DIARE AKUT Sherly kulaleen

(NIM: 10-2009-072) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510 *Email : cheykulaleen@yahoo.com

PENDAHULUAN

Diare akut pada orang dewasa merupakan tanda dan gejala penyakit yang umum dijumpai dan bila terjadi tanpa komplikasi, secara umum dapat di obati sendiri oleh penderita. Namun, bila terjadi komplikasi akibat dehidrasi atau toksik menyebabkan morbiditas dan mortalitas, meskipun penyebab dan penanganannya telah diketahui dengan baik serta prosedur diagnostiknya juga semakin baik. Meskipun diketahui bahwa diare merupakan suatu respon tubuh terhadap keadaan tidak normal, namun anggapan bahwa diare sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk mengekskresikan mikroorganisme keluar tubuh, tidak sepenuhnya benar. Terapi kausal tentunya diperlukan pada diare akibat infeksi, dan rehidrasi oral maupun parenteral secara simultan dengan kausal memberikan hasil yang baik terutama pada diare akut yang menimbulkan dehidrasi sedang sampai berat. Acapkali juga diperlukan terapi simtomatik untuk menghentikan diare atau mengurangi volume feses, karena berulang kali buang air besar merupakan suatu keadaan/kondisi yang menggganggu akitifitas sehari-hari.1,6,8

PEMBAHASAN
Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di sebut sebagai Diare Akut. Apabila diare berlangsung 2 minggu atau lebih, maka digolongkan pada Diare Kronik. Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus. Gejala ikutan dapat berupa mual, muntah, nyeri abdominal, mulas, tenesmus, demam dan tanda-tanda dehidrasi. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah yinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 200 cc/jam tinja). Dengan tinja berbentuk cair /setengan padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 x sehari. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya , yaitu diare akut dan kronis.3,7,8

A. ANAMNESIS Menanyakan : Berapa lamanya diare Bepergian atau tidak Makan apa Air Kareakteristinya tinja (air,berdarah) Nyeri abdomen kolitis akut Ada penyakit usus/inflamasi Pernah minum obat apa

B. PEMERIKSAAN FISIK Bunyi usus Distensi abdomen Nyeri tekan

Penilaian status volume. Dehidrasi dinilai dari membran mukosa, hipotensi ortostatik, takikardi, perubahan status mental, dan kehilangan berat badan akut. Nyeri abdomen, distensi ringan dan bising usus hiperaktif biasa ditemukan pada infeksi diare akut. Adanya rebound tenderness atau kaku perut menunjukkan megakolon toksik atau perforasi. Bukti aterosklerosis-sistemik menunjukkan adanya iskemia. Edema ekstrimitas bawah menunjukkan malabsorbsi atau kehilangan protein.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Leukosit Fekal adalah tes skrining yang harus dilakukan pada diare sedang-berat. Leukosis dalam jumlah besar mengindikasikan Shigella, Salmonella, atau Campylobacter jejuni. Kultur feses untuk bakteri patogen dilakukan jika terdapat demam tinggi, diare berat atau persisten (>14 hari), diare berdarah, atau adanya leukosit. Pemeriksaan telur cacing dan parasit diindikasikan untuk diare persisten (>14 hari), perjalanan ke daerah resiko-tinggi, pelaku homoseksual, bayi dalam perawatan, atau disentri. Kultur darah dilakukan sebelum memulai antibiotik jika terdapat diare berat dengan demam tinggi. Kultur E coli 0157:H7. Infeksi E coli enterotoksigenik diduga jika terdapat diare berdarah dengan demam ringan, jika diare terjadi setelah mengkonsumsi hamburger, atau jika terdapat diagnosa sindrom uremia hemolitik. Sitotoksin Clostridium difficile dilakukan jika diare terjadi setelah penggunaan agen antimikroba. Tes antigen rotavirius (Rotazyme) diindikasikan pada anak <2tahun>

D. ETIOLOGI Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus. Penyebab diare :

Virus (penyebab diare tersering dan umumnya karena Rotavirus) gejala : Berakberak air (watery), berbusa, TIDAK ada darah lendir, berbau asam.

GE ( flu perut) terbanyak karena virus.

Bakteri - Berak2 dengan darah/lendir , sakit perut. ----Memerlukan antibioka sebagai terapi pengobatan.

