PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ANAMNESIS

Nama: An Rizky Maulana Umur: 7 tahun

Ruang: Seruni Kelas: III

Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur

: An. Rizky Maulana : laki-laki : 7 tahun

Nama Ayah Umur

: Tn. Muflihun : 32 tahun

Pekerjaan Ayah Pendidikan Ayah

: tani : SD

Nama Ibu Umur

: Ny. Lasmi Yuliana : 25 tahun

Pekerjaan Pendidikan Ibu

: Ibu Rumah Tangga : SD

Alamat

Tanggal Masuk RS : 4 Juli 2011 Diagnosis Masuk : Sindroma Nefrotik (relapse)

Dokter yang merawat: dr. Yushartiani., SpA

Dokter Muda: Niken Resti Utami

Allo anamnesis dengan Ibu kandung pasien Tanggal Keluhan Utama : 4 Juli 2011 pukul 14.30 : bengkak seluruh tubuh

Keluhan Tambahan : batuk

1. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit 7 hari SMRS anak menderita batuk tanpa disertai demam 5 hari SMRS anak tiba-tiba bengkak seluruh tubuh saat bangun tidur di pagi hari, bengkak berawal dari anggota tubuh bagian atas.

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

4 hari SMRS anak diperiksakan ke dokter umum. Oleh dokter umum diberi pengantar untuk periksa laboratorium darah dan urin

Saat masuk RS anak kontrol hasil laboratorium ke poliklinik anak. Anak masih bengkak di seluruh tubuh namun tidak maksimal, batuk (+). Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 1 Juli 2011 Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit Angka Leukosit Angka Eritrosit : 12,9 g/dL : 40% : 9.103/uL : 4, 95.103/uL Kimia Klinik Ureum Creatinin : 15,6 mg/dL : 0,57 mg/dL () LED LED 1 jam LED 2 jam : 95 mm () : 103 mm ()

Angka Trombosit : 497.103/uL () MCV MCH MCHC : 79,8 fL : 26,1 pg : 32,7 g/dL

Kolesterol Total : 242 mg/dL () Hitung Jenis Limfosit Netrofil : 34,7% : 53,2% () Protein Total Albumin Globulin : 4,12 g/dL () : 3,18 g/dL () : 0,94 g/dL ()

URIN Urin Rutin Makroskopis Warna Kekeruhan pH Berat Jenis Glukosa Protein : kuning : keruh :7 : 1,020 : negative : pos (+4)

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Keton Bilirubin Urobilinogen

: negative : negative : negative

Tes benzidine Nitrit Leukosit

: negative : negative : negative

Mikroskopis Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Lain-lain : 1-2/lbp : 3-5/lpm : 0-1/lpm : negative : negative : negative

Kesimpulan: anak menderita edema anasarka dengan kelainan laboratorium berupa trombositosis, neutrofilia, peningkatan laju endap darah, penurunan serum kreatinin, hiperkolesterolemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, penurunan globulin serum, dan proteinuria.

2. Riwayat Penyakit Dahulu a. Usia 3 tahun ibu menyatakan anak tiba-tiba bengkak seluruh tubuh malam hari post minum susu murni. Karena ketidakpahaman ibu, anak baru diperiksakan satu minggu kemudian dan didiagnosis sakit ginjal oleh dokter yang merawat. Anak mondok 1/2 bulan, disuruh kontrol tiap satu minggu (bila bengkak) atau tiap 2 minggu (bila tidak bengkak) b. 8 bulan setelahnya anak bengkak lagi, diperiksakan dan mondok 1 selama 1 minggu c. Riwayat sakit panas sebelumnya dibenarkan. d. Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal.

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

e. Riwayat kejang sebelumnya dibenarkan saat umur 2 tahun. f. Riwayat mencret sebelumnya dibenarkan. g. Riwayat batuk pilek sebelumnya dibenarkan. h. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal. i. Riwayat sakit demam tifoid sebelumnya disangkal. j. Riwayat sakit DB sebelumnya disangkal. k. Riwayat operasi sebelumnya disangkal l. Riwayat sakit infeksi saluran kencing sebelumnya disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat sakit yang sama pada keluarga disangkal. b. Riwayat sakit gula pada keluarga disangkal c. Riwayat sakit jantung dibenarkan (kakek). d. Riwayat sakit darah tinggi pada keluarga disangkal. e. Ayah pasien merokok di dalam rumah.

