasenta Presentasi bokong Untuk maksud tokolisis, obat-obat yang biasa dipakai ialah : Agonis 2 adrenergik (Ritodrin, terbutalin, fenoterol, albuterol atau salbutamol) MgSO4 (magnesium sulfat) Atosiban (antagonis oksitosin) nifedipin (antagonis kanal kalsium), dan Indometasin (penghambat sintesis prostaglandin), namun indometasin penggunaannya masih dalam penilaian Nitrit oksida (NO2)

Agonis 2 adrenergik
Obat Adrenergik/Simpatomimetik Sebuah komponen yang bereaksi dengan reseptor -adrenergik untuk mengganti ion kalsium intraseluler dan mencegah aktivasi dari protein kontraktil miometrium, sehingga menimbulkan relaksasi otot uterus. Efek pada reseptor 2 : - Bronkus akan bronkodilatasi - Otot polos uterus akan relaksasi - Pembuluh darah otot rangka & koroner akan vasodilatasi - Sel pankreas akan mningkatkan Sekresi insulin - Pada Hati, terjadi besar-besaran Glikogenolisis, glukoneogenesis, Sehingga gula darah meningkat Obat 2 agonis berdasarkan indikasinya Relaksasi uterus Dismenore: efedrin, Partus prematur : terbutalin, salbutamol (albuterol), ritodrin Asma : Epinefrin, isoproterenol, efedrin, salbutamol, terbutalin, ritodrin - adrenergik agonis untuk perawatan persalinan pre-term : Isoxuprine: 50-200 mg (IV) 4-8x 10 mg Salbutamol: 20-50 mg (IV) 2-4x 4 mg Terbutaline: 10-20 mg (IV) 3x 5mg Hexoprenaline: 0.075-0.3 mg (IV) 8x0.5 mg

Relaksasi bronkus

Ritodrin

Suatu agen 2 adrenergik yang digunakan sebagai relaksan otot polos (otot uterus) untuk memperlambat persalinan prematur tanpa komplikasi Dikembangkan secara khusus untuk penggunaan sebagai relaksan uterus Dapat diberikan secara intravena pada pasien tertentu untuk menghentikan persalinan prematur Ritodrin dan obat sejenis dapat memperpanjang kehamilan, namun agonis selektif 2 mungkin tidak memiliki manfaat klinis yang signifikan terhadap mortalitas perinatal dan meningkatkan morbiditas maternal

Indikasi ; efeknya tahan beberapa hari dan bahkan berminggu-minggu

Untuk menunda persalinan agar cukup waktu untuk mematangkan bayi dan

Magnesium sulfat (MgSO4) Dosis: high dose protocol 8 g load, kemudian 2-4 gr per jam Mekanisme Kerja bekerja mengurangi konsentrasi ion Ca di cairan intraselular dan di miometrium sehingga mengurangi potensial aksi. Efek pada janin Menurunkan kasus serebral palsi Nifedipin Merupakan antagonis kanal kalsium

Indikasi : Mencegah terhadap kehamilan pe-term.

Kontraindikasi :

kehamilan >34 minggu janin mati dlm uterus Abrupsi plasenta (plasenta yang lepas blm pd saatnya),seperti : solusio plasenta Korioamnionitis (radang korion dan amnion) Pre-eklampsia (sindrom dari proses implantasi)

Dosis loading dose 10 mg. jika kontraksi berlanjut berikan 10 mg setiap 20 menit dengan total 30 mg per jam. Pemberian dengan 20mg peroral t.d.s (ter die sumendum = diminum 3x sehari ) untuk 48 72 jam, jika diindikasikan. Catatan: Dosis maksimumnya adalah 120mg per hari Setelah 72 jam, jika terapi dibutuhkan, pasien diganti dengan terapi nifedipin yang kerjanya lebih lama (Adalat OROS)30 - 60 mg peroral/hari. Jangan diberikan bersamaan dengan magnesium sulfate karena menimbulkan efek toksik. Efek samping Hipotensi (darah rendah) Takikardia (denyut jantung meningkat ), palpitasi (berdebar-debar) Flushing (kemerahan sementara pd wajah akibat efek obat dll) Sakit kepala, dizziness (gangguan keseimbangan) Nausea (mual)

Mekanisme kontraksi otot polos (uterus)

Tedapat 3 mekanisme yang menyebabkan kontraksi otot polos vaskular (uterus), yaitu : 1. Saluran ca sensitif voltase terbuka sebagai respon terhadap depolarisasi membran dan ca ekstra seluler menurunkan gradien elektrokimianya kedalam sel.

