PENDAFTARAN TENAGA KERJA

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKSI NOMOR: KEP/289/112004

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

SISTEM DAN PROSEDUR PELAYANANPendaftaran BaruPROGRAM JAMSOSTEK TERPADU c c Perubahan Data** MODUL: AKUNTANSI DAN KEUANGAN

Formulir Jamsostek

1a

KOLOM JAMSOSTEK

Nomor NPP:

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek? Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ Anda:

Belum

Sudah
Nomor KPJ:

Nama Perusahaan:* (sesuai perusahaan sekarang) Nomor NIK: Nama Unit Kerja:* Nama Lengkap Tenaga Kerja:* (sesuai identitas diri)
Nama Depan* Nama Belakang* Nama Tengah Gelar

Tempat/Tgl Lahir:* Jenis Kelamin:* Golongan Darah: Identitas diri:* Nomor Identitas diri:* Nomor NPWP: Nama Ibu Kandung:* Alamat Lengkap:* (sesuai identitas diri)
c Laki-laki c O c A c Perempuan c B c AB

tgl

bulan

tahun

Status Pernikahan* Kewarganegaraan

c Belum menikah

c Menikah

Diisi khusus untuk warga negara asing

c KTP c Paspor
berlaku s/d:* tgl bulan tahun

Kota*

Kode Pos*

Alamat Surat - menyurat:*

Kota*

Kode Pos*

No. Telepon Rumah: No. Telepon Kantor: No. HP: Email Address: Surat Menyurat ke:* (pilih salah satu) Rekening Bank Yang dimiliki: Nama Bank: Cabang: Nomor Rekening Bank: Atas Nama: c Alamat Surat Menyurat c Alamat Email Ext:

Kode Bank

BAGIAN II: Susunan Keluarga

Nomor Unit 1 2 3 4 Hubungan Keluarga Istri/Suami Anak Anak Anak Nomor KPJ (diisi bila ada) Nama anggota keluarga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) Tgl Lahir (tgl/bulan/tahun) Jenis Kelamin (L/P) Gol. Darah (O,A,B,AB) Keterangan (hanya untuk perubahan data) c Cerai c Lahir c Menikah c Lahir c Menikah c Lahir c Menikah c Meninggal Dunia c Meninggal Dunia c Meninggal Dunia c Meninggal Dunia

BAGIAN III: Fasilitas Kesehatan yang dipilih (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Nomor unit 1 2 3 Fasilitas Kesehatan Balai Pengobatan Umum Balai Pengobatan Gigi Rumah Bersalin Nama dan alamat fasilitas kesehatan (dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya)
Kode PPK:

Jika keluarga memilih fasilitas kesehatan yang berbeda, bisa dicantumkan di lembar terpisah. Gunakan formulir ini untuk perubahan data keluarga perubahan fasilitas kesehatan.

20

* Wajib diisi ** Untuk perubahan data cukup diisi dengan NPP, KPJ, Nama Lengkap TK dan data yang berubah

(Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kerja) Jabatan: