IKATAN KEKELUARGAAN MAHASISWA PAYAKUMBUH ( IKMP BOGOR )

Sekretariat : Asrama Palito no.39 RT 02 / RW 01 Kel. Margajaya Kecamatan Bogor Barat Bogor 16116

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA IKMP TAHUN 2011 NAMA LENGKAP NIM. DEPARTEMEN : Eka Sari : D14080071 : Ilmu Produksi dan Teknologi Peternakan

1. DATA PRIBADI 1. Tempat Lahir 2. Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Asal
SMA : Pekanbaru : 17 Desember 1989 : Perempuan : Islam : SMA Negeri 1 Harau : Jorong Balai Batu Balang Kec. Harau Kab 50 Kota

6. Alamat Asal 8. Hp. 9. Email.

Bank

7. Alamat di Bogor : Wisma Fairus RT 01/VII Babakan Lio, Dramaga

: 085715389369 : eka_diezzceria@yahoo.com

10. Nomor Rekening : 0153660621

: BNI

2. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

1. Nama Bapak 2. Nama Ibu 3. Pekerjaan a. Bapak b. Ibu : Alm. azwar : Sari banun : :: Tani : 2 Anak

4. Jumlah Tanggungan Orang Tua 5. Alamat Orang Tua

: Jorong Balai Batu Balang Kec. Harau Kab 50 Kota

Apakah anda bersedia berperan aktif di IKMP ? Ya, bersedia untuk aktif di IKMP