2. kontraksi diinduksi agonis yang terjadi tanpa depolarisasi membran diakibatkan dari hidrolisis fosfatidilinositol dalam membran dgn pembentukan inositol trifosfat, yang bekerja sebagai messenger kedua untuk melepaskan ca intraseluler dari retikulum sarkoplasma Pelepasan ca intraseluler yg diperantarai oleh reseptor ini memicu influks ca ekstraseluler lbh lanjut 3. Saluran ca yg dioperasikan oleh reseptor memungkinkan masuknya ca ekstraseluler sebagai respon terhadap didudukinya resptor. Peningkatan ca di sitosol menyebabkan bertambahnya ca yang terikat dengan protein kalmodulin. Kompleks ca kalmodulin selanjutnya mengaktivasi miosin rantai ringan kinase, yang nantinya akan menghasilkan fosforilasi miosin rantai ringan. Fosforolasi tersebut meningkatkan interaksi antara aktin dan miosin serta kontraksi otot polos (uterus).

Mekanisme kerja nifedipin Antagonis / bloker saluran ca menghambat saluran ca yang tergantung voltase didalam otot polos vaskular pada konsentrasi yang jauh lebih rendah, dibandingkan yang dibutuhkan untuk menggangu pelepasan ca intraseluler atau untuk memblok saluran ca .(bloker di mekanisme kontraksi nomor 2) Semua bloker saluran ca merelaksasi otot polos arteri

Indometosin Nama generik : Indocin Merupakan gol. Obat antagonis oksitosin

Indikasi ;

 Partus pre-term Gagal jantung pd neonatus yg disebabkan oleh duktus arteriosus yang terbuka yang bobotnya antara 500 1750 gr Insidensi dan keparahan hemorragia intraventrikel pada neonatus yang bobotnya rendah Kontraindikasi : Gagal ginjal Enterokolitis (radang pada usus halus dan kolon) Hiperbilirubinemia (peningkatan drastis kadar bilirubin darah) Dosis Indometasin: 100-mg loading dose . Diberikan secara suppositoria per rektum. Jika kontraksi uterus normal terjadi setelah 1 sampai 2 jam setelah pemberian 100-mg suppositoria, tambahan 50 sampai 100 mg layak diberikan Selanjutnya, diberi terapi oral dengan dosis 50 mg setiap 6 jam untuk 48 jam

Efek samping bagi ibu Perdarahan pada saluran cerna Trombositopenia asma pada pasien yang sensitif terhadap aspirin

Efek pd janin Pertumbuhan janin terganggu (PJT) Oligohidramnion Gagal ginjal Korioamnionitis

Farmakokinetik

Distribusi :

konsentrasi puncak cepat Sebanyak 90% terikat pd protein plasma dan juga banyak yang terikat pada jaringan Metabolisme :

terjadi dihati Dikonversi terutama menjadi metabolit inaktif Metabolit ini terbentuk melalui ; O-demetilasi 50% Konjugasi dengan asam glukoronat 10%, dan Selebihnya dengan D-asilasi Metabolit bebas dan terkonjugasi dapat terdeteksi dalam protein plasma

Eksresi : diantaranya melalui sekresi tubulus Mekanisme Pembentukan prostanoid (Prostanoid synthase) 1. Aktivasi enzim fosfolipase A2 terhadap fosfolipid membran plasma posisi2 yang distimilasi oleh angiotensin II, bradikinin, epinefrin dan trombin. Menghasilkan Arakidonat 2. Kemudian, terjadi konsumsi 2 molekul O2 dan dengan bantuan enzim Prostaglandin H Sintase-1 (PGHS-1), Arakidonat diubah menjadi Prostaglandin G2 (PGG2). Aktivitas atau proses ini dinamai dengan siklooksigenasi. 3. Lalu, dengan bantuan enzim Prostaglandin H Sintase-2 (PGHS-2) Prostaglandin G2 (PGG2) diubah menjadi Prostaglandin H2 (PGH2). Aktivitas atau proses ini dinamai dengan peroksidase.