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Pasca Persalinan

a. Riwayat Kehamilan Anak merupakan anak tunggak. Selama hamil anak ini, ibu tidak pernah menderita suatu penyakit. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin di bidan. Ibu mengkonsumsi multivitamin yang diberikan oleh bidan. Imunisasi TT 1x. Ibu tidak mengkonsumsi obatobatan, jamu, minuman keras, ataupun rokok selama kehamilan berlangsung.

b. Riwayat Persalinan Ibu melahirkan anak ini pada usia kehamilan 9 bulan. Anak dilahirkan di rumah, ditolong oleh dukun. Anak lahir spontan dan menangis kuat setelah dilahirkan. Berat badan saat lahir 2700 gram, panjang badan saat lahir lupa.

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

c. Riwayat Pasca Persalinan Anak dirawat oleh ibu setelah dilahirkan. ASI ibu produktif, anak menetek dengan kuat. Riwayat bayi kuning (-), riwayat bayi kejang (-), riwayat bayi biru (-).

KESIMPULAN : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik, dan riwayat pasca persalinan baik.

5. Riwayat Imunisasi BCG (+) DPT (+) Polio (+) Hepatitis B (+) Campak (+) Kesimpulan: Riwayat pemberian imunisasi dasar pada anak sudah lengkap dan imunisasi ulangan tidak dapat dinilai.

6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Anak tinggal bersama ayah dan ibu.di rumah seluas 97m2. Hubungan antar keluarga baik. Anak merupakan siswa sekolah dasar tahun pertama. Pendapatan ayah untuk kebutuhan sehari-hari tercukupi. Kesimpulan: Riwayat sosial, ekonomi dan lingkungan cukup baik

7. Anamnesis Sistem Sistem neurologi Sistem respirasi : kejang (-), demam (-) : sesak nafas (-), batuk (+), pilek (-)

Sistem kardiovaskular : sianosis (-) Sistem gastrointestinal Sistem urogenital jernih : muntah (-), BAB normal : BAK (+) lancer namun jumlah sedikit, warna kuning

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Sistem musculoskeletal Sistem integumentum

: deformitas (-) : pucat (-), kebiruan (-), kuning (-)

Tanggal 4 Juli 2011 pukul 14.30 PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital Suhu Nadi Respirasi Berat badan : 36,30C aksila : 92x/menit, isi dan tegangan nadi cukup : 28x/ menit, regular : 26 kg, berat badan koreksi : 26-(20%x26)=20 kg : anak tidak terlihat lemah, nampak bengkak seluruh tubuh, terpas : compos mentis

Tinggi Badan : 117 cm Kulit : sawo matang : pembesaran lnn servikalis -/-, lnn aksilaris -/-, lnn inguinalis -/-

Kelenjar Limfa Otot Tulang Sendi

: eutrofi : deformitas (-) : deformitas (-), kaku sendi (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk Wajah Mata Hidung Telinga Lidah Leher : mesosefal, rambut hitam, tipis, lurus : edema (+) : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, palpebra edema (+/+) : epistaksis (-), nafas cuping (-), rhinorrhea (-) : kelainan anatomis (-), otorrhea (-) : kotor (-) : pembesaran kelenjar limfe (-)

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

TORAKS Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di SIC IV midklavikula sinistra : pekak : bunyi S1-S2 reguler, bising (-)

Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-) : ketertinggalan gerak (-) : sonor : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : cembung, sikatrik (-) : peristaltic usus (+) normal : pekak alih (+) : supel, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Skrotum edema (-/-)

Ekstremitas Ekstremitas Superior Dekstra Edema Sianosis Akral dingin Kekuatan Otot + 5 + 5 Ekstremitas superior Sinistra + 5 + 5 Ekstremitas Inferior Dekstra Ekstremitas inferior sinistra

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

gerakan

bebas

bebas

bebas

bebas

Tanggal 8 Juli 2011 Laboratorium Hematologi Hb LED 1 jam : 35 2 jam : 45 : 18

Urin Rutin Makroskopis Warna Kejernihan Bau Buih pH Glukosa Mikroskopis Leukosit Epitel Eritrosit Bakteri : (-) :5 : (-) : (5) : kuning muda : jernih : khas urin : (-) : 7.0 : (-)

Kesimpulan : terjadi kenaikan LED 1 jam dan 2 jam serta urin dalam batas normal

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK

Nama: An Rizky Maulana Umur: 7 tahun

Ruang: Seruni Kelas: III

DATA DASAR SINDROM 1 ANAMNESIS Sebelum Masuk Rumah Sakit SINDROM 2 ANAMNESIS 5 hari SMRS hingga saat masuk RS anak

7 hari SMRSanak menderita batuk tanpa bengkak seluruh tubuh, batuk (+) sejak 2 hari disertai demam 5 hari SMRSanak tiba-tiba bengkak seluruh tubuh saat bangun tidur di pagi hari, bengkak Tanda Utama berawal dari anggota tubuh bagian atas. Suhu : 36,30C aksila : 92x/menit, isi dan tegangan sebelumnya.

