SMF PENYAKIT SARAF RSUD dr. SOEBANDI JEMBER NAMA DM TANGGAL PEMERIKSAAN TGL MRS/JAM DOKTER PENGUJI I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : : :

II. AUTO/HETEROANAMNESA A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENGOBATAN

E. KERACUNAN

F. PENYAKIT KELUARGA

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL

III.STATUS INTERNA SINGKAT A. KEADAAN UMUM Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR TB BB B. KEPALA Bentuk Mata Sklera : : : : : : : : :

Konjungtiva : :

Telinga/Hidung Mulut Lain-lain C. LEHER Struma : : :

Bendungan vena : Lain-lain D. THORAK Jantung :

 E. ABDOMEN Hepar Limpa

Inspeksi Palpasi :

Auskultasi :

Paru-paru Inspeksi Palpasi : Perkusi : :

Auskultasi : : : : : : :

Lain-lain

Lain-lain F. EKSTREMITAS Superior Inferior

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses Berpikir Bentuk : Arus Isi : : Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan : : : : : :

V. STATUS NEUROLOGIK A. KEADAAN UMUM Kesadaran Kwalitatif :

Kwantitatif :

Pembicaraan Disartria :

Monoton : Scanning : Afasia: Motorik Sensorik Amnestik/anomik : : :

Kepala Muka Mask : Myopatik : Full Moon : Lain-lain : Asimetri : :

Sikap Paksa Tortikolis : Lain-lain :

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku Kuduk Kernig Brudzinski I Brudzinski II : : : : : Kanan Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi : : Kanan : : Kiri : Kiri

B. LASEQUE TEST 2. SARAF OTAK N. I N. II Visus

Yojana Penglihatan

Melihat warna Funduskopi

: : Kanan Kiri

N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata Ke nasal Ke temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah : : : : : : :

Eksopthalmus Celah mata (Ptosis) Pupil Bentuk Lebar

Kanan : : : : : Kanan Cabang Motorik

Kiri

Perbedaan lebar Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual

N. V Kiri Otot masseter Otot temporal Otot Pterygoideus int./ext. Cabang Sensorik: II III N. VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata : : : : : : : : I

Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual :

 N. VIII Kiri

Lipatan nasolabial Waktu gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Mencucu bersiul Memperlihatkan gigi Hyperakusis Sekresi air mata :

: : : : : : :

Pengecapan 2/3 depan lidah :

Vestibular Kiri Vertigo Nystagmus ke Tinitus aureum Tes kalori Kochlear Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif : : : : : : : : :

Kanan

Kanan

N. IX, N. X Bagian motorik Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Detak jantung Menelan Bising usus : : : : : :

Suara biasa/parau/tak bersuara:

Pergerakan arcus pharynx/uvula:

Bagian sensorik (pengecapan 1/3 belakang lidah) : Refleks-refleks : Rekleks oculo-cardiac :

 N. XI Kiri

Refleks carotico-cardiac Refleks muntah Refleks palatum-molle

: : : Kanan :

Mengangkat bahu Memalingkan kepala :

N. XII Atrofi Fasikulasi/tremor Kedudukan lidah waktu istirahat waktu gerak : : : Kanan: : Kanan: Kiri: Kiri:

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi:

3. EXTREMITAS A. SUPERIOR Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Motorik Kekuatan otot Kanan M. Deltoid (Abduksi lengan atas) M. Biceps (Fleksi lengan bawah) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan : : : : : : : : Kiri

Lengan

M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) :

Tonus otot Refleks fisiologis: BPR

TPR Refleks patologis: Sensibilitas Kiri Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan Hofman Tromner

: : : Kanan

: : :

Propioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Enteroseptik Refered pain Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loos of body image Two point tactile discrimination : : : : : : : : : : :

B. EKSTREMITAS INFERIOR Inspeksi Palpasi Perkusi Tungkai Fleksi artic. coxae (tungkai atas) Extensi artic. coxae (tungkai atas) : : : Motorik Kekuatan otot Kanan : : Kiri

Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari Tonus otot : Kanan Refleks fisiologis: KPR APR Refleks patologis: Babinsky Chaddok Openheim Gordon Gonda Schaeffer Sensibilitas Kiri : : : : : : : :

: : : : Kiri

4. BADAN

Kanan : : : : : : : : : : : : : :

Eksteroseptik Rasa nyeri superficial

Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan Propioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Enteroseptik Refered pain Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loos of body image

Two point tactile discrimination:

 Otot perut

Inspeksi Palpasi Otot pinggang Kedudukan diafragma Perkusi Auskultasi Motorik

: : : : : Gerak Istirahat : : : : :

Gerakan cervical vertebrae Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral Deviation Membungkuk Ekstensi Lateral Deviation : : : : : : :

Gerakan dari tubuh -

Refleks-refleks Refleks dinding abdomen : Refleks interskapula : Refleks gluteal Refleks cremaster Refleks anal : : : : : : : : : : : :

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tapping dengan jari-jari tangan Tapping dengan jari-jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu putar

 Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test: 6. FUNGSI LUHUR Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Fingeragnosia Membedakan kanan dan kiri jatuh ke

: : : : : : : : : :

7. REFLEKS PRIMITIF Graps refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo mental refleks 8. SISTEM VEGETATIF Miksi Defekasi Sekresi keringat : : : : : : :

VI. KESIMPULAN

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK: DIAGNOSA TOPIKAL DIAGNOSA ETIOLOGI :

X. PENATALAKSANAAN A. PENATALAKSANAAN UMUM

B. PENALAKSANAAN KHUSUS

XI. PROGNOSIS