Antara 10% dan 20% obat ini di eksresi dlm bentuk yang tak berubah dalam urin,

4.

Selanjutnya, terjadilah konversi berbagai prostaglandin dan tromboksan dari Prostaglandin H2 (PGH2) dengan bantuan berbagai macam enzim, seperti : a) b) Dengan bantuan enzim Prostasiklin sintase, Prostaglandin H2 Dengan bantuan enzim D-isomerase Prostaglandin-H2, (PGH2) diubah menjadi Prostasiklin (PGI2) Prostaglandin H2 (PGH2) diubah menjadi Prostaglandin E2 (PGE2) dan Prostaglandin E2 (PGE2) diubah lagi menjadi Prostaglandin F2 (PGF2) dengan bantuan enzim Prostaglandin-E2 9-Reduktase c) Prostaglandin F2 (PGF2) pun bisa didapatkan dari konversi Prostaglandin H2 (PGH2) dengan bantuan enzim Endoperoksida reduktase d) e) Dengan bantuan enzim D-isomerase Prostaglandin-H2, Prostaglandin H2 (PGH2) diubah menjadi Prostaglandin D2 (PGD2) Dengan bantuan enzim Tromboksan Sintase, Prostaglandin H2 (PGH2) dikonversi menjadi Malondialdehid + Hidroksiheptadekatrienoat (HHT) f) Dengan bantuan enzim Tromboksan Sintase, Prostaglandin H2 (PGH2) dikonversi menjadi Tromboksan A2 (TA2) dan Tromboksan B2 (TB2) terbentuk dari konversi Tromboksan A2 (TA2) dengan bantuan enzim Tromboksan Sintase

Mekanisme kerja obat Antagonis Prostaglandin Aspirin, yang merupakan preparat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID), menghambat siklooksigenasi enzim Prostaglandin H Sintase-1 (PGHS-1) dan enzim Prostaglandin H Sintase-2 (PGHS-2) melalui reksi asetilasi. Indometasin dan Ibuprofen, yang merupakan preparat NSAID, menghambat siklooksigenasi lewat kompetisi dengan arakidonat. Indometasin dapat membuat kontriksi duktus arteriosus pada neonatus yang duktus arteriosusnya terbuka karena gagal jantung

Atosiban Antagonis reseptor oksitosin yang paling banyak diteliti Telah dievaluasi sebagai penanganan yang potensial untuk persalinan prematur Meskipun secara signifikan menurunkan kontraksi uterus pada wanita hamil, namun uji klinis menunjukkan bahwa tidak adanya perbaikan hasil pada bayi setelah pemberian atosiban , dan FDA tak mengizinkan penggunaannya di Amerika Serikat

Nitrit Oksida Merupakan senyawa yang mempunyai kemampuan untuk merelaksasi otot polos yang berakibat pada sistem sirkulasi, usus, dan uterus. Pada precobaan acak, pemberian nitrogliserin peroral, transdermal, atau intravena tidak efektif atau tak lebih baik dapipada tokolisis yang lain. Efek samping pada ibu Baru-baru ini, hipotensi pada ibu terjadi dan merupakan efek sampingnya

Referensi Farmako FKUI, 2007 K. Murray Robert, dkk. Biokomia Harper, ed.25, 3003, Jakarta: EGC Dasar dasar farmakologi goodman & gilman vol.1, dasar dasar farmakologi Goodman & gilman vol. 2 farmakologi dasar Katzung Kamus Dorland www.thewomens.org.au/LabourPretermTocolysis Cunningham, F, et.al. Obstetry Williams, 22nd ed. 2005

Danforths obstetrics & gynecology ,9 th .ed Ilmu Kebidanan Sarwono edisi 3