Anda di halaman 1dari 42

I.

KEHAMILAN NORMAL
A. Proses Terjadinya Kehamilan
Kehamilan akan terjadi apabila terjadi konsepsi antara sel telur dengan sperma. Pelepasan
sel telur (ovum) hanya terjadi satu kali setiap bulan, sekitar hari ke 14 pada siklus
menstruasi nornal 28 hari disebut dengan masa ovulasi. Siklus menstruasi bervariasi pada
setiap wanita.

Berikut ini beberapa cara menentukan masa subur :
1. erdasarkan hari menstruasi pertama di tambah 12 dan berlangsung tujuh hari.
Contoh : menstruasi hari pertama tanggal 5, maka perhitungan minggu suburnya
adalah tanggal 17 24.
2. Melakukan pemeriksaan suhu basal, karena pada siklus menstruasi terjadi pelepasan
sel telur dan terjadi penurunan diikuti dengan kenaikan 0,5 derajat celcius. san sel
telur
3. Kemungkinan keinginan seks meningkat saat pelepapasan sel telur.
4. Kemungkinan terasa nyeri saat pelepasan sel telur.

ila pada masa subur terjadi hubungan seks, maka sperma akan ditampung di liang
senggama bagian dalam. Setiap mililiter sperma mengandung sekitar 35 40 juta
spermatozoa, sehingga setiap hubungan seksozoa terdapat sekitar 110 120 juta spermat.
Spermatozoa akan berjalan mendekati sel telur yang dilepaskan oleh ovarium. Setelah
masuknya kepala spermatozoa kedalam ovum dengan meninggalkan ekornya maka
terjadilah pertemuan antara sel telur dengan sperma Peristiwa ini disebut pembuahan
(konsepsi÷Iertilisasi ). Ovum yang telah dibuahi ini segera membelah diri sambil
bergerak oleh rambut getar tuba menuju ruang rahim kemudian melekat pada mukosa
rahim untuk selanjutnya bersarung di ruang rahim. Peristiwa ini disebut nidasi
(implantasi) Dari pembuahan sampai nidasi diperlukan waktu kira kira enam sampai
tujuh hari. Untuk menyuplai darah dan zat zat makanan bagi mudigah dan janin,
dipersiapkan uri (plasenta). Jadi dapat dikatakan bahwa untuk setiap kehamilan harus ada
ovum (sel telur), spermatozoa (sel mani), pembuahan on), nidasi dan plasenta.
1. Sel telur (ovum)
Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak akan menjadi ovum digenital ridge.
Menurut umur wanita, jumlah oogonium adalah :
a) ÷ 750.000
b) Umur 6 15 ÷ 439.000
c) Umur 16 25 tahun ÷ 159.000
d) Umur 26 35 tahun ÷ 59.000
e) Umur 35 45 tahun ÷ 39.000
I) Masa menopause ÷ semua hilang

Urutan pertumbuhan ovum (oogenesis) :
a) Oogonia
b) Oosit pertama (primary oosit)
c) Primary ovarian Iollicle
d) iquar Iolliculi
e) Pematangan pertama ovum
I) Pematangan kedua ovum pada waktu sperma membuahi ovum.

2. Sel mani(spermatozoa)
Sperma bentuknya seperti kecebong, terdiri atas kepala berbentuk lonjong agak
gepeng berisi inti (nucleus) leher yang menghubungkan kepala dengan bagian tengah
dan ekor yang dapat bergetar sehingga sperma dapat bergerak dengan cepat. Panjang
ekor kira kira sepuluh kali bagian kepala.
Secara embrional, spermatogonium berasal dari sel sel primitiI tubulas testis.
Setelah bayi laki laki lahir, jumlah spermatogonium yang ada tidak mengalami
perubahan sampai masa akil baliq. Pada masa pubertas dibawah pengaruh sel sel
interstial leyding. Sel sel spermatogonium ini mulai aktiI mengadakan mitosis dan
terjadilah spermatogenesis. Urutan pertumbuhan sperma (spermatogenesis) :
a. Spermatogonium (membelah dua)
b. Spermatosit pertama (membelah dua)
c. Spermatosit kedua (membelah dua)
d. Spermatid, kemudian tumbuh menjadi
e. Spermatozoa (sperma)

3. Pembuahan (konsepsi÷Iertilisasi)
Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatuan antara sel mani dengan sel telur di tuba
Iallopi, umumnya terjadi di ampula tuba, pada hari ke sebelas sampai empat belas
dalam siklus menstruasi. Wanita mengalami ovulasi (peristiwa matangnya sel telur)
sehingga siap untuk dibuahi, bila saat ini dilakukan coitus, sperma yang mengandung
kurang lebih seratus sepuluh sampai seratus dua puluh juta sel sperma dipancarkan ke
bagian atas dinding vagina terus naik ke serviks dan melintas uterus menuju tuba
Iallopi disinilah ovum dibuahi. Hanya satu sperma yang telah mengalami proses
kapitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke vitelus ovum. Setelah itu,
zona pelisuda mengalami perubahan sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma lain.
Proses ini diikuti oleh penyatuan ke dua pronuklei yang disebut zigot, yang terdiri atas
acuan genetic dari wanita dan pria. Pembuahan mungkin akan menghasilkan xx zigot
menurunkan bayi perempuan dan xy zigot menurunkan bayi laki laki. Dalam
beberapa jam setelah pembuahan, mulailah pembelahan zigot selama tiga hari sampai
stadium morula. Hasil konsepsi ini tetap digerakkan kearah rongga rahim oleh arus
dan getaran rambut getar (silia) serta kontraksi tuba. Hasil konsepsi tuba dalam kavum
uteri pada tingkat blastula.

4. Nidasi
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam
endometrium. lastula diselubungi oleh sutu sampai disebut troIoblas, yang mampu
menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim,
jaringan endometrium berada dalam masa sekresi. Jaringan endometrium ini banyak
mengandung sel sel desidua yaitu sel sel besar yang mengandung banyak glikogen
serta mudah dihancurkan oleh troIoblas. lastula dengan bagian yang berisi massa sel
dalam (inner cell mass) akan mudah masuk kedalam desidua, menyebabkan luka kecil
yang kemudian sembuh dan menutup lagi.
Itulah sebabnya kadang kadang pada saat nidasi terjadi sedikit perdarahan
akibat luka desidua (tanda Hartman). Umumnya nidasi terjadi pada depan atau
belakang rahim (korpus) dekat Iundus uteri. ila nidasi telah terjadi , dimulailah
diIerensiasi sel sel blastula. Sel lebih kecil yang terletak dekat ruang exocoeloma
membentuk entoderm dan yolk sac sedangkan sel sel yang tumbuh besar menjadi
entoderm dan membentuk ruang amnion. Maka terbentuklah suatu lempeng embrional
(embrional plate) diantara anion dan yok sac.
Sel sel troIoblas mesodermal yang tumbuh disekitar mudigah (embrio) akan
melapisi bagian dalam troIoblas. Maka terbentuklah sekat korionik (chorionik
membrane) yang kelak menjadi korion. Sel- sel troIoblas tumbuh menjadi dua lapisan
yaitu sitotroIoblas (sebelah dalam) dan sinsitio troIoblas (sebelah luar).
'illi koriales yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh bercabang
cabang dan disebut korion krondosum sedangkan yang berhubungan dengan desidua
kapsularis kurang mendapatkan makanan sehingga akhirnya menghilang disebut
chorion leave. Dalam peringkat nidasi troIoblas dihasilkan hormon hormon
chorionic gonadotropin(HCG).

5. Plasentasi
Pertumbuhan dan perkembangan desidua sejak terjadi konsepsi karena
pengaruh hormon terus tumbuh sehingga makin lama menjadi tebal. Desidua adalah
mukosa rahim pada kehamilan yang terbagi atas :
a. Desidua basalis.
Terletak diantara hasil konsepsi dan dinding rahim, disini plasentater terbentuk.
b. Desidua kapsularis
Meliputi hasil konsepsi ke arah rongga rahim yang lama kelamaan bersatu dengan
desidua vera kosena obliterasi.
c. Desidua vera (parietalis)
Meliputi lapisan dalam dinding rahim lainnya.



. Perubahan Anatomi Wanita Hamil
Terjadinya kehamilan:
Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan:
1. Pembuahan atau Iertilisasi: bertemunya sel telur atau ovum wanta dengan sel
benih/ spermatozoa pria
2. Pembelahan sel (zigot) hasil pembuahan tersebut.
3. Nidasi atau implantasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada
keadaan normal: implantasi pada lapisan endometrium dinding cavum uteri).
4. Pertumbuhan dan perkembangan zigot embrio janin menjadi bakal individu
baru. Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon: estrogen, progesteron, human
chorionic gonadotropin, human somamammotropin, prolaktin, dsb.

HumanChorionic gonadotropin (HCG)
dalah hormon aktiI khusus yang berperan selama awal masa hamil, Iluktuasi
kadarnya selama kehamilan. Terjadinya perubahan juga pada anatomi dan Iisiologi
organ-organ sistem reproduksi dan organ-organ sistem tubuh lain, yang dipengaruhi
terutama oleh perubahan keseimbangan hormonal tersebut.

Diagnosis Kehamilan
Kemilan dibagi atas 3 triwulan (trimester) :
1. Kehamilan trimester I antara 0 12 minggu
2. Kehamilan trimester II antara 12 28 minggu .
3. Kehamilan trimester III antara 28 40 minggu

%anda Dan Cejala Kehamilan
. Tanda Tanda Presumptif (dugaan)
a. menorhea (tidak dating haid)
Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT) supaya
dapat ditaIsir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (HP). HP
bisa dihitung dengan rumus Nagele : Tangggal¹7, ulan-3, Tahun¹1
b. Mual muntah
iasanya terjadi pada bulan bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan
pertama. Karena sering terjadi pada pagi hari, disebut morning sickness. ila
mual dan muntah terlalu sering disebut hiperemesis.
c. Mengidam kanan atau minuman tertentu terutama pada triwulan pertama.
d. Tidak tahan suatu bau-bauan bauan
e. Pingsan bila berada ditempat yang ramai
I. Tidak ada selera makan berlangsung pada triwulan pertama, kemudian naIsu
makan timbul kembali.
g. elah
h. Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri.
Disebabkan pengaruh hormone estrogen dan progesterone yang merangsang
duktus dan alveoli payudara.
i. Sering buang air kecil.
Karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala ini akan
hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini
muncul kembali karena kandung kemih tertekan oleh kepala janin.
j. Konstipasi/obstipasi karena tonus otot usus menurun oleh pengaruh hormone
steroid.
k. Pigmentasi kulit.
Terjadi karena pengaruh hormone kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka
(chloasma gravidarum), areola payudara, leher dan dinding perut (linea nigra).
l. 'arises
Terjadi pada kaki, betis dan vulva , biasanya dijumpai pada triwulan akhir.

2. Tanda-tanda Kemungkinan Hamil
a. Perut membesar
b. Uterus membesar, terjadi perubahan bentuk, besar, konsistensi dari rahim.
c. Tanda hegar
d. Tanda chadwick
e. Tanda piscaseck kecil uterus bila dirangsang ÷ braxton hiks
I. Kontraksi kontraksi
g. Teraba ballotement
h. Rekasi kehamilan positiI

3. Tanda Pasti Kehamilan
a. da gerakan janin
b. Denyut jantung janin
c. Terlihat tulang tulang janin saat di USG

C. Perubahan Pada Organ-Organ Sistem Reproduksi
1. Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi
intrauterine. Estrogen menyebabkan hiperpliasi jaringan, progesteron berperan
untuk elastisitas atau kelenturan uterus.
a. Ukuran
Untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertroIi dan
hiperplasi otot polos rahim, serabut serabut kolagennya menjadi higroskopik
endometrium menjadi desidua ukuran pada kehamilan cukup bulan 30 x 25 x
20 cm dengan kapitasi lebih dari 4000 cc.
Taksiran kasar pembesaran uterus pada perabaan tinggi Iundus:
O Tidak hamil: sebesar telur ayam (¹ 30 g)
O Kehamilan 8 minggu: sebesar telur bebek
O Kehamilan 12 minggu: sebesar telur angsa
O Kehamilan 16 minggu: pertengahan simIisis-pusat
O Kehamilan 20 minggu: pinggir bawah pusat
O Kehamilan 24 minggu: pinggir atas pusat
O Kehamilan 28 minggu: sepertiga pusat-xyphoid
O Kehamilan 32 minggu: pertengahan pusat-xyphoid
O Kehamilan 36-42 minggu: 3-1 jari di bawah xyphoid
b. erat
erat uterus naik secara luar biasa dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir
kehamilan (40 minggu).
c. entuk dan Konsistensi
Pada bulan bulan pertama kehamilan bentuk rahim seperti buah alpokat. Pada
kehamilan empat bulan berbentuk bulat dan akhir kehamilan bujur telur. Rahim
yang kira kira sebesar telur ayam, pada kehamilan dua bulan sebesar telur
bebek dan kehamilan tiga bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama,
isthmus rahim mengadakan hipertroIi dan bertambah panjang sehingga bila
diraba terasa lebih panjang sehingga bila diraba terasa lebih lunak (soIt) disebut
tanda hegar. Pada kehamilan lima bulan, rahim teraba seperti berisi cairan
ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian bagian janin dapat
diraba melalui dinding perut dan dinding rahim
d. Posisi Rahim
1. Pada permulaan kehamilan, dalam letak anteIlexi atau retroIlexi.
2. Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis.
3. Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya
dapat mencapai batas hati.
4. Rahim yang hamil biasanya mobilitasnya, lebih mengisi rongga abdomen
kanan atau kiri.

e. 'askularisasi
a.uterin dan aa. Ovarika bertambah dalam diameter
panjang dan anak anak cabangnya. Pembuluh darah
balik (vena) mengembang dan bertambah
I. Gambaran besarnya rahim dan tuanya kehamilan
1. Pada kehamilan 16 minggu, kavum uteri
seluruhnya diisi oleh amnion dimana desidua
kapsularis dan desidua vera (parietalis) telah
menjadi satu. Tinggi Iundus uteri terletak antara
pertengahan simphisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk seluruhnya.
2. Pada kehamilan 20 minggu, tinggi Iundus uteri terletak 2 3 jari di bawah
pusat.
3. Pada kehamilan 24 minggu, tinggi Iundus uteri terlatak setinggi pusat.
4. Pada kehamilan 28 minggu, tinggi Iundus uteri terletak 2 3 jari di atas
pusat. Menurut Spiegelberg dengan mengukur tinggi Iundus uteri dari
simpisis adalah 26,7 cm diatas smpisis.
5. Pada kehamilan 36 minggu, tinggi Iundus uteri terletak 3 jari di bawah
processus xiphoideus.
6. Pada kehamilan 40 minggu, tinggi Iundus uteri terletak sama dengan 8
bulan tapi melebar ke samping yaitu terletak diantara pertengahan pusat
dan processus xiphoideus.

2. Servik
Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soIt) disebut tanda
goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mucus,
karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warnanya menjadi livide
disebut tanda Chadwick.

3. Ovarium(indung telur)
Ovulasi terhenti. Masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri
yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone (kira kira pada
kehamilan 16 minggu dan korpus luteum graviditas berdiameter kurang lebih 3
cm). Kadar relaxin di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat dalam
trimester pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga
pertumbuhan janin menjadi baik hingga aterm.

4. 'agina dan vulva
'agina dan vulva terjadi perubahan karena pengaruh estrogen. kibat
hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna
livide pada vagina atau portio serviks disebut tanda Chadwick.

5. Dinding Perut (bdominal Well)
Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut
elastik di bawah kulit sehingga timbul striae gravidarum. Kulit perut pada linea
alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra.