4 hari SMRSanak diperiksakan ke dokter Nadi umum. Oleh dokter umum diberi pengantar nadi cukup untuk periksa laboratorium darah dan urin Saat masuk RS Respirasi

: 28x/ menit, regular

anak kontrol hasil laboratorium ke poliklinik Pemeriksaan Fisik anak. Anak masih bengkak di seluruh tubuh Toraks: jantung dan paru-paru dalam batas namun tidak maksimal, batuk (+). normal, tidak ditemukan kelainan berupa sesak

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 1 nafas maupun bising jantung atau suara Juli 2011, hal-hal patologis yang ditemukan: Hematologi Darah Lengkap Angka Trombosit Hitung Jenis Netrofil LED LED 1 jam LED 2 jam : 95 mm () : 103 mm () : 53,2% () : 497.103/uL () tambahan pada paru.

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Kimia Klinik Creatinin Kolesterol Total Protein Total Albumin Globulin : 0,57 mg/dL () : 242 mg/dL () : 4,12 g/dL () : 3,18 g/dL () : 0,94 g/dL ()

URIN Urin Rutin Makroskopis Kekeruhan Protein : keruh : pos (+4)

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Juli 2011 Hematologi Hb LED 1 jam : 35 2 jam : 45 Urin Rutin Makroskopis Warna Kejernihan Bau Buih pH Glukosa : kuning muda : jernih : khas urin : (-) : 7.0 : (-) : 18

Mikroskopis Leukosit : (-)

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Epitel Eritrosit Bakteri

:5 : (-) : (5)

RPD Sakit yang pernah diderita: ginjal, kejang, panas, mencret, batuk pilek. RPK (-) PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum lemah, nampak : anak tidak seluruh terlihat tubuh,

bengkak

terpasang infus KA-EN 5 tetes per menit. Kesadaran Tanda-tanda vital Suhu Nadi nadi cukup Respirasi : 28x/ menit, regular : 36,30C aksila : 92x/menit, isi dan tegangan : compos mentis

KEPALA Bentuk: mesosefal, rambut hitam, tipis, lurus Wajah : edema (+) Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik /-, palpebra edema (+/+) Hidung: epistaksis (-), nafas cuping (-), rhinorrhea (-) Telinga: kelainan anatomis (-), otorrhea (-) Lidah : kotor (-) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

TORAKS Jantung Auskultasi Paru-Paru Inspeksi : simetris, : bunyi S1-S2 reguler, bising (-)

ketertinggalan gerak (-), suara dasar vesikuler di kedua lapang paru Abdomen cembung, sikatrik (-), peristaltic usus (+) normal, pekak alih (+), supel, hepar dan lien tidak teraba Genitalia Skrotum edema (-/-) Ekstremitas Akral hangat, edema (+), gerak bebas,

kekuatan otot maksimal.

DD Sindroma Nefrotik (Relapse) Diagnosis Kerja

DD ISPA

Anak laki-laki usia 7 tahun dengan sindroma nefrotik (relaps), ISPA, riwayat imunisasi dasar lengkap, riwayat sosial, ekonomi dan lingkungan cukup baik.

Rencana Terapi A. Medikamentosa 1. Infus KA EN 3A 5 tetes per menit 2. Parenteral

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Diuretik Pada pasien ini diberikan furosemide 2x1 Ampul/hari Antibiotic ampicillin 3x500 gram

3. Per Oral Kortikosteroid Pada anak dapat diberikan prednisone 2mg/kgBB/ hari selama 4 minggu kemudian 1,5 mg/kgBB setiap 2 hari selama 4 minggu. Pada pasien ini diberikan prednisone 40 mg/hari dibagi 3 dosis Elektrolit KSR 2x300mg INH profilaksis 1x200 mg Ambroxol syrup 3xcth I

B. Dietetik Makanan tinggi protein dan rendah natrium Protein 2-3 gram/kgBB/hari Kalori75-100 kkal/kgBB/hari Batasi natrium, biasanya 1000-2000mg/hari Kontrol hiperlipidemiadiet rendah lemak jenuh Pemantauan retensi cairan

C. Usulan Pemeriksaan Penunjang Hitung urin Esbach

PROGNOSIS Prognosis baik bila penderita memberikan respon yang baik terhadap pemberian kortikosteroid dan jarang terjadi relaps.

Temanggung, Juli 2011 Dokter Pembimbing

Dr. Yushartiani., SpA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA