FORMULIR PERSYARATAN PESERTA UJIAN STTK

Jenis STTK : I. Data Pribadi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. II. Nama lengkap Tempat / tgl lahir Kebangsaan No KTP/ Paspor * Golongan Darah Alamat rumah * Handphone / Telepon : : : : : : : TINGKAT :

*) Coret yang tidak perlu

Data Perusahaan 1. 2. 3. 4. 5. Nama Perusahaan Alamat Perusahan No Tilpon/ Perusahaan Jabatan terakhir No.pegawai : : : : :

III. Pendidikan dan pelatihan 1. Pendidikan terakhir : 2. Kursus / Pelatihan yang pernah diikuti (berhubungan dengan STTK yang dikehendaki ) : 3. Pengalaman kerja yang berhubungan dgn STTK : 4. - STTK yang dimiliki - No Sertifikat - Tingkatan - Masa berlaku III. 1. 2. 3. 4. : : : :

Lampiran-lampiran Surat keterangan Dokter dan golongan darah (ASLI) Copy ijazah terakhir (LEGALISIR) Copy sertifikat kursus / Pelatihan Copy surat pengalaman kerja dari pimpinan perusahaan/atasan yang bersangkutan (ASLI). 5. Pas photo terakhir berwarna sesuai dengan tingkatan ujian, ukuran 3x4 dan 2x3 masing-masing 2 ( dua ) lembar. Mengetahui Pimpinan Perusahan ( _______________ )
Distribusi : 1. Pelaksana Harian 2. Sub Seksi Adm. Sertifikasi

_______ , ____________ Peserta, ____________________

Dokumen ini milik PPT MIGAS, isi dokumen ini tidak diperkenankan untuk digandakan atau disalin tanpa izin tertulis PPT MIGAS

LEMBAGA SERTIFIKASI PERSONIL

No. FORM No. REV. HAL.

: : :

F. 10. 05. A 0 1 dari 1

PPT MIGAS