6. Mammae
Selama kahamilan payudara bertambah besar, tegang, berat. Dapat teraba noduli
noduli, akibat hipertroIi kelenjar alveoli, bayangan vena vena lebih membiru.
Hiperpigmentasi pada puting susu dan areola payudara. Kalau diperas keluar air
susu jolong (kolostrum) berwarna kuning.
Perkembangan payudara ini karena pengaruh hormon saat kehamilan yaitu
estrogen, progesterone dan somatomamotropin.
a. Fungsi hormon yang mempersiapkan payudara untuk pemberian SI, antara
lain:
1. Estrogen, berIungsi :
O Menimbulkan hipertroIi system saluran payudara.
O Menimbulkan penimbunan lemak dan air serta garam sehingga
payudara tampak makin besar.
O Tekanan serat syaraI akibat penimbunan lemak, air dan garam
menyebabkan rasa sakit pada payuda
2. Progesteron, berIungsi :
O Mempersiapkan asinus sehingga dapat berIungsi.
O Menambah sel asinus
3. Somomamotropin, berIungsi :
O Mempengaruhi sel asinus untuk membuat kasein, laktalbumin dan
laktoglobulin.
O Penimbunan lemak sekitar alveolus payudara.
b. Perubahan payudara pada ibu hamil
1. Payudara menjadi lebih besar
2. reola payudara makin hitam karena hiperpigmentasi.
3. Glandula Montgomery makin tampak menonjol dipermukaan areola
mamae.
4. Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu keluar cairan putih
jernih (kolostrum) yang berasal dari kelenjar asinus yang mulai bereaksi.
5. Pengeluaran SI belum berjalan oleh karena prolaktin ini ditekan oleh PIH
(Prolaktine Inhibiting Hormone).
6. Setelah persalinan , dengan dilahirkannya plasenta pengaruh estrogen,
progesterone dan somotomammotropin terhadap hipotalamus hilang
sehingga prolaktin dapat dikeluarkan dan laktasi terjadi.

7. Sirkulasi darah
a. 'olume darah
'olume dan darah total dan volume plasma darah naik pesat sejak akhir
trimester pertama. 'olume darah akan bertambah banyak, kira kira 25 °
dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti curah jantung (cardiac
output) yang meningkat sebanyak kurang lebih 30°. kibat hemodilusi yang
mulai jelas kelihatan pada kehamilan 4 bulan, ibu yang menderita penyakit
jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasio kordis. Kenaikan plasma
darah dapat mencapai 40° saat mendekati cukup bulan.
b. Nadi dan tekanan darah
Tekanan darah arteri cenderung menurun terutama selama trimester kedua dan
naik lagi seperti pada prahamil. Tekanan vena dalam batas batas normal.
Pada ekstremitas atas dan bawah cenderung naik setelah akhir trimester
pertama. Nadi biasanya naik, nilai rata ratanya 84 kali permenit.
c. Jantung
Pompa jantung mulai naik kira kira 30°. Setelah kehamilan 3 bulan dan
menurun lagi pada minggu minggu terakhir kehamilan.

8. Sistem respirasi
Wanita hamil sering mengeluh sesak dan pendek napas. Hal ini disebabkan oleh
usus yang tertekan ke arah diaIragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas vital
paru meningkat sedikit selama hamil. Seorang wanita hamil selalu bernaIas dada
(thoracic breathing).

9. Saluran pencernaan
Pada bulan bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea). Mungkin
ini akibat kadar hormon estrogen yang meningkat. Tonus otot otot traktus
digestivus menurun sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang.
Makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicernakan lebih
lama berada dalam usus usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi akan tetapi
menimbulkan pola obstipasi yang memang merupakan salah satu keluhan utama
wanita hamil. Tidak jarang dijumpai pada bulan bulan pertama kehamilan gejala
muntah (emesis). iasanya terjadi pada pagi hari, dikenal sebagai morning
sickness. Emesis, bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan disebut
hiperemesis gravidarum, keadaan ini patologik. Salivasi ini adalah pengeluaran air
liur berlebihan daripada biasa. ila terlampau banyak, inipun menjadi patologik.

10.Traktus urinarius
Pada bulan bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang
mulai membesar sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin
tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir
kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan
sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali.
Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesterone.
kan tetapi ureter kanan lebih membesar daripada ureter kiri karena mengalami
lebih banyak tekanan dibandingkan dengan ureter kiri. Hal ini disebabkan
olehkarena uterus lebih sering memutar ke arah kanan. Mungkin karena orang
bergerak lebih sering memakai tangan kanannya atau disebabkan oleh letak kolon
dan sigmoid yang berada di belakang kiri uterus. kibat tekanan pada ureter kanan
tersebut lebih sering dijumpai hidroureter dekstra dan pielitis dekstra. Disamping
sering kencing tersebut diatas terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya
peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan sehingga Iiltrasi glomerulus
juga meningkat sampai 69 °. Reabsorbsi di tubulus tidak berubah sehingga lebih
banyak dapat dikeluarkan urea, asam Iolik dalam kehamilan.

11.Kulit
Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat alat tertentu.
Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone
(MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang juga dikeluarkan
oleh lobus anterior hipoIisis. Kadang kadang terdapat deposit pigmen pada dahi,
pipi, dan hidung dikenal sebagai cloasma gravidarum. Di daerah leher sering
terdapat hiperpigmentasi yang sama juga di areola mamae. inea alba pada
kehamilan menjadi hitam dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit
perut seolah olah retak retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru
biruan disebut striae livide. Setelah partus striae livide ini berubah warnanya
menjadi putih dan disebut striae albikantes. Pada seorang multigravida sering
tampak striae livide bersama striae albikantes.

12.Sistem Endokrin
eberapa kelenjar endokrin terjadi perubahan seperti :
a. Kelenjar tiroid : dapat membesar sedikit
b. Kelenjar hipoIise : dapat membesar terutama lobus
c. Kelenjar adrenal : tidak begitu terpengaruh

13.Metabolisme
Umumnya kehamilan mempunyai eIek pada metabolisme, karena itu wanita hamil
perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam kondisi sehat.
a. Tingkat metabolic basal(basal metabolic rate,MR) pada wanita hamil
meninggi hingga 15-20°, terutama pada trimester akhir.
b. Keseimbangan asam alkali (acic base balance) sedikit mengalami perubahan
konsentrasi alkali :
1. Wanita tidak hamil :155 mEg/ liter
2. Wanita hamil : 145 mEg/liter
3. Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEg/liter
4. ikarbonat plasma : turun dari 25 menjadi 22 mEg/ liter
c. Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan Ietus,alat kandungan,
payudara, dan badan ibu, serta untuk persiapan laktasi.
d. Hidrat arang: seorang wanita hamil sering merasa haus, naIsu makan kuat,
sering kencing, dan kadang kala dijumpai glukosuria yang mengingatkan kita
pada diabetes melitus. Dalam keadaaan hamil, pengaruh kelenjar endokrin agak
terasa, seperti somatomamotropin, plasma insulin dan hormon-hormon adrenal
17-ketosteroid. Untuk rekomendasi, harus diperhatikan sungguh-sungguh hasil
GTT oral dan GTT intravena.
e. Metabolisme lemak juga terjadi. Kadar kolesterol meningkat sampai 350 mg
atau lebih per 100 cc. Hormon somatomamotropin mempunyai peranan dalam
pembentukan lemak pada payudara. Deposit lemak lainya terdapat di badan,
perut, paha dan lengan.
I. Metabolisme mineral
1. Kalsium dibutuhkan rata rata 1,5 gram sehari sedangkan untuk
pembentukan tulang terutama dalam trimester terakhir dibutuhkan 30 40
gram.
2. FosIor : dibutuhkan rata-rata 2 g/hari.
3. Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg, atau 30-50
mg sehari.
4. ir : Wanita hamil cenderung mengalami retensi air.
g. erat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg. Kenaikan berat badan
yang terlalu banyak ditemukan pada keracunan hamil pre-eklamasi dan
eklamsi. Kenaikan berat badan wanita hamil disebabkan oleh :
1. Janin , uri, air ketuban, uterus.
2. Payudara,kenaikan volume darah,lemak, protein,dan retensi air.
h. Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi. Kalori yang
dibutuhkan untuk ini terutama diperoleh dari pembakaran zat arang,khususnya
sesudah kehamilan 5 bulan keatas. Namun bila dibutuhkan, dipakai lemak ibu
untuk mendapatkan tambahan kalori.
i. Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus mengandung
banyak protein. Di Indonesia masih banyak dijumpai penderita deIisiensi zat
besi dan vitamin , oleh karena itu wanita hamil harus diberikan Fe dan
roboransia yang berisi mineral dan vitamin.

14.Sistem Muskuloskeletal
Pengaruh dari peningkatan estrogen, progesterone dan elastin dalam kehamilan
menyebabkan kelemahan jaringan ikat dan ketidakseimbanganhan persendian.
kibat dari perubahan Iisik selama kehamilan adalah :
a. Peregangan otot otot
b. Pelunakan ligamen - ligamen
rea yang paling dipengaruhi oleh perubahan- perubahan tersebut adalah :
O Tulang belakang (curva lumbar yang berlebihan)
O Otot otot abdomal (meregang ke atas uterus hamil)
O Otot dasar panggul (menahan berat badan dan tekanan uterus)
agi ibu hamil, bagian ini merupakan titik-titik kelemahan struktural dan bagian
bermasalah yang potensial dikarenakan beban dan menekan kehamilan . Oleh karena
itu masalah postur merupakan hal biasa dalam kehamilan :
a. ertambahnya beban dan perubahan struktur dalam kehamilan merubah dimensi
tubuh dan pusat gravitasi.
b. Ibu hamil mempunyai kecenderungan besar membentur benda-benda ( dan memar
biru ) dan kehilangan keseimbangan ( lalu jatuh ).

II. PERKEMANGAN 1ANIN
;um
Kehamilan 5 minggu
Kantong lengkap dengan diameter 1cm yang terbungkus leh vili korialis, ciri ciri khas
manusia belum ditemukan.

mbrio
Kehamilan 6 minggu
Kantong berdiameter 2,3cm, berat 1 gram. Kepala membesar, terbentuk tonjolan lengan
dan tungkai, jantung primitiI mulai berIungsi, denyut jantung terdengar lewat alat
elektronik, sirkulasi dalam bentuk yang primitiI, terbentuk hubungan antar pembuluh
darah dalam korion dan antar pembuluh yang sudah tumbuh dengan body stalk.
Kehamilan minggu
Panjang embrio 4 cm, genitalia eksterna terlihat. Membran anus pecah, tangan dan kaki
sudah bisa dikenali, terlihat bentuk manusia.

1anin
Kehamilan 2 minggu
Panjang janin 8cm, berat 15 gram, jari tangan serta jari kaki, mata dan telinga, sirkulasi
dan ginjal sudah terbentuk, septum nasi dan palatum telah menyatu, kelenjar endokrin
dan sistem saraI mulai berIungsi.
Kehamilan 6 Minggu
Panjang janin 16cm, berat 110 gram, jenis kelamin mudah dikenali, kuku jari tangan
dapat terlihat, denyut jantung terdengar jelas, gerakan janin teraba.
Kehamilan 2 Minggu
Panjang janin 22 cm, berat 300 gram, verniks pada kulit, lanugo (bulu buu halus) pada
badan, alis mata, janin kini secara hukum sudah dianggap viable.
Kehamilan 24 Minggu
Panjang janin 30cm, berat 600 gram, kulit keriput, lemak terkumpul, perkembangan otak
berlanjut.
Kehamilan 28 Minggu
Panjang janin 35 cm, berat 1000 gram, jika lahir bayi ini akan bergerak dengan kuat dan
menangis.
Kehamilan 32 Minggu
Panjang janin 42cm, berat 1700 gram, kulit berwarna merah, keriput.
Kehamilan 36 Minggu
Panjang janin 46 cm, berat 2500 gram, kuku sudah mencapai ujung jari tangan
Kehamilan 4 minggu
Panjang janin 50cm, berat 3400 gram, tubuh bayi sudah terbungkus jaringan lemak, kulit
berwarna merah tidak keriput, semua organ sudah berIungsi kecuali paru paru.

Tahap Tahap Pertumbuhan Dan Perkembangan Janin Serta Perubahan Maternal
. Minggu
Perkembangan janin Sperma membuahi ovum yang kemudian membagi dan masuk
ke dalam uterus menempel sekitar hari ke 11.
2. Minggu ke empat atau bulan ke satu
a. Perkaembngan janin Dari diskus embrionik, bagian tubuh pertama muncul yang
kemudian akan menjadi tulang belakang, otak dan saraI tulang belakang. Jantung,
sirkulasi darah dan saluran pencernaan terbentuk. Embrio kurang dari 0.64 cm.
b. Perubahan perubahan maternal
Ibu terlambat menstruasi. Payudara menjadi nyeri dan membesar. Kelelahan yang
kronis (menetap) dan sering kencing mulai terjadi dan berlangsung selama 3
bulan berikutnya HCG ada di dalam urine dan serum 9 hari.
3. Minggu ke delapan atau bulan ke dua
a. Perkembangan janin
Perkembangan cepat. Jantungnya mulai memompa darah. nggota badan
terbentuk dengan baik. Perut muka dan bagian utama otak dapat dilihat. Telinga
terbentuk dari lipatan kulit tulang dan otot yang kecil terbentuk di bawah kulit.
b. Perubahan perubahan maternal
Mual muntah atau morning sicknes. Mungkin terjadi sampai usia kehamilan 12
minggu. Uterus berubah dari bentuk pear menjadi globular. Tanda tanda hegar
dan goodell muncul. Serviks Ileksi. eukorrhea meningkat. Ibu mungkin terkejut
atau senang dengan kehamilannya. Penambahan berat badan belum terlihat nyata.
4. Minggu kedua belas atau bulan ke tiga
a. Perkembangan janin
Embrio menjadi janin. Denyut jantung dapat terlihat dengan ultrasound.
Diperkirakan lebih berbentuk manusia karena tubuh barkembang. Gerakan
pertama dimulai selama minggu ke 12. Jenis kelamin dapat diketahui. Ginjal
memproduksi urine.
b. Perubahan perubahan maternal
Tanda Chadwick muncul. Uterus naik diatas simpisis pubis. Kontraksi braxton
hicks mulai dan mungkin terus berlangsung selama kehamilan. potensial untuk
menderita inIeksi saluran kencing meningkat dan ada selama kehamilan.
Kenaikan berat badan sekitar 1- 2 kg selama trimester pertama. Plasenta sekarang
berIungsi penuh dan memproduksi hormon.
5. Minggu keenam belas atau bulan ke empat
a. Perkembangan janin
Sistem muskuloskeletal sudah matang. System syaraI mulai melaksanakan
kontrol. Pembuluh darah berkembang dengan cepat. Tangan janin dapat
menggenggam. Kaki menendang dengan aktiI. Semua organ mulai matang dan
tumbuh. erat janin sekitar 0,2 kg. Denyut jantung janin dapat didengar dengan
Doppler. Pancreas memproduksi insulin..
b. Perubahan-perubahan maternal
Fundus berada di tengah antara simpisis dan pasti berat ibu bertambah 0,4-0,5 kg
perminggu selama sisa kehamilan. Mungkin mempunyai lebih banyak energi.
Diameter biparietal dapat diukur dengan ultrasound. Sekresi vagina meningkat
(tetapi normal jika tidak gatal, iritasi / berbau busuk). Pakaian ibu menjadi ketat.
Tekanan pada kandung kemih dan sering kencing berkurang.
6. Minggu ke dua puluh atau bulan ke lima
a. Perkembangan janin
'erniks melindungi tubuh. anugo menutupi tubuh dan menjaga minyak pada
kulit. lis, bulu mata dan rambut terbentuk. Janin mengembangkan jadwal yang
teratur untuk tidur, menelan dan menendang.
b. Perubahan-prubahan maternal
Fundus mencapai pusat. Payudara memulai sekresi kolostrum. Kantung ketuban
menampung 400 ml cairan. Rasa akan pingsan dan pusing mungkin terjadi,
terutama jika posisi berubah secara mendadak. 'erises pembuluh darah mungkin
mulai terjadi. Ibu merasakan gerakan janin. reola bertambah gelap. Hidung
tersumbat mungkin terjadi. Kram pada kaki mungkin ada. Konstipasi mungkin
dialami.
. Minggu ke dua empat atau bulan ke enam
a. Perkembangan janin
Kerangka berkembang dengan cepat karena sel pembentukan tulang
meningkatkan aktiIitasnya. Perkembangan pernaIasan dimulai. erat janin 0,7-
0,8 kg.
b. Perubahan-perubahan maternal
Fundus diatas pusat. Sakit punggung dan kram pada kaki mungkin mulai terjadi.
Perubahan kulit bisa berupa striae gravidarium, chloasma, linea nigra, dan
jerawat. Mimisan dapat terjadi. Mungkin mengalami gatal-gatal pada abdomen
karena uterus membesar dan kulit meregang.
8. Minggu ke dua delapan atau bulan ketujuh
a. Perkembangan janin
Janin dapat bernaIas, menelan dan mengatur suhu. 'SurIactant¨ terbentuk di
dalam paru paru. Mata mulai membuka dan menutup. Ukuran janin 2/3 ukuran
pada saat lahir.
b. Perubahan perubahan maternal
Fundus berada di pertengahan antara pusat dan xiphoid. Hemorrhoid mungkin
terjadi. PernaIasan dada menggantikan pernaIasan perut. Garis bentuk janin dapat
dipalpasi. Mungkin lelah menjalani kehamilan dan ingin sekali menjadi ibu. Rasa
panas dalam perut mungkin mulai terasa.
. Minggu ke tiga puluh dua atau bulan ke delapan
a. Perkembangan janin
Simpanan lemak coklat berkembang di bawah kulit untuk persiapan pemisahan
bayi setelah lahir. ayi sudah tumbuh 38 43 cm. Mulai menyimpan zat besi,
kalsium, dan IosIor.
b. Perubahan perubahan maternal
Fundus mencapai prosesus xiphoid. Payudara penuh dan nyeri tekan. Sering
kencing mungkin kembali terjadi. Kaki bengkak dan sulit tidur mungkin terjadi.
Mungkin juga mengalami dyspnea.
.Minggu ke tiga puluh enam atau bulan ke sembilan.
a. Perkembangan janin
Seluruh uterus terisi oleh bayi sehingga ia tidak bisa bergerak atau berputar
banyak. ntibody ibu ditransIer ke bayi. Hal ini akan memberikan kekebalan
pertama untuk enam bulan sampai system kekebalan bayi bekerja sendiri.
b. Perubahan perubahan maternal
Penurunan bayi ke dalam pelvic atau panggul ibu (lightening). Plasenta setebal
hampir empat kali waktu usia kehamilan 18 minggu dan beratnya 0,5 0,6. ibu
ingin sekali melahirkan bayi, mungkin memiliki energi Iinal yang meluap. Sakit
punggung dan sering kencing meningkat. raxton hicks meningkat karena serviks
dan segman bawah rahim disiapkan untuk persalinan.

