Thereatdy Sandi Susyanto / 0710097 / VI 12 September 2011 RESUME HARIAN Nama Umur Jenis Kelamin No. RM No.

Registrasi Tanggal masuk Ruang Diagnosis Pre-op Diagnosis Post-op Tindakan : Ny. S : 37 tahun : perempuan : 00997698 : 11015446 : 4 September 2011 : Elisabeth 6-4 : Appendicitis acuta : Appendicular infiltrat : Laparotomy Appendectomy (5 september 2011 ) Anamnesis : Keluhan utama : nyeri di perut kanan bawah Pasein datang dengan keluhan nyeri di kanan bawah sejak 5 hari yang lalu nyeri dirasakan awalnya di uluhati dan kemudian berpindah ke kanan bawah. Pasien merasakan nyeri pada kuadran kanan bawah semakin memberat dan kemudian nyeri terasa melebar ke daerah perut yang lain, nyeri perut terasa melilit, lemas badan + mual + muntah 1x berisi makanan lendir dan darah -, nafsu makan berkurang, pasien merasakan panas badan tetapitidak sampai menggigil, sebelumnya makan tape dan nangka. Beberapa hari ini nyeri perut bertambah dan demam berkurang RPD : RPK : tidak ada yang menderita sakit yang sama Alergi obat : Usaha berobat : sudah ke dokter diberi obat, disebutkan merupakan suatu usus buntu yang bermasalah sehingga di rujuk ke immanuel KB: suntik 1 bualn 1x mens tidak teratur ,keputihan -

Pemeriksaan Fisik : Tanda-tanda vital : Tekanan darah: 130/60 mmHg Respirasi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher Thorax Cor Abdomen Ekstremitas : 24 x/menit : 100 x/menit : 36,5 oC

: bentuk dan ukuran simetris : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RC +/+ : PCH (-), sekret (-), perdarahan (-) : KGB colli tidak teraba membesar : bentuk dan pergerakan simetris Pulmo : VBS kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/: BJM, regular, murmur (-) : datar, nyeri tekan (+) di regio kanan bawah, defence muscular (+) Nyeri tekan mc burney +, , Psoas sign+ : akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (5 september 2011) : Hb Ht : 14,4 mg/dL : 44,1 %

Jumlah leukosit : 14640/mm3 Trombosit : 135.000/mm3 Waktu Perdarahan : 1,3 menit Waktu Pembekuan : 8 menit GDS : 159 mg/dL USG peradangan akut appendix Tindakan : Laparoscopy Appendectomy

Dilakukan laparotomy appendectomyditemukan adanya perforasi 1/3 tengah dari appendix dan adanya infiltrate (pus kurang lenih 20cc) Dilakukan pemotongan appendix dan rongga abdomen dicuci dengan Nacl

Terapi :
-

Ceftriaxon 1 gr IV 1x2 Metronidazole 500 mg IV 3x1 Remopain 30 mg IV 3x1 Infus RL 1500cc/24 jam

Prognosis : Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Follow Up Hari I (6 september 2011) Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit

N : 88 x/menit S : 37,1 0C Subjek : Pasien merasakan masih ada nyeri Objek : Pasien tampak tenang, kesadaran compos mentis, skala nyeri 2, Terapi :
-

Asam Mefenamat 500 mg 3x1