Parasite(Giardiasis) - Berak darah+/- dan lendir, sakit perut.------perlu antiparasite Anak sedang terapi dengan pemakaian antibiotilka Bila diare terjadi saat anak sedang dalam pengobatan antibiotika, maka hubungi dokter anda.

Alergi susu,- diare biasanya timbul beberapa menit atau jam setelah minum susu tersebut , biasanya pada alergi susu sapi dan produk-produk yang terbuat dari susu sapi.

Infeksi dari bakteri atau virus yang menyertai penyakit lain ; misalnya infeksi saluran kencing, infeksi telinga, campak dll.

E. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Faktor resiko ke negara berkembang, daerah tropis, sering berkemah. Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa makanan laut, fast food, piknik. Homoseksual, HIV, pekerja seks, pengguna obat intravena,, sindrom usus homoseks. Baru memakai antimikroba pada institusi: kejiwaan, rumah perawatan, dan RS

F. PATOFISIOLOGI Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning),
4

alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis. Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang disebabkan oleh proses infeksi pada usus atau Enteric Infection Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas
2,5

mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating.

(Tabel 1)

diarrhea). Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear.

Mikroorganisme penyebab seperti, E.histolytica, Shigella, Entero Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan C.jejuni. Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian proksimal, Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme penyebab biasanya S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis, S.cholerasuis, Y.enterocolitidea, dan C.fetus. Tabel 1 : Non Inflamatory Inflamatory Penetrating

Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut

Karakteristik Gambaran Tinja : Watery Volume >> Leukosit (-) Demam Nyeri Perut Dehidrasi Tenesmus Komplikasi (-) (-) (+++) (-) Hipovolemik Bloody, mukus Volume sedang Leukosit PMN (+) (+) (+) (+) Toksik Mukus Volume sedikit Leukosit MN (+) (+)/(-) (+)/(-) (-) Sepsis

Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura. 4,7, Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4, Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7 Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas. Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya

malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,

G. GEJALA KLINIS Ada diare dan muntah. Bedakan: Muntah dulu akibat makanan. Diare dulu akibat infeksi. Enteritis diare tidak muntah. Diare suspek kolera: Diare spt cucian beras, bau amis. Tidak panas. Dehidrasi tensi turun, nadi cepat, kulit keriput. Lab eukosit meningkat

H. DIAGNOSIS Diagnosis kerja

Diare akut ce enterotoksigenik Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari.Diare infeksius diklasifikasikan menjadi diare inflamasi atau noninflamasi, tergantung ada/tidaknya organisme yang menginvasi mukosa intestinal. Diare infeksius noninflamasi disebabkan oleh organisme yang mengeluarkan toksin (strain E. coli enterotoksigenik, Vibrio cholerae). Biasanya merupakan self limiting disease dan berlangsung kurang dari 3 hari.Darah atau lendir pada feses menunjukkan diare inflamasi, biasanya disebabkan oleh invasi mukosa usus oleh bakteri (E. coli enteroinvasive, Shigella, Salmonella, Campylobacter). Pasien biasanya memiliki gambaran sepsis dan

demam, kadang terdapat kaku perut dan nyeri perut hebat. Muntah yang berlebihan dibanding diare biasanya berhubungan dengan racun makanan dimediasi-

neuroenterotoxin dari staphylococcus aureus atau Bacillus cereus, atau rotavirus (pada bayi), atau Norwalk virus ( pada anak atau dewasa). Periode inkubasi untuk keracunan neuroenterotoksin pada makanan kurang dari 4 jam, sedangkan akibat agen viral lebih dari 8 jam. Travelers diarrhea adalah diare akut yang umum terjadi. Tiga atau empat kali diare berlangsung dalam 24 jam, biasanya dimulai pada hari ketiga perjalanan dan berlangsung 2-3 hari. Anoreksia, mual, muntah, kram perut, perut kembung, dan flatulen dapat muncul. Diagnosis banding a. Diare enterovasif Upaya penelusuran harus dilakukan untuk memperoleh diagnosis patologis pada pasein dengan riwayat memakan seafood (Vibrio parahaemolyticus), melakukan perjalanan atau berkemah, penggunaan antibiotik, aktivitas homoseksual, atau pasien dengan keluhan demam dan nyeri perut. Darah atau lendir pada feses mengindikasikan infeksi Shigella, Salmonella,

Campylobacter jejuni, E coli enteroinvasif, C. difficile, atau Yersinia enterocolitica Kebanyakan kasus diare ringan tidak memerlukan studi laboratorium untuk menentukan etiologi. Pada kasus diare sedang sampai berat dengan demam atau nanah, kultur feses untuk bakteri patogen (Salmonella, Shigella, Campylobacter) dianjurkan. Jika sedang mengkonsumsi antibiotik, kultur feses diarahkan pada toksin Clostridium difficile.

b. Diare osmotik Osmolaritas intraluminal yang meninggi, diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat- obat / zat kimia yang hiperosmotik ( a.l. MgSO4, Mg(OH)2, malarbsorbsi umum dan defek dalam arbsorbsi mukosa usus misalnya pada difisiensi disararidase , malarbsorbsi glukosa atau galaktosa.2

I. PROGNOSIS Umumnya baik

J. KOMPLIKASI Dehidrasi Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama hipokalemia dan asidosis metabolik. Berdasarkan klinis : 1. Dehidrasi ringan : kehilangan cairan 2-5%BB. Turgor kurang, suara serak (vox choleroca), belum presyok 2. Dehidrasi sedang : kehilangan cairan 5-8%BB.turgor buruk , suara serak,presyok/syok: nasi cepat, nafas dalam. 3. Dehidrasi berat : kehilangan cairan 8-10%BB. Tanda dehidrasi sedang bertambah kesadaran menurun, otot kaku dan sianosis. syok hipovolemik Tubular Nekrosis Akut pada ginjal gagal multi organ.

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12- 14 hari setelahdiare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat antidiare. Sindrom Guillain Barre diare, demam, kdg kelumpuhan anggota badan dan badan (Yersinia spp).

K. PENATALAKSAAN Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang

sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L
11

Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan

segera pemberian makanannya sesuai umur6. a. Dehidrasi Ringan Sedang Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.5 Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu12 : 1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral ) 2. Cairan hipotonik 3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam 4. Realiminasi cepat dengan makanan normal 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus 6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan 7. ASI diteruskan 8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )

9. Anti diare tidak diperlukan b. Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah meznjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.10

L. PENCEGAHAN Teruskan Pemberian Air Susu Ibu (ASI) Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang untuk pemberian makanan pendamping ASI setelah bayi berusia 4 bulan. Karena penularan kontak langsung dari tinja melalui tangan / serangga , maka menjaga kebersihan dengan menjadikan kebiasaan mencuci tangan untuk seluruh anggota keluarga. Cucilah tangan sebelum makan atau menyediakan makanan untuk sikecil. Ingat untuk menjaga kebersihan dari makanan atau minuman yang kita makan. Juga kebersihan perabotan makan ataupun alat bermain si kecil.

Hubungi dokter anda, bila:

Diare disertai Darah -----perlu pengobatan spesifik dengan antibiotika. Adanya tanda-tanda DEHIDRASI ( tidak ada air mata ketika menangis, kencing berkurang atau tidak ada kencing dalam 6-8 jam, mulut kering)

Adanya panas tinggi (.38.5C) yang tidak turun dalam 2 hari. Muntah terus menerus - tidak dapat masuk makanan / asi . Adanya sakit perut - kolik ----pada bayi akan menangis kuat dan biasanya menekuk kaki, keringatan dan gelisah.

DAFTAR PUSTAKA
1. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku kulia ilmu penyakit anak jilid I. Edisi XVI. Jakarta: Infomedika Jakarta;2007 2. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008. 3. Mandal BK,Wilkins EGL, Dunbar E, White RM. Lecture note penyakit infeksi. Edisi 6. Jakarta: Erlangga Medikal Series;2008. 4. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008. 5. Radji M. Imunologi dan Virologi. Edisi 1. Jakarta: penerbit P.T ISFI; 2009 6. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, melnick, dan adelberg mikrobiologi kedokteran. Edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2007. 7. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Erlangga;2008. 8. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. Edisi 8. Jakarta: Penerbit buku kedokteran;2009. 9. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam volume 1. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG;2000. 10. Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi VI. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2000.