Usia Masa Kehidupan Intrauterin Manusia
Secara umum dibagi menjadi dua tahap:
asa embrional
Meliputi masa pertumbuhan intrauterin samapi dengan usia kehamilan 8 minggu, di
mana ovum yang dibuahi (zygote) mengadakan pembuahan dan deIerensiasi sel-sel
menjadi organ-organ yang hampir lengkap sampai terbebtuk struktur yang akan
berkembang menjadi bentuk manusia. Proses pembentukan organ 'dari tidak ada
menjadi ada¨ ini (organogenesis) pada beberapa sistem organ, misalnya sistem
sirkulasi, berlanjut terus samapi minggu ke-12, sehingga beberapa
sumbermengklasiIikasikan pertumbuhan masa embrional sampai dengan minggu ke-
12 (trimester pertama kehamilan).
asa fetal
Meliputi masa pertumbuhan intrauterin antara usia kehamilan ke 8-12 sampai dengan
sekitar minggu ke-40 (pada kehamilan normal atau aterm), di mana organisme yang
telah memiliki struktur lengkap tersebut melanjutkan pertumbuhan dan perkembangan
yang pesat, sampai pada keadaan yang memungkinkan untuk hidup dan berIungsi di
dunia luar (ekstrauterin).

TRIMESTER PERTAMA
1. Minggu pertama: disebut sebagai masa germinal. Karakteristik utama masa germinal
ini adalah pembelahan sel. Sejak pembuahan atau Iertilisasi ovum oleh sperma, zigot
yang terbentuk membelah diri sampai Iase morula-blastula. Menjelang akhir minggu
pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri.
2. Minggu kedua: terjadi deIerensiasi masa seluler embrio menjadi dua lapis 9stadium
bilaminer). Kedua lapisan itu adalah lempeng epiblas (akan menjadi ektoderm) dan
hipoblas (akan menjadi endoderm). khir stadium bilaminer ditandai munculnya alur
primitiI atau alur sedehana (ptimitive streak).
3. Minggu ketiga: terjadi pembentukan tiga lapis atau lempeng yaitu ektoderm dan
endoderm dengan penyusupan lapisan mesoderm di antaranya, diawali dari daerah
primitive streak. Embrio disebut berada dalam stadium tiga lapis (stadium trilaminer).
Dari perkembangan ptimitive streak terbentuk lempeng saraI (neural plate) dan
menjadi lipatan saraI (neural Iold) di bagian kranial. Struktur ini kemudian
berkembang menjadi alur saraI (neural groove) dan nantinya akan menjadi tabung
saraI (neural tube)
4. Minggu keempat: pada akhir minggu ke-3 atau ke-4, mulai terbentuk ruas-ruas badan
(somit) sebagai karakteristik pertumbuhan periode ini. Sampai minggu ke-8 samapi
ke-12 (akhir trimester pertama) pertumbuhan dan deIerensiasi somit terjadi begitu
cepat, sampai dengan akhir minggu ke-8 terbentuk 30-35 somit, disertai dengan
perkembangan berbagai karakteristik Iisik lainnya. eberapa sistem organ
melanjutkan pembentukan awalnya sampai dengan akhir minggu ke-12 (trimester
pertama).

TRIMESTER KEDUA
1. Minggu ke-12 sampai ke-28: karakteristik utama perkembangan intrauterin trimester
kedua adalah penyempurnaan struktur organ umum dan mulai berIungsinya berbagai
sistem organ. Sistem sirkulasi: janin mulai menunjukkan adanya aktivitas denyut
jantung dan aliran darah. Dengan alat Ietal ekokardiograIi, DJJ dapat ditemukan sejak
minggu ke-12. dengan stetoskop laennec DJJ baru dapat terdengar setelah kehamilan
20 minggu. da beberapa struktur anatomik yang terdapat pada masa janin kemudian
tertutup atau mengalami regresi sesudah lahir sampai dewasa, yaitu; Ioramen ovale,
duktus arteriosus otalli, arteria dan vena umbilikalis, dan duktus venosus rantii. Sel
darah janin terutama mengandung HbF (hemoglobin Ietal), yang memiliki daya ikat
oksigen jauh lebih tinggi dibandingkan Hb (Hb manusia dewasa) pada suhu dan pH
yang sama. Hb sendiri baru baru diproduksi pada akhir masa Ietal, dan pada saat
lahir, jumlahnya mencapai hanya 30° dari seluruh Hb yang terkandung dalam
neonatus. Pada kehidupan ekstrauterin, berangsur-angsur produksi HbF berkurang
sampai akhirnya normal tidak terdapat lagi dalam tubuh individu.
2. Sistem respirasi: janin mulai menunjukkan gerak pernaIasan sejak usia 18 minggu.
Pekembangan struktur alveoli paru sendiri baru sempurna pada usia 24-26 minggu.
SurIaktan mulai diproduksi sejak minggu ke-20, tetapi jumlah dan konsistensinya
sangat minimal dan baru adekuat untuk survival ekstrauterin pada akhir trimester
ketiga. liran keluar-masu yang terjadi pada pernaIasan janin intrauterin bukanlah
aliran udara, tetapi aliran cairan amnion. Seluruh struktur saluran naIas janin sampai
alveolus terendam dalam cairan amnion tersebut.
3. Sistem gastrointestinal: Janin mulai menunjukkan aktivitas gerakan menelan sejak
usia gestasi 14 minggu. Gerakan menghisap aktiI tampak pada 26-28 minggu. Cairan
empedu mulai diproduksi sejak skhir trimester pertama, diikuti dengan seluruh enzim-
enzim pencernaan lainnya. Mekonium, isi yang terutama pada saluran oencernaan
janin, tampak mulai usia 16 minggu. Mekonium berasal dari:
a. sel-sel mukosa dinding saluran cerna yang mengalami deskuamasi dan rontok,
b. cairan atau enzim yang disekresi sepanjang saluran cerna, mulai dari saliva sampai
enzim-enzim pencernaan,
c. cairan amnion yang diminum` oleh janin, yang kadang-kadang mengandung juga
lanugo (rambut-rambut halus dari kulit janin yang rontok) dan sel-sel dari kulit
janin atau membran amnion yang rontok. Oksigenasi janin terutama tetap berasal
dari berasal dari sirkulasi meternal-Ietal, melalui plasenta dan tali pusat.
d. Sistem saraI dan neuromuskular: ini merupakan sistem yang palinga awal mulai
menunjukkan aktivitasnya, yaitu sejak usia 8-12 minggu (akhir trimester pertama),
berupa kontraksi oto yang timbul jika terjadi stimulasi lokal. Sejak usia 9 minggu,
janin mampu mengadakan Ileksi alat-alat gerak, dengan reIleks-reIleks dasar yang
sangat sederhana (Ileksi satu sisi diikuti juga Ileksi sisi lainnya). Terjadi juga
berbagai gerakan spontan (spontaneus movement). Namun ukuran janin pada
akhir trimester pertama ini masih kecil, sehingga gerakan-gerakan janin belum
dapat dirasakan oleh ibunya. Sejak usia 13-14 minggu (awal trimester kedua),
gerakan-gerakan janin baru mulai dapat dirasakan ibunya. Terdapat hubungan
antara keadaan emosional ibu dengan tingkat aktivitas janin (misalnya, saat ibu
marah atau gembira, gerak janin lebih sering atau kuat, sebaliknya waktu ibu sedih
atau depresi atau ketakutan, gerak janin lebih sedikit atau lemah). Hal ini
disebabkan oleh pengaruh variasi kadar hormon adrenalin ibu yangjuga ditransIer
ke janin melelui sirkulasi plasenta.
e. Sitem saraI sensorik khusus atau indera: mata yang terdiri dari lengkung bakal
lensa (lens placode) dan bakal bola mata atau mangkuk optik (optic cup) pada
awalnya menghadap ke lateral, kemudian berubah letaknya ke permukaan ventral
wajah. SaraI penglihatan atau nervus optikus merupakan derivar ektoderm,
memasuki bola mata dari bagian posterior. Telinga yang berasal dari vesikel otik
(otic vesicles) bergeser ke sisi lateral kepala, menempati tempatnya yang tetap.
Telinga luar memperoleh inervasi sensorik dari nervus Iacialis, telinga dalam
(organ pendengaran dan keseimbangan) memperoleh inervasi dari derivat
ektoderm nervus vestibulokoklearis. Hidung yang berasal dari bakal olIaktoris
(olIactory placode) merupakan penebalan ektoderm permukaan di daerah wajah,
memperoleh inervsi sensorik dari nervus olIaktorius. idah berasal dari lengkung
Iaring endoderm, kemudian memperoleh inervasi sensorik dari cabang nervus
trigeminus dan nervus Iacialis, serta inervasi motorik dari nervus hipoglosus dan
nervus laryngeus superior.
I. Sistem urinarius: glomerulus ginjal mulai terbentuk sejak usia 8 minggu. Pada
kehamilan 20 minggu jumlah glomerulus diperkirakan mencapai 300-400 ribu.
Ginjal mulai berIungsi sejak awal trimester kedua, dan di dalam vesica urinaria
dapat ditemukan urine janin, yang keluar melalui uretra dan bercampur dengan
cairan amnion. Produksi urune kira-kira 0,05-0,10 cc/menit. Ginjal belum
sepenuhnya berIungsi, baik Iungsi Iiltrasi maupun ekskresi, karena vaskularisasi
juga relatiI masih sedikit.
g. Sistem endokrin: kortikotropin dan tirotropin mulai diproduksi di hipoIisis janin
sejak 10 minggu, mulai berIungsi untuk merangsang perkembangan kelenjar
suprarenal dan kelenjar tiroid. Setelah kelenjar-kelenjar itu berkembang, produksi
dan sekresi hormon-hormonnya juga milau berlangsung. Hormon maternal
maupun plasenta juga didistribusikan dalan jumlah besar ke dalam sirkulasi janin,
dan aktivitasnya juga mempengaruhi pertumbuhan janin, lebih daripada hormon
yang diproduksi janin itu sendiri. Kelenjar-kelenjar reproduksi pria (testis) juga
menghasilkan testosteron dan androstenedion, namun pada wanita (ovarium) tidak
ditemukan sekresi estrogen dan progesteron, kemungkinan karena belum terjadi
pematangan teka dan gralukosa Iolikel lebih lanjut.

!erubahan setiap bulan:
1. ulan ketiga: wajah terbentuk makin sempurna, letak organ wajah sesuai tempatnya.
lat kelamin luar berkembang. engkung usus yang terdesak ke arah tali pusat
kembali tercakup dalam rongga abdomen. Mulai terdeteksi gerakan otot atau reIleks
gerak sederhana, tetapi belum sampai menimbulkan sensasi pada ibu. Pada akhir ke-
12, jenis kelamin Ietus umumnya sudah diidentiIikasi melelui pemeriksaan
ultrasonograIi.
2. ulan keempat-kelima: tubuh janin memanjang dengan cepat, pertambahan berat
mencapai 500 g. Tumbuh rambut-rambut halus (lanugo), rambut kepala, alis, dan bulu
mata. Gerakan janin mulai dapat dirasakan oleh ibu.
3. ulan keeanm-tujuh: berat badan bertambah banyak, sampai dengan separuh berat
janin pada kehamilan aterm. Kulit kemerahan dan keriput karena belum terbentuknya
jaringan ikat subkutis. Susunan saraI pusat, kardiovaskular danpernaIasan belum
berIungsi sempurna dan diantara ketiganya belum dapat berkoordinasi baik, sehingga
jika janin pada periode ini tidak akan dapat bertahan hidup.

TRIMESTER KETIGA
Minggu ke-28 sampai dengan minggu ke 38-42 Karakteristik utama perkembangan
intrauterin pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ khusus / detail dan
penyempurnaan Iungsi berbagai sistem organ. Satu karakteristik perkembangan akhir
masa janin adalah perlambatan pertumbuhan kepala relatiI terhadap perumbuhan badan.
Pada awal bulan ke-3, ukuran kepala merupakan separuh ukuran kepala-bokong (crown-
rump length / CR), tetapi sejak awal bulan ke-5, ukuran kepala relatiI berkurang
menjadi sepertiga dari CR, sampai pada saat lahir ukuran kepala hanya seperempat dari
CR. Hal ini disebabkan peningkatan pertumbuhan badan dan ekstremitas, bersama
dengan penurunan pertumbuhan kepala.
!erubahan setiap bulan :
1. ulan ketujuh-kedelapan: endapan lemak subkutis meningkat, sehingga janin
memperoleh bentuk membulat atau menggemuk. Produksi kelenjar lemak kulit juga
menghasilkan lapisan vernix caseosa yang melapisi kulit janin. Sejak usia 28 minggu
lengkap, telah terbentuk koordinasi antara sistem saraI pusat, pernaIasasn dan
kardiovaskular, meskipun masih sangat minimal. Janin yang lahir pada masa ini dapat
bertahan hidup, namun diperlukan tunjungan hidup berupa perawatan intensiI yang
sangat baik untuk mencapai hasil optimal.
2. ulan kesembilan: pertumbuhan kepala maksimal, lingkar kepala menjadi lingkar
terbesar daripada seluruh bagian tubuh. Pada bayi laki-laki, testis mulai turun ke
tempatnya di dalam skrotum.
3. Saat lahir: terjadi mekanisme adaptasi berbagai struktur janin. Di antaranya, paru
yang semula kolaps karena belum terisi udara, sejak lahir menjadi mengembang
karena terisi udara pernaIasan. erbagai struktur dalam sistem kardiovaskular
menutup. Sejak tali pusat diputuskan, sirkulasi Ieto-maternal melalui plasenta dan
pembuluh darah umbilikus terputus, dan bayi terpisah dari sirkulasi ibunya.

AIR KETUAN (LIQUOR AMNII)
Ruangan yang dilapisi oleh selaput janin (amnion dan korion) berisi air ketuban (liquor
amnii).
iri iri kimiawi :
'olume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira kira 1000 1500 cc. air ketuban
berwarna putih keruh, berbau amis, dan berasa manis. Reaksinya agak alkalis atau netral,
dengan berat jenis 1,008.
Komposisinya terdiri atas 98° air. Sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel sel
epitel, rambut lanugo, verniks kaeosa dan garam anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6°
g per liter terutama albumin. Dijumpai lesitin dan sIingomielin dalam air ketuban yang
sangat berguna untuk mengetahui apakah paru paru janin sudah matang, sebab
peningkatan kadar lesitin merupakan tanda bahwa permukaan paru paru diliputi oleh zat
surIaktan. Ini merupakan syarat bagi paru paru untuk berkembang dan bernaIas. ila
persalinan lama atau ada gawat janin atau janin letak sungsang maka akan kita jumpai
warna air ketuban yang keruh kehijauan karena telah bercamur dengan mekonium.
aal :
1. Untuk proteksi janin
2. Mencegah perlekatan janin dengan amnion
3. gar janin dapat bergerak dengan bebas
4. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu 5. Mungkin untuk menambah splai
cairan janin dengan cara ditelan atau diminum yang kemudian dikeluarkan melalui
kencing janin
5. Meratakan tekanan intrauterine dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah 7.
Peredaran air ketuban dengan darah ibu cukup lancar dan perputarannya cepat, kira
kira 350 500cc

Asal Air ketuban :
1. Kencing janin
2. Transudasi dari darah ibu
3. Sekresi dari epitel amnion
4. sal campuran

PLASENTA
Perkembangan Plasenta
Sel sel paling luar pada troIoblast berkembang menjadi tonjolan tonjolan yang
menyerupai jari jari (vili). 'ili primitiI ini menjorok kedalam pembuluh kapiler maternal
untuk memudahkan pertukaran oksigen, nutrisi dan bahan sisa. Pada bagian tengah setiap
vili akhirnya terbentuk pembuluh darah halus dari embrio. Diantara pembuluh pembuluh
darah janin dan ibu akan tumbuh empat lapisan jaringan yang berbeda. apisan lapisan ini
sangat rapat satu sama ain dan secara kolektiI disebut sebagai membran (selaput anida)
plasenta. Karena sawar (barier) ini, aliran darah jin dan ibu tk tercampur.
Desidua kemudian melapisi keseluruhan uterus. Pada tempat produk kehamilan
menanamkan dirinya, lapisan desidua tersebut pecah menjadi dua. Desidua yang langsung
berada di bawah blastokist disebut desidua basalis dan desiuda yang letaknya superIisial
terhadap blastokist (yaitu bagian desidua yang akan menutupi produk pembuahan setelah
implantasi terjadi) dinamakan desidua kapsularis. agian desidua lainnya yang melapisi
kavum uteri dinamakan desidua ;era.
Kapsula ovum tumbuh sampai desidua kapsularis bertemu dengan desidua vera.
Kedua desidua ini menydahaatu an kavum uteri akn tersumbat pada akhir mingg ke-12
kemilan. 'ili yang mengelilingi ovum semakin bertambah jumlahnya dan dalam setiap
vili terbentuk bagian inti yang mengandung pembuluh darah. 'ili yang bersentuhan
dengan desidua kapsularis segera mengalami atroIi dan akhirnya menjadi membran luar
(korion). 'ili yang bersentuhan dengan desidua basalis tidak mengalami atroIi dan akan
tumbuh menjadi korion Irondosum.
Korion Irondosum (berasal dari ovum) dan desidua basalis (berasal dari ibu) secara
bersama sama membentk plasenta. Proses ini selesai pada akhir bulan ke-3. plasenta akan
terus tumbuh disepanjang kehamilan sampai usia aterm (40 minggu).
Plasenta pada usia aterm
Pada usia aterm, plasenta memiliki berat sekitar seperenam berat bayi dan biasanya
berukuran sekitar 20cm dengan ketebaan 2 3cm. Plasenta terutama berasal dari janin
tetapi permukaannya yang merah dan kasar berasal dari ibu.
agian agian Plasenta
!ermukaan Fetal/Bagian 1anin (fetal portion)
Terdon Irondosum dan vili. 'ili dari uri yang matang terdiri atas :
a. 'ili korialis
b. Ruang ruang interviler
Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri spiralis yang
berada di desidua basalis. Pada sistol, darah dipompa dengan tekanan 70 80
mmHg kedalam ruang intervier sampai pada lempeng korionik pangkal dari
kotiledon kotiledon. Darah tersebut membanjiri vili korialis dan kembali perlahan
lahan ke pembuluh balik di desidua dengan tekanan 8 mmHg.
c. Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang kelihatan licin.
Dibawah lapisan amnion ini berjalan cabang cabang pembuluh darah tali pusat.
Tali pusat akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin

!ermukaan aternal
Permukaan maternal berwarna merah gelap. Permukaan ini terbagi menjadi sejumlah
kotiledon (lobus). Plasenta yang mature seringkali memiliki bercak bercak kasar
seperti butiran pasir. Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa
lobus dan kotiledon (15 20 buah). Desidua basalis pada uri matang disebut lempeng
korionik (basal), dimana sirkulasi utero-pasental berjalan ke ruang ruang intervili
melalui tali pusat. Jadi, sebenarnya peredaran darah ibu dan janin adalah terpisah.
Pertukaran terjadi melali sinsitial membran yang berlangsung secara osmosis dan
alterasi Iisiko kimia.

%ali !usat
Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya rata
rata 50 55 cm, sebesar jari (diameter 1 2,5cm). Pernah dijumpai tali pusat
terpendek 0,5cm dan terpanjang 200cm. Struktur terdiri atas 2 arteri umbilikalis dan 1
vena umbilikalis serta jelly wharton.

entuk dan ukuran Plasenta
Uri (plasenta) berbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15 20cm, tebal 2 3cm,
berat 500 600 gram. iasanya plasenta terbentu lengkap pada kehamilan kira kira 16
minggu dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim.
Letak Plasenta
etak uri yang normal umumnya pada korpus uteri bagian depan atau belakang agak
ke arah Iundus uteri
Sirkulasi Plasenta
Darah dipompakan lewat janin oleh jantung janin. Darah meninggalkan janin melali
pembuluh pembuluh arteri pada Iunikulus umbilikalis dan berjalan ke plasenta.
Pembuluh arteri umbilikalis ini bercabang diseluruh permukaan plasenta, tebagi lagi
dan kemudian berakhir dalam vili korialis. 'ili korialis terendam dalam darah
maternal namun tidak terdapat hubungan langsung antara darah Ietal dan darah
maternal. Karbondioksida dan setiap produk limbah akan diangkut keluar sementara
oksigen dan nutrien diambil lewat sawar plasenta. Darah yang sudah diperbarui in
akan kembeli ke janin lewat vena umbilikalis.

ungsi Plasenta
. Nutrisi, yaitu alat pemberi makanan pada janin.
Darah maternal kepada janin akan memberikan nutrisi dalam bentuk yang paling
sederhana :
- Karbohidrat dalam bentuk glukosa
- Protein dalam bentuk asam amino
- emak dalam bentuk asam lemak
- 'itamin
- Mineral
Plasenta mengubah glukosa menjadi glikogen, menyimpannya dan mengubahnya
kembali ketika diperlukan sampai hati janin berIungsi penuh. Meskipun janin
bergantung pada ibu dalam memperoleh semua kebutuhan gizinya, namun
keadaan kurang gizi yang diderita ibu biasanya harus cukup berat sebelum
pertumbuhan intrauterin terganggu.
2. Respirasi, yaitu alat penyalur zat asam dan pembuang CO2. Tekanan aliran darah
maternal ke plasenta relatiI rendah dan aliran yang lebih lambat sebagai akibat
dari tekanan yang rendah ini akan membantu proses pertukaran gas. Oksigen dari
darah ibu berdiIusi lewat barrier plasenta. Jika ibu mengalami hipoksia, janin akan
mengalami hipoksia pula. DeIisiensi atau kekurangan oksigen pada janin akan
terjadi pula kalau terdapat gangguan aliran darah plasenta (seperti ketika uterus
berkontraksi terus saat persalinan). Kalau terdapat gangguan aliran darah tali pusat
(misalnya penipisan, peregangan atau prolapsus tali pusat) dan kalau tekanan
darah maternal terlalu tinggi sehingga pertukaran gas tidak eIektiI misal pada pre
eklamsia).
3. Ekskresi, yaitu alat pengelaran sampah metabolisme.
Plasenta mengekskresikan setiap produk limbah. Produk ini sangat sedikit karena
semua bahan gizi sudah dalam bentuk siap pakai. Penggunaan zat zat gizi
terutama bagi pembangunan jaringan
4. Produksi, Yaitu alat yang menghasilkan hormon
Hormon-hormon yang dihasilkan oleh plasenta antara lain :
- Human Chorionic gonadotropin (HCG)
- somatomammotropin (placental lactogen)
- Chorionic
- Estrogen
- Progesteron
- Tirotropin korionik dan relaksin
5. Imunisasi, yaitu alat penyalur bermacam macam antibodi ke janin
6. Pertahanan (sawar), yaitu alat yang menyaring obat obatan dan kuman kuman
yang bisa melewati uri.

III. ISIOLOGI PERSALINAN NORMAL
A. PENGERTIAN
Persalinan normal adalah peristiwa lahirnya bayi hidup dan plasenta dari dalam uterus
dengan presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa mengunakan alat pertolongan
pada usia kehamilan 30-40 minggu atau lebih dengan berat badan bayi 2500 gram
atau lebih dengan lama persalinan kurang dari 24 jam yang dibantu dengan kekuatan
kontraksi uterus dan tenaga mengejan.
Sedangkan menurut WHO persalinan normal adalah peralinan yang dimulai secara
spontan ( dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir ), beresiko rendah pada
awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42
minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik.

. TU1UAN
Tercapainya kelangsungan hidup dan kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya,
melalui suatu upaya yang terintegrasi dan lengkap namun mengungkapkan intervensi
seminimal mungkin, sehingga prinsip keamanan dan kualitas layanan dapat terjaga
pada tingkat yang seoptimal mungkin.

C. ISIOLOGI PERSALINAN
Proses persalinan dapat terjadi dengan adanya perubahan hormone estrogen,
progesterone, prostaglandin, uterus yang menjadi besar dan meregang, tekanan pada
ganglion cervicale dan penurunan Iungsi plasenta. Selain hal tersebut, persalinan juga
dipengaruhi oleh 3 Iaktor P, yaitu :
1. Power ( Tenaga )
2. His ( kontraksi otot rahim ). Dimana menurut Iaalnya. His persalinan dapat dibagi
atas :
O His Pembukaan : His yang menimbulkan pembukaan pada servik
O His Pengeluaran : His yang mendororng anak keluar, biasanya disertai dengan
keinginan mengejan
3. Passage ( Jalan ahir )
Terdiri atas tulang panggul dan jaringan-jaringan lunak.

%anda Dan Gefala Persalinan
1. His ( kontraksi rahim ) makin terjadi dan kuat
2. danya pengeluaran lendir bercampur darah
3. Pada pemeriksaan dalam diketahui perlunakan, perdarahan dan pembukaan servik

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
- ala I
Mulainya kontraksi uterus hingga mencapai pembukaan lengkap. Kala I dibagi
menjadi 2 Iase ;
a. Fase aten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
servik secara bertahap
Pembukaan servik hingga 3 cm
erlangsung 8 jam
b. Fase ktiI
Cervik membuka dari 4 cm 10 cm. biasanya dengan kecepatan 1cm atau
lebih tiap 5 cm.
Fase ini dapat dibagi menjadi 3 macam :
4 Fase kselerasi
Dari pembukaan 3-4 cm yang dicapai dalam 2 jam.
4 Fase Dilatasi Maksimal
Dari pembukaan 4-9 cm yang dicapai dalam 2 jam
4 Fase Deselerasi
Dari pembukaan 9-10 cm selama 2 jam

- ala II
O Dimulai dari pembukaan sampai bayi lahir. amanya pada primi 1 jam dan
pada multi ½ jam.
O dapun tanda dan gejala kala II :
4 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
4 Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
4 Perineum menonjol
4 'ulva vagina dan spingter anal membuka
ang harus dipantau dalam kala II
4 Kelahiran bayi ( penilaian cepat akan warna, tangisan, gerakan )
4 Nadi ibu
4 TFU
4 Kontraksi uterus
4 Janin ke 2
Diagnosis kala II persalinan dapat ditegakkan atau dasar hasil 'T, yang
menunjukkan :
- Pembukaan cervik lengkap
- Terlihatnya kepala bayi diintroitus vagina.

- ala III
1. Dimulainya setelah bayi lahir dengan lahirnya plasenta yang berlangsung 6-15
menit
2. Management aktiI kala III :
- Pemberian ocytosin
- Massage Iundus uteri
- PTT
Tanda keluarnya plasenta
4 Semburan darah tiba-tiba
4 Tali pusat memanjang
4 Perubahan ukuran dan bentuk uterus
Keuntungan management aktiI kala III
- Kala III meningkat
- Mengurangi jumlah kehilangan darah
- Mengurangi kejadian retensio plasenta
ang harus dipantau pada kala III
4 Kontraksi uterus
4 Tanda pelepasan plasenta
4 Perdarahan

- Kala IJ
1. Masa 2 jam setelah plasenta lahir
2. Yang perlu diobservasi
- Tekanan darah
- Nadi
- Suhu
- Tinggi Iundus uteri
- Kontraksi
- Perdarahan pervaginam

amanya persalinan

Primigravida Multigravida
Kala I
Kala II
Kala III
Persalinan
12,5 jam
80 menit
10 menit
14 jam
7 jam 20 menit
30 menit
10 menit
8 jam


D. MACAM-MACAM PERSALINAN LAINNYA
1. Persalinan spontan : Persalinan yng berlangsung dengan kekuatan sendiri dan
2. Persalinan buatan : Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar(misalnya Iorcep )
3. Persalinan anjuran : Persalinan yang tidak dimulai sendiri, tetapi baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocyn / prostaglandin.

E. ISTILAH YANG ERKAITAN DENGAN USIA KEHAMILAN DAN ERAT
ADAN 1ANIN YANG DILAHIRKAN
. bortus : pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan berusia 22
minggu.
2. Immaturus : pengeluaran buah kehamilan antara 28-36 minggu dengan
lahir 500-900 gram.
3. Prematurus : pengeluran buah kehamilan antara 28-36 minggu atau bayi
dengan lahir 1000-2499 gram.
4. Matur : pengeluaran buah kehamilanantara 37-42 minggu dengan
lahir 2500 gram atau lebih.
5. Serotinus : pengeluran buah

Fisiologi Proses Persalinan Normal
PERSINN / PRTUS adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup,
dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar.
Partus normal / partus biasa bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-
ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi
(kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Partus abnormal
adalah bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi,
cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan
sectio cesarea.
eberapa istilah
Gravida : wanita yang sedang hamil
Para : wanita pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable)
In partu : wanita yang sedang berada dalam proses persalinan

SE TERJDINY PROSES PERSINN
1. Penurunan Iungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak,
nutrisi janin dari plasenta berkurang.
2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi
(pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.
3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang
terjadinya kontraksi.
4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun Ietal dan peningkatan estrogen
mengakibatkan peningkatan aktiIitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi
pencetus rangsangan untuk proses persalinan (DIGRM)

PERSINN DITENTUKN OEH 3 FKTOR 'P¨ UTM
O Power
His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan
kardiovaskular respirasi metabolik ibu.
O Passage
Keadaan jalan lahir.
O Passanger
Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik
mayor)
(¹¹ Iaktor2 'P¨ lainnya : psychology, physician, position)
Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara Iaktor-Iaktor 'P¨ tersebut,
persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.


PEMGIN FSE / K PERSINN
Kala 1
Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)
Kala 2
Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
Kala 3
Pengeluaran plasenta (kala uri)
Kala 4
Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi
HIS
His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah
Iundus uteri di mana tuba Ialopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat
dari pacemaker` yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut.
Resultante eIek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus
minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi
uterus ke luar.
Terjadinya his, akibat :
1. kerja hormon oksitosin
2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi
3. rangsangan terhadap pleksus saraI Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.
His yang baik dan ideal meliputi :
1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus
2. kekuatan terbesar (dominasi) di daerah Iundus
3. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.
4. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his
5. serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan
tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasiI dan mendatar
(cervical eIIacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai Iaktor :
1. iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraI di pleksus
hipogastrikus diteruskan ke sistem saraI pusat menjadi sensasi nyeri.
2. peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi
rangsang nyeri.
3. keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau
eksitasi).
4. prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Pengukuran kontraksi uterus
1. amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat,
bagian kedua penurunan agak lambat.
2. Irekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit).
3. satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap Irekuensi).

SiIat his pada berbagai Iase persalinan
1. Kala 1 awal (Iase laten)
Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka
sampai 3cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
Kala 1 lanjut (Iase aktiI) sampai kala 1 akhir
Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, Irekuensi 2-
4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (¹10cm).
2. Kala 2
mplitudo 60 mmHg, Irekuensi 3-4 kali / 10 menit. ReIleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan
kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diaIragma, berusaha untuk mengeluarkan
bayi.
3. Kala 3
mplitudo 60-80 mmHg, Irekuensi kontraksi berkurang, aktiIitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktiIitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktiI (manual aid).

PERSINN K 1 :
FSE PEMTNGN / PEMUKN SER'IKS
Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama,
makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak
lebih banyak daripada darah haid. erakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap
(pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya
pecah spontan pada saat akhir kala I.
Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktiI : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (¹ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase
aktiI terbagi atas :
1. Iase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2. Iase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
3. Iase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (¹ 10 cm).
Peristiwa penting pada persalinan kala 1 :
1. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)
yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular
kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah
dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Pematangan dan pembukaan serviks (cervical eIIacement) pada primigravida berbeda
dengan pada multipara :
a. pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi
pembukaan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya,
sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan
b. pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di
tengah) pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)
c. periode kala 1 pada primigravida lebih lama (¹ 20 jam) dibandingkan multipara
(¹14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada Iase laten pasien
primigravida memerlukan waktu lebih lama.

PERSINN K 2 :
FSE PENGEURN YI
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap. erakhir pada saat bayi telah lahir
lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat.
Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.
Peristiwa penting pada persalinan kala 2 :
1. agian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
2. Ibu timbul perasaan / reIleks ingin mengejan yang makin berat.
3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid Iisiologik)
4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simIisis (simIisis pubis
sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan
lahir (episiotomi).
ama kala 2 pada primigravida ¹ 1.5 jam, multipara ¹ 0.5 jam. Gerakan utama pengeluaran
janin pada persalinan dengan letak belakang kepala
1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu
atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul
(asinklitismus anterior / posterior).
2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat :
a. tekanan langsung dari his dari daerah Iundus ke arah daerah bokong,
b. tekanan dari cairan amnion,
c. kontraksi otot dinding perut dan diaIragma (mengejan), dan
d. badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
3. Fleksi : kepala janin Ileksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter oksipito-Irontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-
ubun kecil ke arah depan (ke bawah simIisis pubis), membawa kepala melewati
distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simIisis pubis bagian posterior. ahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi,
hidung, mulut, dagu
6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu
rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di
bawah simIisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.
Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.

PERSINN K 3 :
FSE PENGEURN PSENT
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap. erakhir dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran
plasenta dari kavum uteri. epasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak
disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersiIat adhesi,
sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi
uterus bertambah keras, Iundus setinggi sekitar / di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15
menit setelah bayi lahir. (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut
solusio/abruptio placentae keadaan gawat darurat obstetrik !!).

K 4 :
OSER'SI PSCPERSINN
Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi.
7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
1. kontraksi uterus harus baik,
2. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4. kandung kencing harus kosong,
5. luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6. resume keadaan umum bayi, dan
7. resume keadaan umum ibu.

Masa niIas: mulai setelah persalinan selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Seluruh
alat genitalia baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.
Perubahan-perubahan pada alat genitalia (dalam & luar) secara keseluruhannya disebut
involusi. Disamping involusi terjadi juga hemokonsentrasi dan laktasi. aktasi terjadi karena
pengaruh actogenic Hormone dari kelenjar hipoIise terhadap kelenjar-kelenjar payudara.
Setelah janin lahir, besar rahim kira-kira setinggi pusat ibu, segera setelah plasenta lahir,
tinggi besar rahim lk (lebih kurang) 2 jari di bawah pusat.Pada hari ke-5 paska melahirkan
rahim lk setinggi 7 cm diatas tulang kemaluan atau setengah jarak tulag kemlauan - pusat,
sesudah 12 hari rahim tidak dapat diraba lagi di atas tulng kemaluan.

Hemokonsentrasi
Hemokonsentrasi artunya darah ibu mulai mengental lagi setelah sebelumnya pada waktu
kehamilan megalami hemodilusi (pengenceran). Pada kehamilan terdapat hubungan antara
sirkulasi ibu & plasenta. Setelah melahirkan, hubungan tersebut hilang tiba-tiba. 'olume
darah pada ibu relatiI bertambah. Keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi
dengan timbulnya hemokonsentrasi yang terjadi pada hari-hari ke 3-15 hari post partum.

aktasi
Perubahan yang terdapat pada kedua payudara sejak kehamilan muda: meningkatnya jumlah
jaringan payudara terutama kelenjar-kelenjar dan lemak, dtemukan colostrum (SI awal)
pada saluran di payudara, pembuluh darah yang bertambah.
Pengaruh hormon-hormon hipoIisis kembali muncul, antara lain lactogenic hormone.
Pengaruh oksitosin mengakibatkan kelenjar-kelenjar susu berkontraksi, sehingga terjadi
pengeluaran SI. Umumnya produksi asi yang sebetulnya hari ke 2-3. Pada hari-hari I SI
hanya berupa colostrum.
Rangsangan psikis merupakan reIleks dari mata ibu ke otak, mengakibatkan oksitosin
dhasilkan, sehingga SI dapat dikeluarkan dan sebagai eIek sampingan rahim menajdi
semakin keras berkontraksi.Dengan memberi SI akan bertambah rasa kasih sayang antara
ibu dan anak. SI juga dapat melindungi bayi terhadap inIeksi seperti: usus, paru2 dan
telinga karena SI mengandung lactoIerin, lysozyme & imunogbulin .
okia ÷ sekret yang berasal dari rongga rahim dan vagina dalam masa niIas.
Hari I ÷ lokia nigra/ lokia kruenta: darah segar ¹ sisa-sisa selaput ketuban, sisa-sisa vernix
caseosa (lemak2 bayi), lanugo (bulu bayi) & mekonium (pub bayi). Hari 2 6 hari ÷ lokia
sanguilenta (merah kental) Minggu 1 2 ÷ lokia serosa (bening)
~ 2 mg ÷ lokia alba (putih) iasanya lokia berbau sedikit amis, jika terdapat inIeksi, akan
berbau busuk.

Perawatan Post Partum
Dimulai sejak kala ini dengan menghindarkan kemungkinan perdarahan & inIeksi. ila ada
laserasi jalan lahir/ luka bekas episiotomi, lakukan penjahitan & perawatan luka sebaik-
baiknya 8 jam post partum wanita harus tidur telentang untuk mencegah terjadinya
perdarahan sesudah 8 jam, badan miring kiri dan kanan untuk mencegah trombosis.

Ibu dan bayi bisa diletakkan dalam 1 kamar (rooming in) atau terpisah. Pada hari ke-2 bila
perlu dapat dilakukan latihan-latihan senam. Hari ke-3 duduk, ke-4 berjalan, ke-5 dapat
dipulangkan. Diet yang diberikan harus bermutu tinggi dengan cukup kalori, cukup protein,
cairan serta buah-buahan karena wanita mengalami hemokosentrasi.

Miksi atau berkemih harus cepat dapat dilakukan sendiri. ila kandung kencing penuh &
wanita tidak dapat berkemih sendiri, sebaiknya dilakukan kateterisasi dengan memperhatikan
jangan sampai inIeksi.
Umumnya partus lama, yang kemudian diakhiri dengan ekstraksi valcum/ cunam, dapat
mengakibatkan hal-hal yang demikian sampai terjadi retensio urin. ila perlu, sebaiknya
dipasang dawer catheter/ indwelling catheter untuk memberi istirahat pada otot-otot kandung
kencing. Dengan demikian, jika ada kerusakan-kerusakan pada otot-otot kandung kencing,
otot-otot cepat pulih kembali sehingga tugasnya cepat pula kembali.

DeIekasi (boker) harus ada 3 hari paska melahirkan. ila ada obstipasi, dapat diberikan
pencahar seperti SOC (sponsor). ila terdapat aIter pain/ mules dapat diberikan
analgetika/ sedativa supaya dapat tidur. Delapan jam paska melahirkan ibu disuruh menyusui
bayi untuk merangsang laktasi.
Ibu tidak boleh menyusukan bayi jika menderita:
- Penyakit typus
- TC aktiI
- Kelainan jantung berat
- Keracuna tiroid
- Diabetes berat
- Gangguan jiwa
- Puting yang masuk kedalam
- Morbus hansen (lepra)

-  &2:7    

      802:,,3

.  &2:7 9,:3 /  &2:7 9,:3 0  &2:7 9,:3 1  ,8,20345,:80   

&7:9,35079:2-:,34;:2 4403088  , - 443, 4895079,2, 572,74489 

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

803,8,5:39:/-:, -,8,,93/,:,3.49:8 85072,,3203,3/:3 :7,30-807,9:8805::8,25,807,9:8/:,5:::9,8085072,/5,3.,7,30 -,,3 ,9,8 /3/3 ;,3, 907:8 3, 0 807;8 /,3 2039,8 :907:8 203:: 9:-, 1,45 /83, 4;:2 /-:,  ,3, 8,9: 85072, ,3 90, 203,,2 574808 ,59,8 ,3 /,5,9 2039,8 43, 50:8/, /,3 2,8: 0;90:84;:2 $090, 9:  43, 508:/, 203,,2 507:-,,3 803, 9/, /,5,9 /,: 40 85072, ,3  !748083/:940503,9:,30/:,5743:0,3/80-:949 ,3907/7,9,8 ,.:,30309./,7,39,/,357, !02-:,,32:33,,3203,8,349 203:7:3,3 -, 507025:,3 /,3  49 203:7:3,3 -, ,  ,  ,,2 -0-07,5,,28090,502-:,,3 2:,,502-0,,34980,2,9,,78,25, 89,/:2 247:,  ,8 438058 3 909,5 /07,,3 0,7, 743, 7,2 40 ,7:8 /,309,7,37,2-:909,7 8, 8079,4397,89:-, ,84380589:-,/,,2,;:2 :9075,/,93,9-,89:,     /,8 /,8 ,/,, 2,8:3, ,9,: 9079,3,23, ,8 438058 0 /,,2 03/42097:2  ,89:, /80:-:3 40 8:9: 8,25, /80-:9 97414-,8  ,3 2,25: 203,3.:7,3 /,3 203.,7,3 ,73,3  09, -,89:, 203.,5, 743, 7,2  ,73,3 03/42097:2 -07,/, /,,2 2,8,80708 ,73,3 03/42097:2 3 -,3, 203,3/:380 80/08/:,,9:80 80-08,7,3203,3/:3-,3,403 8079,2:/,/,3.:7,34097414-,8 ,89:,/03,3-,,3,3-0782,88,80 /,,2 3307.02,88 ,,32:/,2,8:0/,,2/08/:, 2030-,-,3:,0. ,302:/,3802-:/,3203:9:5,  9:, 80-,-3, ,/,3  ,/,3 5,/, 8,,9 3/,8 907,/ 80/9 507/,7,,3 ,-,9 :, /08/:, 9,3/, ,792,3  &2:23, 3/,8 907,/ 5,/, /05,3 ,9,: -0,,3 7,2 475:8  /0,9 1:3/:8 :907  , 3/,8 90, 907,/  /2:,, /107038,8 80  80 -,89:,  $0 0- 0. ,3 90709, /0,9 7:,3 04.4042, 202-039: 0394/072 /,3 4 8,. 80/,3,3 80  80 ,3 9:2-: -08,7 203,/ 0394/072/,3202-039:7:,3,2343 ,,907-039:,8:,9:0250302-743, 02-743,5,90 /,39,7,,343/,348,.  $0 8097414-,82084/072,,39:2-:/809,72:/, 02-74 ,,3 20,58 -,,3 /,,2 97414-,8  ,, 907-039:, 80,9 4743 .4743 202-7,30 ,30,203,/4743 $0 
8097414-,89:2-:203,//:,,58,3 ,9:89497414-,8 80-0,/,,2 /,38389497414-,8 80-0,:,7 

' 47,08 ,3 -07:-:3,3 /03,3 /08/:, -,8,89:2-: -07.,-,3  .,-,3 /,3 /80-:9 4743 743/48:2 80/,3,3 ,3 -07:-:3,3 /03,3 /08/:, ,58:,78 :7,3 203/,5,9,3 2,,3,3 803, ,73, 203,3 /80-:9 .4743 0,;0  ,,2 5073,9 3/,8 97414-,8 /,8,3 47243  47243 .4743.43,/497453      !,8039,8 !079:2-:,3 /,3 50702-,3,3 /08/:, 80, 907,/ 438058 ,703, 503,7: 47243907:89:2-:803, 2,3 ,2, 203,/90-,  08/:, ,/,, 2:48,7,25,/,0,2,3,3907-,,9,8 ,  08/:,-,8,8  %0709,/,39,7,,8438058/,3/3/37,2 /835,8039,907907-039:  -  08/:,,58:,78 05:9,84380580,7,743,7,2,3,2,0,2,,3-078,9:/03,3 /08/:,;07,4803,4-907,8  .  08/:,;07, 5,709,8  05:9,58,3/,,2/3/37,2,33,   



: 10798./3.3   !02-:.39.39.2 %07.../3.9.3 80 -03.9./.0.942.3 !0789.573855..: 4.2.  !07:-.907.8 -07902:3.:2 . 80 90:7 .3 . /03.2.0.33.

2.39.:3  -  :././.3 9.85./9:3/03..2. 47243 0897403  5740890743  :2.39.%.:7.2.00%.8502-:.3   %././.3 /.3. 8073907.5.3 /503.3 88902 70574/:8 /..39. . 9/.25.57.3 .2.2.  23:   0.34880. 47243 .3 5079. -:.2.3 3. 3/.2.7: 907:9..3 50702-.3/.3  %./: -.390780-:9    /./ -.2.3 02.3.37:2:8.30.40507:-.942 /.22497453 574.7:  0.3. 0.33 203..93 /8-   :2./.2.7 5079.  23:  %..3 88902 9:-: .93.3/.   !02-0./3.3 :.9 /9./ 5.703.  ./. 5078. .7.33472. .3.3 /503.0.897:./ 5.: 25.2  1:9:. 2:.347243....3.3 1844 47.3.3/.90780-:9   . /. .. 80.3  .7.73. 0. .4743.3 47.3  .3 -:. .2.3 5079.43.8 .2.34743.8.9. .9.3842. 5.397208907.2..2:39.397208907.2./.3 /.7 !%  8:5.: 9.2.944. 907.:8073/80-:950702088  .. 507:-..8 49 90780-:9 5.187 :2:7 0. .7.  :.32:39.58. 23:    0.43.3 47./.91 :8:8 .3.2.3  %07.7 97:.87.3.2.3088  . 0././497453   /.7: -07-..85072..39.3 80.!708:2591 /:. /3/3 8. .3 70574/:8 5.7:8 20309.7  /80-:9 24733 8./497453 :2..3 49  02-74  .303/42097:2/3/3.907./ 907.397208907.3/-. 5.3 9.3 47./.39.39.3 !  ! -8..380 49 .3 97208907    0.8.:2:907    !079:2-:. 2.3 -07507.  203470..8 .30802-./  .

18: 2...3-.33    43895.3.7 0.7.8. 1  %/.9.. 8007.    $073-:.3/:3 02 90790.3 -07.2.2.3 3./.. 97:.3.38.380/9307  80-.39079039:907:9.392-:02-.3 40 7.3 .34005.:.3 207./..9.. 3 .7 90.202-08.3 5079.3.    0.:23:2./.:/.7: 472430 0897403 /..3 0  !38.7  0.  .703.-07.2 .37./. 97:.2.3 202-08.5.3/:30290790..2.9:-.3.3 57408907430 .:02-.. .3  !..: -./.97:.3 5.2. 3 2:3.7.045.3/.2.3-.2.. .70.  02:/.9.3 503. 0. .   !. 2./9025.38:3 5.  /  %/.35079.3 /:9:8/.3 0/:.3  0.  03/./.703.:.:/.-..38:.

7 -  &907:8202-08. 007/.0.3-7..8039.:/. 503.84397.2. 0  %.0.890.3/3/3507:9 30.7 43889038/..    './ .3/.4902039   #0.704.703.. -.2.80.58.7808 %07.7.39:3.02:33.-.38.:.-.80. . 943:8 4949 :8:8 203:7:3 40 503.7: 472430 479489074/ 5.354891    %.2 ..3/. -098/.3.3/.7./.37.3.2  ..3/.3/.33 .9438 1  4397.77./.:907:8-.97:././.82.07.  /:25.5.703.  !07:9202-08.4-895.3/./5. / 2:.8   %07.8 .7     %.3.8.7:2 ../7./:25.  /.!.4.  %.3. 9.7: 472430 89074/    !2039.3-039: -08.5.3.7 /  %.33 -  03:9../507:-.7 907..8:9  %07.3 .

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

7: 20303./.3 5:8..7 82588./.9 /9039:.8 2.5.3.:.  .3   23:  93 1:3/:8 :907 90709. 8.9 0- 207.3 .3. /. 5.78.088:854/0:8     $07. 0.7././9.3.7 / -.3 0-  .9.9 /. 5030:. 5079:2-:.37.7.3 502-:: /. 507903.39.882588    !.0.2....-079.88..9    !.3 2025:3./9.202-08.088:854/0:8    !.32030:.2- .2-.9: 90709. 503. 203. .  .3 .2-.3 3. /03.3./. 807.2.2.3/.3/.703.3.    .3 2030-.: 0-7:.2.     .:54794807.9  03:7:9 $500-07 /03.9.. 0..32:. 8419  /80-:9 9.  #0.3  23:  93 1:3/:8 :907 90709.9.3 57408907430 7.3  .8/80-:99..3  23:  93 1:3/:8 :907 90709.-.3.:8  .3/.89 / -. /.9 /..:7 .7 / .3  -:.   .3 500-.3.5..8907039 .7/.2.703.3 9./. 30. .73.3.8:.  7.83. 44/0 003. .3 203.3.8 5:8.. /.52039.8 -07/.3 5070.253 ././ :3.9073.3 2033..323: 931:3/:8:907907.3  23: /.83.0  !02-08..9. /..  !./0 /80-:99. /.3 /. .8  ..0 7. 5079.7.3 475:8 :90:2 7.-:9 0.3 203.. 0.73.3 ./ .9475:8:90:27.7.7 70.3-.2  . :9 803. 574. ./.9.8907/. '.7.7.3 0897403 /..:.7.. 907./05..3 /...:.3.907-039:3.7:2 3/:390:7  .2.8:.3/80-:930..3 / 87:./. 907..2 2032-:.80935:8.2.703/4807./.9072     '.2-.3 74-03./ 507:-../-. 503.7 0 8. 0. 92-: 897.20907 :7.7:2  :9 507:9 5././.8 -079.5 200-./.3..     3/3!07:9 -/423.2/.25.78.3 203::7 93 1:3/:8 :907 /.2 97208907 5079././.3574.33203.7: 0897403  -..3 /.-. $07.9 507.37.:.

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

8. 803./.3 907.3.95:.3 -:.3 8073 03.3 :9..8 . 197.335.3 40 503./. 203.7803. 5..3..3824/.2. 02088  .5..8 . 90790.9.340:907:8.2.2. 0..3. 5. 80-. 2./:8 0:./.3 90780-:9 0- 8073 /:25.-847-8 /9:-::89/.7.7:8 !.8.780.3.9.3.3    :9 !.-.3  -.35079.340.990./-0. 539: .3. .3 0.7 :7-070-.0. . 0. 8.2.5.3.7 0 .7.8 .   #0.82.-. /0:. :9 907/.907. / 3.709.3  :33 .2. 2:39.7./.3907/.:70907.3 202./.0-8073 202. 9:7:3 0 -. / .2.3 7 202-08.390780-:9/.2.9..39.73.3.390790.3.35079.3 54. /.75./.2.7.3.3 9:.9 9079039:  !2039. 90.5. 907.3..2/03.703. 35:3203.3 /03.93 472430 $ .:-.3 404-:8.3.3 2:.9: 0:..80-.  4.5030:.92-:807303./.07.3 /.3 909.3 2:.2032-:.3 50752039.3 87:.345470 $92:. 907. .2 0- -.3.../.5.32./.. .  55  /. 7.7.3 92-: .33.7..3 8. ./0:.:9 507:9804. %/.3/.20.32033.3 8.0. 0.3 -.3 4009.9/0548952035./.3203. 5. /74:70907 /0897.: 8073 /.3:  !.3 :70907 .9  .5.  8.8 4207::8 :.39074754188 ./.3.944 $.8 5.3-07.202-08.7 0.703.30.-.3/3.944    %7.3088  2088  -..8.9./. . ./. -07:-./.5.2...7..7  /03.98.253 807303.54:7 !4:7/80-.8907/.9 /05489 5203 /./5.-:.-:.703.33 2:.3 -:.703.  .3 0-7:  . .3./..2 0.3 40.3../. 05. 2033.3/:3 03.703. 5033.9..9:47243.2..5 :70907 .3/:25.8.-.3 803././ 5.3 5098 /0897.8 3 /80-.3 02-.37:907:8 -.. 50702 /.3/03./.. :907:8 0- 8073 202:9.3.7 /. 24733 8.. 007 8073 907/..: -. :.704.3/:25.3:70.3 /:3 /03.2.9 50752039.7:2 0.8..25.7 ./.. 3 /80-.-./.9:8:73. 4-895.25. ./9..2. :70907 7 . :907:8 7. -07:-.7: 57408907430  .7 /./.7:2   /.0  30.75.3 .3 /80-:9 507020887.4.2.3:  0:.7 743. .214/.33.3 /-.25.3 :70907 7  . 5./.35. 443 /.83.3 .2 %/.7.3... 80-. 503.8 /.:/80-..3/:303..3.9 $3. 47.3:.3 0- 202-08. .  . 0- -.-.30..3 -0707.9/0:.3 207:5.7: 0./. 709.

3908    $89023/473 0-07.9:.8.3/. -.-4.79:8 897.-4820 &2:23..3 /80-:9 897./703.39. 8047.-.2 507:203/.-.5.73.3./ 5:9 /.2./..754180/. .-7:.3 4380397. 7.3.39./507:-.0  80/9 203.897.   907:9.5.2.-4820 ..3908  !.7  -  0802-.9202-08.80 -. -../.2 20333.7. 209.  003.0 ./0-078.7:   09. -.8.0. .3 2:97.9/.-4.9/..003./.32025:3.97208907.5. 203.-09:907503. .3.92.2 507:-.3-07/.3 .2.4-:8 .3805079 .22.7907:9.0 . 5. 8073 9./.0./..0105.   ...7974//..8..897. .5.3...0.9 209.2 .209.3..  %3.3 /80-:9 897.9202-08./0  $090.8.25.243/880.  003.0 .9  .39./0 3 -07:-.90 #  5.5.703/473907.703.2.780/9 -  003.

22..907   .39.

97:2807:29:7:3/./2.907   .7203.

82.9:7:3/./2.7203.907   .7-43.95.

-0908209:8 .942.7.  09489074/ &39:704203/.3/.3 :. :48:7.9.38:3: 8:3:.  05489 02.3.   2 .9 / -. 907.3.5.347243 47243.9 8./..9.3-.3 574903 .  -:9:.  0  09.3./703. 5.:/./.8.9./.2 8073 207.:0-507 .7. . 47243842.39.3-: 8079./. .3 .3 ./.3  1  09. 5.18: 2. 5.7 4089074 2033. /:25.-48202307...25.3 -.. :39: 50702-.7:8/507.9 .3/:3. /.3.3 02.3  507:9 5.5.03.942.:8  3.2497453 2025:3.9  8073 03.9 .38:3/./.3 109:8 .3  5.7:003./  ..3 9.20.3 8047./.703/473./..3./.:/.8  /  /7. 805079842.3%%397.-4820 02. ./.507. :.8 .907 .8 %%47.303.3 2033.3 .3  /.2497453 5. ..7..9. 907.:39:5078.2 503.82.8..2 502-039:.3. .. 907/..

7 80/.3 7.3 :39: 502-039:. 7.297208907907..2    48147/-:9:.37.9.9.2.9.3      7.  7..7 /-:9:.3907:9.2 80.  . /.8:2 /-:9:.   7.39:.3.9.

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

3.3-4/89.703.3 /.3 507:-.7 03/473 /.3.3.9   7.3 99 99 002.7.5 /03. -071:38  /03:9 .7 .23 2:/..2 -039: .3/.3202.2 0.2-.3903.2 -07.7 907-039:9434. /03.7 9.39:3 907/03.8.2 05./.2.2  -07.9 /03:9. -0-.8 07.30.3:850.32030.2 -07.  0.38:/.9 02-7.3.3.9.03/07:3.9907.:2 0. 2. 907.302-74.3 3: .33: !.9:     !# .38079.2.5.3 .3  0.3 907-:3:8 0 .3 /.323: !.8 /.3 .3 3 207:5..3 3.3889028.97.3.3943-07/.3.33 0.3 -.3 207:-.3 23: !.8 /.8 /..20.30. -: .2./.3 5.33..3.3 .. 203.-071:38  0.8  -  -:. 8:/.3.2.7502-::..7 0.089073. 907-039:  8059:2 3.2.9:  003.7.8  .3:8.20907 .2 .:.3 897:9:7.3-0-.303. 8:/.323: .7..9-039:2.9 009743  87:...30802-. /. 47.2 039.9:2 90.9. /.-...97..2.20907 .2./..2  -.39:3907/03.7202-039:7-03/.3/..  0. 9:2.3:8.24743/.22025:3..3943 03.3 .907.70.2 .9:2-:/03.  ..3.3-08./03..202-08.7 502-:: /.33 .3..  079. -03/.323: .3 /..7 -7: /..79.7 .3. 9..3 897:9:7 /.12:.5489:7207:5.. 87:.3 57291  907-039: :-:3.703.-0:2/902:. /2038 9:-:/.3.2.0.3.2  038 0.39:3 57291 2:.  :: .-8.35:8.-./.39.8.39.3   2-74 0.3.3 9:3.3 /.33907.3 -072.8.2.3549038.   .9 .8 2.97..

/.2 -07.7-.33: !.302.7.3:4 -:: -:: . /..7.3:99:.9.5...33  .3:.  -:. -.3.:9  -  !07:-.2.79.9: .9/.9 7.3203.  !07.9 7.3 ./ /.32.3. 2:..39:33.::28:/.34949..3.2  -07.9/.//.33 $5072.907:25: 50702-..33./9:.7 .3.9073.9..75.!.. -.3 0.2-.9.3.33 !0702-.2 -07.3..3. 907-039:/.. -07.: .39:3  87:.5.3-0.3907-039: 2-74:7./.3.2. 202-:.075:9 802:. 2:3.3.2:907:82030250809.7    3:0/0.32./307/.2  -  !07:-.3.3 7438 20309.2 9:-:-..73./. .8:/.9073.7:5.3-0. .3.33380.3!0702-.5  /.5.2  . 907.3 02:/.9.38. 202425.3 507:-..3:9  0.3. :9 -07.3.2.2 -07.9 7.19:.  349.3202-08.  !0702-.3 23: !.3.3.:-:.:7. 075:9  0.3 2.2 ::8:/.5 %.308.3././.3.33: !.82.02-3./03.9073.3-07:93.3.3 2:.2 -07.3 02:/.:-:.207.:. 4.3/.33 ..2.9 %03.7.3.47../..3.2.-071:380.203.3 202-.7 /8:8 02-743  -.9  .3/.2 -07..3 .!07:-.207.8: 0/.30/:.2.2.:/.907-:3:8.-0  0.3-0707.38  0.3.3 907-039:/03.0738 5.5.3.49.3 .2 :9075:9 02.9 7.:2 .73. !07:9 2:.33$079.3 507:-.3503.8 !.2 :9-07.3807:2..5.3.7:   %.3-.33 .3 ..3.9 7.7.203.3 203..   3:  !0702-..33.39:-: 5079.33 .3 -07.3-.33: !.::3./.7 00.9203897:. :9 .38:/./.5!079:2-:.2:730/.38.2 ./.3 .3 . .9  7.:8  5.2.3.349..38:3 80.33.907-039:/-.8/. -:907.073.3 8073 03.30.33: !.73..3 49.7..9. /.3:9.70    3:0025.9/.3.7.05./.

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

3.3-:203.. :9 8 -:: 2.5::..:-:8: !.3./..  !0702-.35.3.:-:.320303/..3. 23. .2-:9907-039: .9  %0./.3/.3:4 203:9:5 9:-: /.3-07:7.3807303.9:7:39:9/:7 2030.9.3  .3 907.9.3.302.33 '0738 203/:3 9:-:  .-07-.37.3 203./.3320302-.3    3:0/:. 5./.3/:302/../09.

9  28.9 -073.8..25.3./  -: 207.. .3:92070..  !0702-.4.7.3 /./.1./.9.2    3:0/:.7/./. '07808502-::/.5.80.../.3.3 07.3 .9..82.  07. 80 502-039:.3 9:.  /./  :33 203. 897..2 .  30.33 /..3 5073. 202-:.203/. 2:33 .05.-/4203 .3    3:0/:. ..3 .3 /03. -079. ..2.39:3 09:-.3 07.8 2:33 /.3 /.3  #. :3/:8 203.37. -0702-.25.33.7.3.907..3 :9 -8.9..5.9 $. 0...5  /:3 9078:2-..3 5:83 2:33 907. 202:.0 7.2-.9.9. 5:8.3 538.309:: ./  907:9.25:3   2 ..3.3 203:9:5 &:7./  7.85:8.  !0702-. ./.33 07./  !07:-.5.9.3003.32.2 5.:-:.9 !..80708 44897:2  .33  704.3. 37./.3 57:-.2 .33 .8  2030.32.3 203.:-:.703.. 2:.9073..1.9 .3 .5488-07:-.39  907-039: / /.919.7.3.83./0.7: 5.  43895./.3 507:-.3.7.9.2:332:.-  !07:-.8.7: .3 2033.3 /. 5.9 2:33 907.3.703.8.9:7 8::  $:71. :3/:8/.7:2  .95:3:3/.9073.  !0702-.3 203.9.:/.025.9.2:33 2:. 907.3 /2:. -07:5.9 907.:907:8202-08.33    -  !07:-.9 .5.

203. 8:/.8:2 /. / 507903.4.3148147  -  !07:-.  !0702-..1.    3:09.9 /.7  -  !07:-.8 :330.7.3. 5:8.9.3 507:-...78-039:. 8090.8.3 02.3 -.3. :9 :39: 5078.3 5028.3 .203.9073.9 -0702-./.1... 9:2-:    .9073.3 .907.3 .3507:9 ./.3/.8/.32.39.33 $25. .5.203.8.2507:92:332:.5::/:..3/.33380.3./-: #.3.3 507:-.9 -08  . :3/:8 -07.30/0. .9..3 / -.8.32..39.3 5.8. 5./ !073.::7.2.8./.35073. 20325.3 54/  024774/ 2:33 907.7  ..30.33/.9 /5.5.2  :..:-:.5. .5..

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

3 9: .8::/.3.3203.:10798.3 -07-. /78./.1 /.-.8.7/47.7. 030. 2-74/80-:9-07./:29.90789 5079:2-:.3.3 5074/0 3  $. 88902 47.25.3.3 /0107038.2307  .503025:73.3.8 .5.: 02503 .0  /..203 4.0 8970.8.897:9:7.3.907.3 202 /.7.3. 03.3.. . 1. 907.  /./.2.3 .9/902:.3897:9:747.9.0  /:9:8. /0./ /0107038.:3.3 502-039:.33 907:9.9  8.2 70708 808:/..9: 094/072 /.3.8./80-:980-.  0-07.04./ .8 8429 907.:907397208907 0/:.5 0  .3 203./..3 5929. .95.8-..89:.3.9.1 30:7.58 89.8 2. ./:2 -..9: 147.5.:780/0.3 9.  .3:9. /.289. 14/  / -.3.2./0.84.3 503:8:5.3 2084/072 / .-0-07. 0  .5.08970.3 397.8.7.7.7:/.90  /./ 9.2307  0/:.25.9907/03. 49 . 88902 47.90789 :9.../03/4/072 789. 5929.. 907.7.3/3..9. /03.0.7 23: 0  97208907 5079./:2-..3.3.:0  2:.58 89.3 203..1 30:7.3 .3:2:2 /.9.3  $8902 87:.0723.5.2.0723.3 8.723:0 .2.80 247:..2:3..7 23: 0  907-039:   8429  /8079.3/.2. .25. 8./ 5.7 /..58 .2.3 54-.3.. 50702-./.:0-93/-.2307/9. 02503 05-.3 9079:9:5 ./.9 4803.389094845.  $97:9:7 3 02:/. .3907/.35 ..3 /.3 2:.90789:9.7 50702-..2.8.  . .3/:9:8.9109. 203.3 .9.:.3 50702-.3 03/4/072 /03.33 2:.502-:./.-071:383.3/:3 - 0244-3 109. 907-039: 02503 8. 80:07 02-74 203. /03.1 30:7.3.3  23: /.9.2. 203:3:.33.. .25.2..25.3/.58. .3 8429  80-./.90789 18 . 23: 0  8.2.8 .07.9.7.3 7.  3:5079. 2.  5079:2-:.3 -0702-./25./.39.0348:87.-07-..-:3 8.25.3:8.:2:907    3: 0/:.3 20. -.3 3.:7 8.7 97208907 5079. 3.   %#$%#&   3:0  8.3- -2.907-039:7:./.7 23: 5079././ 502-039:.393.8 /03:9 ..8 7:.7 8.3 .7907.380 $0./ /:. 744. .7./ 094/072  /.9:-0    3:0025.8 /.58. . .1 30:7.08970.. 5.39.3907-039: 202-0.7.790748:849..9. 5729.78090.942.7.8.05.39 $0 /./:297.502-0.:7 57291./.39:3/.3 203.. /03.    3: 09.3302:/.3 . 5.7.:2-.380.5..2.03.7.0330..7. 23:0  /03.: 203.95.8 .8/03/42097:2. ./ -09: .3 203.:24085072.

8.5.3.33 2:.3472..  - 803/7 -.:7.823: 07.3 88902 . 3 2.3 907..7: -.3.9.30:8 24.7: .3. 032 032503. 109.3203.  7.33. .9:80.5-07. 108 8.2343.2 3043.3 ./.7.332. 203:3:.3 403.7./.23: 043:2-07.02039  .3.9.7 2.3 0250/:2:.3 30:742:8:.7..33 .9 /7.83./.:8.9.33 9.25.2.3 07.3. ./3/38.9 232..338..1./.9:8  !./574/:880.29:-:3/..3 .8 .3/:3 /.9.. -07-.: 202-7. 909.. 2:.8././.33 28.3 80.33907:9.9. 2:.7.3.7 2..7: 8025:73. :8.9 .2/08:. :8.8 0.:9073 -:.374394  -  .33.3.7: 803/7 -.2.3.32038.919. /.39..33 -0:2 /.9.3..089.  80 802:48.  07./892:.9 -: 2.9 ..2:...38:7 574/:8 - -07:7.3 .7 80:7: - . 23: . .073.84.  %07.33 -. .3.3.7.5.2343 $0:7:897:9:78.33 397.9. /03.7972089075079.8.1.33.3 80 80 /.5.9.3 024843.8.3 07.33 2:.5. .5. 5. /.3 85439.9.7  :2.3. $0. :8./.2343..3 0897.3 2:.9 :39: 8:7.:032.2.5.787:.2...3:4 7.9.8 07.9  /  $8902 8.2-:9 . 07.8..7 :9 ..:7.73.38.3 8. 109.2:3 ::7.7: 2:.  8..8. 23: 0   909.:7.392-:.3.:02-7.1.3.8. 108 88 .3.7 .8.. 8.3 8.25.2. 0/:5.073..87972089075079.::.   23: .. 8.8.3 .3108.3./.33 . /. .  -07:5.3 2030.  /.2.3 5./0:.23:  ./.8.  043:2  8 .3 ..04 5.2.3 .9 80-. -: /03.2-:9 7..././.7 3 207:5.3 897:9:7 ./ :. .3  .073.909.7 97208907 09.8.8974390893.1 /.5:8. 203:3:. 0. 20.04:890703/./.9:-:80/ . ./ 5. :8.3 07.073.  ./.   23:  $:71..:9073 5.3 /23:2 40.25.907.3 -. 8.370108 70108/.3 ./.3 ./.:5.7.38:7 .9 /7.7: /574/:8 5. .9 80/07./:    $8902 70857.9/.2.8494./.25:203.3/:3:.7-07.  23:  !002-.:9073  -07..:7.33.. 0897.907./.330-8073...33 5. 07.9 .3 438890383.:8.25. /.7 97208907 5079. 97208907 0/:..7.3 85439. /:9/03.. .3203. 5073.3.8: . 23: .:8 /.3/80708805.9 :-:3.4397.7.7.9.8/.3.3 93.3 80. 07.3 74394  /.25.7.3 907... 5.9: 88 /:9 :.380:7:032 032 503...  %07/.5.3../.8209073.3 .3 8. 203.073.9.8 .907/.3 907:9.3 40 -:3.3 0:.234390780-:9    $8902 .  803.3.3:/.78.39..374394  803. /574/:8 80.5 :2..8.7..3 5.   /..  $0.8039.5.3.. 5073.2/.3 -:3.7. 203:3:.:8.7 :9 .

2.3 307.  0  $902 8.7:.8039.: 09. .3 094/072 5072:.:81.9.2..73 03/4/072  02:/.089-:440...08049 49. 2:. 7.: :7097.:5  5.3   23: :2.9 094/072 307. :73.8 24947 /. 02:/.05072:.-07.  203025.1 803847 :8:8 .3 0:.7 20250740 307..9.08  -070807 0 88 . ...7.730:88:50747  1  $8902 :73.907.:841.:8 459:8 207:5.7. 2.3. :8..9.9 /902:.7. 307.33 0- 80/9 ..203. :.9.2343  !74/:8 :7:30 7./.3.8  903./.947:8 /.09./.. 3 /80-.    .340503..3 .9.703:3 1. /.: 3/07. /.9..8:-4. 41.  20250740307.9 9025.33  . .5  %03. .8 /.3-:.08..    7-:  3.3 20250740 307. -071:38 80.7.3  07.9.3  20250740 307.:8 97023:8 /.9.3 307.3 /.38107 0.747243..3 909./97.8.  23:  !..4/0  /...3 -. 97208907 0/:.7 .08. 2:...3 0802-... .:8 ..3:.3.947 5. 2.3: 459 459./.9478 41. -4.7..4/0  207:5.9.7 307..7 -. 038 5..5.1 503..3 203.3 503/03.7 03:3 -.:8. .7307.7-.25:7 /03. /.3 . 038.3.: 2.  /.3 /07.33200:87:../703.8.3 5030-.: 307.8 8079../.3 :730 . 4207::8 /5077./. 05..-.07.-.8 803847 /...3 307.8803847/.3 907/7 /. /.0397.3 -07.3-07.  .3-07:-.3 / /..907.3 / /.85. ..354890747 %03.:9.5.2 47.2 ..7 20.7.  $.: 02.8 803847 /.: /05708 .7. .8.50.93.3 -07.78  /:3 ...7 307...3 .. .7 094/072  202.7:8 4207::8 3. 0.:8 1. . 907-039: 80.8.7 /07.:8 5448:8 /./.9.

703.3:2. -0:2 80503:3. 90898  :..3 .703.3. -071:38  -./. /902:.390.. 47243 ./ 502.3 80708 47243 472433./.39.7974/ $090.880/9    $8902 03/473 479497453 /.003. 202503.37.7 003.:5:35.78.3/7489030/43 3. :.83.70./.3 97497453 2:.8039.912.   23:  2:.3 80708 0897403 /.:48.7: 5079:2-:. 1:38 197.9073. 203. 4.2:35.33  0- /.3.3:9  .38.9.33 9: 803/7  003.7:2 9/.3 . 2.2039  3.3 5740890743  02:33..33  /.8 2.8.8 :. -071:38 :39: 207.:. :.38:3  47243 2.3 003.3 /574/:8 .33 80.3 .703.8. -0:2 907.7 003.8:. .3 50702-.-08.//897-:8. /574/:8 / 54188 .7 70574/:8 57.3 574/:8 /.70/.1400-..390894890743/.3.3003.:5:3 08708  .287:.79:-0702-. 2./.9.3/.75.9..7 8:57.: -07.

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

3  $...3./.3 -. -443 .3 5079:2-:..305.3 05.9. 70./09.3 1:38 -07-. 207:5.../.-:. 507.7 2..8.3 . 88902 47.90789 50702-.3  !.743 7:25 039 ..2-...5507:2-:. .91 907.3805.7.33 .3 503025:73./.7:::7.30  ::7././.9: .305.

9232.5 80.58:9. 88902 8.3 5033.2.3 .8.91 -07:7.320.9.7../805079.7 #  ./.3 -.-.5.9 .58.7.8.5  90.3. 70.1.23: 03. #  909.7::7.3503:7:3..7 02. 203.9 .3 03/.25.9  803./..3.3.  !07:-. .9.3809.7/4.3.3 09:: 0/0.3 02..7 2085:32.7# 8.3 05.83 /. .80507025.305. 3 /80-.8:./.3 0897029.39.8..88. 907-039: 447/3.33 20250740 -039: 202-:.305.8048. -:.3 203.3   :. :9 :.5-:. 8:-:98 2033.. .3 0   ::7.33.35079:2-:.9.3 5079:2-:../.8  -078..75.2..073.3.5.33 $0.3/.8 .5.9  5073.3 /.1 5:8. /03.: 20302:  !74/:8 003.5.8.:8..9/.

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

08/:..3203:9:5574/:502-:.9 574/: 0.38090..3/08:/.39.58:.58 080:7:.3/08/:.8/..//:. 9025.38:3 -07.58...3. 25..3 :907:8  !.2.:2:907/3. 08/:....-. 02:/.3.3 20.9:-..78 .33./ /3.8:50718..3/73.89489/80-:9/08/:.3.89489 .2.5-.-..3 203.8.3/08/:././.3/08/:.2.203../-.58 ..2.07./.8907.3/08/:..3 20. 907..90780-:950.309.3/08/:.  .3. .

73. 4. .3 ..7 4743  ' .58:.89/..3 9:2-:203./ 202-7. . /08/:.:2 802.9741 /.78 -07902: /03..9741 /. 3 203/.3 203.788007.58:..9 5.8.07.  0/:. :2.3 .5 ..3.. /08/:. 203.2 809.3 20303 4.3 -079. 203.3 /08/:.:2 :907 ..:2 9:2-: 8.58:.3 /08/:. . 203. ..9:.2. 907-039: -.25.3 -078039:. /.7.3-078039:./47431743/48:2  .2-..3  ' .  ' .3 /08/:.3/:3 502-:: /.3 /03.3.3 /03.7 23 0  02.3 39 .3 9078:2-.-./.3 /.2.3 :.

.8. . /.3 090-.2.7  . -.202-0395..7 -:  80.3 /08/:.2./.25.55072:..8.3   ..38.7.7 .3.   !072:.7 4.8039..8.9 -.2 -07./.3. :8.7-:.7 8050703.. -078.3207..30  5.8..9072  23:  !.5. /.3. -07. 202 -07.8.:8..33.2  !.7-:  . /.8039.8039.:2  /.309.8.8039..9072  5..9072  !./. !7480838008.2.8039.7-07.4743 1743/48:2 -07.30./.8 -07.8. 907:9.:8..33 909.2 /03.3!.3.3 -.3 907:89:2-:/805.5.8039./.2..8.3 809.9 809. /. -07::7.

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

8 /.:9073907.9...33.9073.3 . .3.8039..9 .3 .2 .33 -07.7.3 -07..3/.3 8:/.33  .:2:23.8   :38!./.2 90-.1:3/:8:907 $7:.2 /.3!. !.7907:2-. /507:.3 /.05. 0-:9:././ 403  20325.8039.7 802039.3.23  307.. 1:3::8 :2-./. .88079. /.7.5.5.8.35. -07-039:-:3/. 09.203880:7:743. 203.2 .7.234  02. 3. -: /...8..3 :7..7.9.20907  .33472.3.33:978/.7.3 02:/.2-039:./.. ::7. 02-.9:.3 0 5.8.3::7.9/.8039.3 203:-.9073.8039.39:3 5...3 809.3 .. 0.-.  ..9502-072.!.8039..7.7 /.2.8!.39075.3:  .37. .55. .2-039::48.202.2:3 9/. /.7907 5. 502-:: 502-:: . 2..:-0.3 .330.   :978 .9.2-039:. 4803 /.7../.7-4/7.3.  .9 8..7:8 .0.3:9 0:.9   7.:4...7.3/05.  !74903/./.9 :-:3.5 574/: 2-.7.3 202-07.33.7: 3 . 203:-.33 -071:38 503:  085:3 .3 5.7:.907503/0 .39. 907/.5.8  ' 47.3 /.3 //079.. /.7.3.3 80/07. 2.8039.7943   039:/.3. 2033.9073.2 20250740 802:.3 -07..2 /.25.3 0./.9..8039.8/.:2-.8039.2  09.2- 0./.::5 -07..33 20.2  -07. /.3 /80:7: 5072:.2:3 0.7. .2-039:.39:3 .0.:2-.  '9.3 3:9703 /.3 3.  3. 23:/2.907-039:03.9 80-0:2 5079:2-:.8.3. -: -. 09. 2./.:7.8.7.8039.3397.475:8:907-. /507-.38:3 . 90-.302-00.7-43/48/.7907 :2-.2/.  !02-::.3 8.3.33 40 .7 5.83 -07.3  .03.33 . . :48. 109.3..2.234390. 47.3. &7 5.2 $97:9:7907/7.8 90703/.8039.7.  .35.. /5425.03.9 .

.3703/.7.3.35708039.8  803/.9...502-.    8708 ...3.9: .9-..-.3  8:/.2.8039.8 .2..:0-/03.9.35.  !03:3.7  .3-8.3.8 .3. 70.570 0.3.9 .20... /.3:.34743.:7-072.30:.3/.3 /.3 203.35.3:7.58:8 9.7.3 -.39:/03..7..3.9  /..209.3   !74/:8 ..:..3/.: 907/./.9.9..95078..2.3.9403   4743.3.8039.7.2/.2 -039: 8. 802:.-:-07/1:80.3.3405.3203...3202-.9 4-.9.3..7..0109128. 0 5.   7.8:907:8/. 5:8.8.5079:.3903.7 /./ 5:..3 4397.9 28.39.3 .20308708.9  907:9.22497453 5./. :8.942.3 5.:907/.3/. ..2-.3  5070.9503.-.  018038 ..5.38.3 . .3.: 0:7.980/9.5 5.8039. :907:8 -074397..5574/:2-. .: 0- /03. 0./. -.3.3/-..370.91 703/.039.7.3 .3 .5078.3.3 .2.39:5748085079:.2.790.25..9 -.77075.. 50358..3 203.200.3  :2.5:8.3:.9.: 90.7.3 8. 5. .7.8-0.7../..3 0- .2 548.9./:5/.9 /.33..9 80-.-.9:.3/..7/.9.8039.:7.8039.347243 47243 47243.203:3.9 . /.:93803.8907:88.3 . !74/:38.3 .83   2:38.7.22. 805079 09.95079443.73.3 907..9.5.33472.3 :2. .907.9:.3 4803 5. 5:..  #0857.43.3.5.33   !079.3502-:.  897403  !740890743  %74974534743/.3 /../.9:..3:3.2.8.7.2548.3.3..2030..3 -07.9073.9.8.3.7.3.33 .3.39-4/0.8039.3.73. 2..89/..50789.7.-4820  !.2 .3.73 4-.3 /.305.2:907:8 /03.9 .3  %0.9503.3    23: .703.3 .-:203.9:7    $  !#$ #   !#% !078.9.3 :2.9:.7.28./497453    842.3809.9073.3  .: 574.95030./.

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

5..3..3 807.9:2/. 203..5.7  .8 :907:8 3.7 .3 ...8091 07.3 /.80 .9.05..9.8.3.82.808007.25.. 4 -:2025:3...3..3 .. 202-:.2  O /.3 2030-.39.3807.8.7502-:...2    .5.2.7502-:.  /-.2.3  .3.3.80.: 0-9.3-..3 .2..2 -  .3/..5.3:39:20307...5:39.70. .7502-:.3.2   ../1.7.. 4397.:...2 ./.. 9.033./.3/.3 50358.9/-.7:8/5.3.-././2.7502-:.280.3 4 -:207./.73.8:907:8 4 . /03.3/. 4 !0730:2203434 4 ':.32033.7.2/.202-:.3 0..2.38...5.2.8 .5 !02-:.80.3802.8.38:3].95.390.3 5..3. ./.2 4 .3.330 ./..  .5   .05.2.3. 502-:. . 4397.:/.38./.3. 203. 4 0.3  4 .-.203... .2  4 .8 .903 2:.2  .2  -.2.5.9.2:9] ./-: 4 %& 4 4397.8 ..-079. O 2:.80.3 502-:. 80.. /.3 03.2 07./.9.8008007. 503.572].2 4 .3 07...30.803/.3.3853907.3.

91...3::7.3.8039.3/..73..3-07.9 03:7.28090.05.   2:. 4 $02-:7.3.7   .. 4 4397. ..8039..  5078...5..3/.73.: /.8.3..9..88.3./ $:: %31:3/:8:907 4397.8.0.3.5 %07.7 ..7/03. 03:7.7.8039.8 '%  .5.9 /90.7:8/5.8.  .5..3:2.-.3 203:3:.3507.3.91.3.3/. 4 !07/.8039.0:.9483  .39.2 .  !02-07. 4 %.3.8:907:8 4 %.32.3 4 !07:-.3488 .3 .3 /.35.    .'   .8039..3   .7.2033.8090.3/.3 !02-:.3.3/.3/.7.3507:/4-807.../.5:8.7..9-.8 %0.5005.34..30.7.3.02039.02039.:5.93.-...38:3  2039   .07.370903845.3.8 !07/..03./39749:8.5. 9-.3. .9202.3-039::907:8  0:39:3.01:3/:8:907  !%% %./.

3      !#$   !078.3   !078.3.38:3/03.33-07.3. .3:7.3.147.3 .9.7 28.3.05    !078.5 -..3  !078.3!078.9.3.3 502-07.39:/03.3  .3.385439. !078.5078.7:.30:.3 9/..38:3 8090. .3903..3. 803/7  909.3/-.3.3.3.3-:./..7:-07..5020.2.3594.3 .. .3.3!078.3. /2:.309:-.3803/7/.

39. !#$.7.2. /03.7  7.2.3 -:. 0.3 .  844!74808!078.3.39.  23:    22. 0.9..2.3 -07:8.3 -:.   23: /03.7.3/3     $%  #%  &$   #% #   -479:8  5030:.3-:.2.9:7:8 5030:7.3.9:7:8  5030:.39. 0.2    .3 -:.   23: /03.2.2.3 -:.9.3472.3  .7.   23: .3.3 80-0:2 0.57489.3 .3 .7 7.7.: -.9:7   5030:.7.7.2    !702.:0-    $07493:85030:7.7 7. 0.

3.5..3/.8438058.7.9.3.79:83472.:.7  !.3..7/.:.30/:3...2:907:820.9:5748085030:../.8:.:.9/:5  /..!#%&$.

5.305.79:8-.:....309..-.-0.720./03.3.8..

.. 9..:-:3 :-:30.202.9.35.

. .. :97.2  !.-:2.2 .3 /. 8079./.38920. 0584942  -07. 0./.9: :7.2 2039  2039  2039 .20:.7  .2 !727.  .5079443..:.9/.-3472.2 .:5:3-.38:3 /.2  2039  2039 .79:8 .

9.3 . -.3 93/.3.9 805079 . /03.3 -...: ...:.7 20.39:.078.. ./.

3    %0.7..  .3 1:38 5.07 -.703./.20.5.4949 4949 :907:8 .2 /03.3-07.7.4397.7 5740890743 /./3.  3:978.3 802.380/.3 -0-.3  $%#!# $$!#$   !03:7:3.3.3.5. 7.9/:5 .8    !033./.3. 0897.380/.-/423.7 508:8 7.7 507 .0 /..39..75.-07:7.25748085078.8039.8  02-74942 /. /.3/.9.3 5.33/.7: 47243.  0-07..303. .4397.08.:807  203.94.9..3. 503./ 892:.5073.70.3 907../.8  .39.02.3 .: .:2  /0.3 0897403 203:7:3 203/.3 -0-.:3.59.38.  .8039.2 !.-0  35.3 207.89./.../.3-..8 5..39.2  ./.3 80-.79:.3 80..343 807.849495448:907:8    802..

9.3...-.8:. 897088 5.3 2030.3.3 #   !#$%%& % # ! &% O !407 8 4397.3/3  489483  203.3.7  O !.3 5033./. 2.09:87.3.307 0..0 0.9.:5:3 109.7/4.  5708039..919.-4-:  O !.38.88.3 .8209.8  ::7.88.8 479843  57489./. 2..770857./.9./.3 .3 0897403 203.33 09.3.8 7928 4949 5448 :907:8  0:./ 503.3:39:5748085078.3 ..9.9073. /.3 5033.3 -:  0.

-07.33  ./.9 .

9/.3 .3 .3 . 0.947 ! .47  1.3.44 58..3.942 2./.58.33.3 548943  03.3.3. 0802-.

3 .39.3/.33472.9-07.7.947 1.5. 0808:.5. 1.38:3    .947 !  90780-:9  5078.7.3../.

!$.

9.9.3907-:..8 $ 8 .95074/070.:807. 03.7.45202.81 /.2.  .882:9.303.3 203. 5.7.3/:3807.390780-:9//.7 /423.3/0.3 907-:.8..8 90780-:9 /.30889028.3 3472.03/.897:8/907:8./3.3/3/3:907:8408438058  7.07.. /3/3 475:8 :907 .3-. 042-.3.3-.1.9.73.7 5.  :39: 203/4743 8 :907:80:.7  %07.3/:34./.5 .9.7 /.8:907.3  .9//3/3:907:8/.8 .38. 502-:.3907/. 0 /.3907.5.-.1:3/:8  907/.25.07./ 892:..28090.042-.3.3  .3.2 743.88.9  07.-:9 8.38. !02.3 203/./.011./. 80.5. /. .3820978/80:7::907:8  0:.3 807. 4:8 23478 .3 4397.3 /2:.3907-08.205:9  4397.7  .07.5508:88. 4397.79:8 907:9.8.7.3 .47243489483  70.3 202-:.9: /.947   802.339073:25:3.3 5079430:2  203.17..5.8  807.203.!#$ . 1:3/:8:907/2.   075078. .3 9079.8 7928 4949 5448 /3/3 :907:8 ..7. .3307  /.7 .5074/04397..:39:4-807.3 .8 8./ 7.5.32..3 502-:.8 807.390790... .3.07.2 0.07.8:/3/3:907:8 ./:....7.7:-07-..7.8 //.:7  .7..3:7..3.3 .7 0 ..-:94949 .9203. 203.5..3.39./.9:8/503.438058  8.. 5.3./8038.8 40 7097.9:-.8   907/.1..3 :3.8039.02.84949 4949475:8:907809..9 /. !030:....3.8307    5070.8 .35..5030:.07 .5808:/.8 4949 4949 475:8  02:/..390 010 . !030:.7..35./.3: /. /..02039  89:2:907089073:2/.3.90780-:9  #08:9.15:8.97097.3203.7..1 / 508:8 54.8 807.8/.3-.07.

3 8073 09.. 5.8.3 2039.3  .:9.  0./.803 -078.02.803 5.

34397./0 390389.8  .9:9079039: -.3..507 2039    8.: 089./.7085438907.5897088  !03::7.8..38:394390.3/32033.8 4397.3 5079.9  -.890.309.8    57489.980-.3.3.9:.. .8/.8:907:8   ..9..2-.84949 5448  -..503:7:3.3 .3. .9    170:038:2.05.9.259:/4  390389..30/:..2. 5033.2.

2. 1.  /09 $07.3.3.259:/42.-07-.. 8.7 %07.22907..5170:038   $1.80..3:9 1.91 8..25.985.25.25.307 .1. 22 170:038 .805078.3./5033./..3   .259:/4 22 .903  %2-:9.259:/4907:82033..8....8907-:./...9.37.5 2039/03.80.3:.9  .98.2 70:038/.

8907-:.. .  /09 $07. 2039 .03.2. 259:/4   22  170:038   .5  .8.2    .25.

5 2030250 7090384 /.7 .2:3 /..8 :907:8 203:7:3  !..2-.320207:.3.393/.8 /. 909../   !#$ $!%.8 4949 4949 /3/3 . .3 -.7. 259:/4    22  170:038 4397..8 85439.20307.3:8/.91 2./.3 /.9 :.3 -.9 892:.9 05.3  .7 90.   2039  #0108 2030.7-: /03.3/.8 :907:8 3  3..3. .8039.9: 05./ :..3 /. :39: 2030:.. 5078.5.3 2030.  -07:8.3 3472.3903.3709:2 %..919.8 -07:7.3. .3 4397.919.-.    .5.3 907-.3:.17.3 907. /.-/4203 /.33 5. ..2.3.

7. 5030:.3 807.3.8.9:807.3 8073  2././. /.8:907:8.!&$#'$ 2:.3. ..84397. 307  /8079.7.9: 502-:.75. 03/7 .703.5 .8202-:.5. .3 9/..8 90./  07.3 /.3 :.9  2.7. 03.3907. /.7 5.3 907.2./.  2. 0- -.9:7 2..

25.2  !0789. .9 /7.28.9.7.25.2 -07.2  . /.7.28.8 809.2 502-:.3.03.5./.2 --7 54784 807.9...91907-.7.82.7.2  -07...   0:.3 -.903  502-:.2 .5  ../.7.80/../.2 502-:.8007. 5078.  .3 8.3.91502-:.5..703/7.503935..5.80 .89/. 203.-..3. $0.5  .28.25.80 .3/.7  . 809.80.7.5078...3.2    1.3.80/08007.38:3 809.3..82... /.2 502-:.8 809.8.8.25.80.25.85439.2    1.  .8   1. 50.03.9.28.38:3809.35.5:9 09:-.

3 /.-.5:909:-.3 -  5.7.9. 0- /:: /.3 203:25: / .803.807.4:85:  ./.3 80-0:2 502-:. /3 .3/3.3502-:. 489:2 089073:2 3850:4 489:2 9./57480850358.3 807....35.5.3./.7. ../.-07-039:805079. 1.2  !02.3 /03./.7  ./.  5074/0./.8  .3 807.  ..807.2.903 5..  489:2 39073:2 202-:.9 5070807.9.3089073:2202-:.7.7..8 5.8 0- /.-.7    80. 03.  803.. 5727.7.32:95.9././.20207:.5727..3203/./ 0- :. 8.3.2./. 90.83.3 50:3.../. .3 3850:4489:29.2 :907:8    489:2:90739073:2/.3 -0-07.9:0-. 502. -07-039: 805079 3.5  07.9 :.2.9 502-:..85439. 80.8 ..3 .3.8 807..3./. 907.02039 5.38:3907.9 907-:..7 03. 05:89. 85439. 907..011.2  .   !#$ $!&# 2:.3.-07-0/././.7 5.. 0..:: 80-0:2 907. .  .2:95.95078.3 0.35.3 .8 90.. -44/84 .5  8 203.9  0- 8073  0- .2. 489:239073:2/.990705./.703.-078.7.820358/.3  .3 50.-.32:33:.  .3..3807.3.5./././.25.9  $0.3/.3 50..5:9 09:-.8:../ 5030:./.07.803 5727./ 502-:.3 2030-:9..7.380-0:23.75.-./ 50358. 5727..-..3/.  5.5727.780-.3 807..3 5.3089073:2907-:..9 -.. 5..80 .0-.:3.8:2-.2 /-.3 .507 807.3 09:-.5:9 09:-.  8.3 /3/3 /.7.2.  5... 8. /03.7:50.8  /.25.9 2::8 2:.3 80. / 903.2:95.7 .3502-:.3 09:-.39..890.7.2:95.2..

.3.25./.503935...33472. 9:7:38.3.05.3:    -:92-:507.33 5.   .8./.!0789.5078.3907-..5078.75..3.3.8../.

.32.70108332030. /.3.7.3 8:-485:9 / -. 82188 82188 5:-8 80-..3-07.7..3. 02474/1844    05.9    !0730:22070.3 0- /::  /03.3:8202-:.3/.8:2-:5:9.

5.3/03.3.9.8:539:./...3:9..:7:8/03.3 ./.:273.305.7.349.5078.  .5030:.5727..3539: .-0.3    02:33.2 07./.335.309./.3:8:2-:05.3 5024943.7 .3:93.-./.85.990.3 .3 /507:..2 2:95.   05.2../...85.7 0584942  .9.2.  .3.542443 80.3-.3: 83982:8 .33/.73.9.2..3/.3 50730:2 :39: 202507-08..7.5.7.3 .

9.202-039:8:/:9/03.85.3539:.83982:8.3: .390747.

8    89038  8090.9.3.  907.7 -..54890747    05.89:-: -.9 -.3....  $0.07.3 /  -.305.709...3/./ 089038 8090.:   #49.-. 5:9.3/.. /.7. 82188 5:-8  202-.5.3 /.3  53: .....3 0 -.32030.: ..3 5.3    85:8 8090.3 /0:.  90. 203.7.20907 48594 17439.35488. /03.78/..  5:9.33907.3 :-:3 :-:3 0.7:2/03.33.7. .38:3/.3. 0 .3 54890747  . /05.3/.3/.3 8:2-: 749.3:/03. -07:-.-443  -  90.84949/3/3507:9/./089038/.8 .8  5488 05.3-.5.../.2.7   05. 05. 200. .7  -..82188 02:/.: 2.7.3 2:/.39:-: .3: . .:-0.-.3 03.7 02-.3-.. 5:9..9 /89..1:3/:80./ -. 05.3:93.3907853. -075:9.: 2030250 0 947.9:8 -0.9 .8 /.3. 2030.3/..7.7 /.:/05.17.  /.20907-5.7 -079:7:9 9:7:9  485:9  -702.8 :..8:539:.: /8079.7.-/4203  /.8 089073.. 05.3/03.8 39073.7.8 -702.  4397.  /:3 2::9 /.3 5.2343  .33 108  /.:./. 82188 5:-8 -. 808:.3 947.7/..2  80./.3.3    08  05.2743.07. 485:9 200.39074548907478.25.    #49.7.7.38.9:7:33.85.9:7:30/.

3907 /05..  203.3 /. 05.. 974.   5:3.3 -0../ /./.3.20907 8:-48594 .3 9:3.

3/.780397.: /.  05.3 . 8. 5. /3/3 :907:8  8079...7.73./.2:33/./.7. .7 38078 5.83./. 5.7.  0.7380783.3 5. /.8039. 5.9.5.7. $.7 03.7:  .8039.3 507/.:2:907 05.:90  /9.8039./. /03.7 905 ..8039.3 5. 90.9 -. 5030:.3 -.!#$ $!&#!$% 2:.83.5  07.8039.7 /03.

703. 5././/3/3:907:8.8  1:3/:88093 809.8 :907:8 -079.8 2:/.3 3472.7.9..3 2. 80397.-0781./08  803.  !.7 ./..  4397.907.2-.35..9. 05.35..8039./. 2. 807025.7. /. .8039..5070.3 -07/.9 4397./. 07. 507/.8 /./.73.73.9908 :3.3  .8.9. /8079. 9/.3  . 0.: 2:33 :.  !005. 8.

8039.8039.83. 05. -. 5. 907. . 05.8 85439.3   2039 8090.7  /80-:9 84:84./ 80-0:2 -. .9.8 5:8. / .7  .9  !.

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

 20.7: 489483 203..3  !.7: 47243 47243 54188 02-./.9.2-.3 -07.3 .7: /.3 903. 907. 7.2-.93.. 8. 0.7.7 5489 5. $ /. 87:.5.5.80..  0..7 003.3 90780-:9 . .  80709 .7.8 -:  5. /.8.3 907.39. /. /.3 . .8 /03.3 .3 80-09:3.7.3 02. . 574/:8.7 8:8: -074397. 5.3 5.9 /0:.. 003.:/.:2.7  $ .8 0244380397..7. 31.  /902:.8 03.33 /.2 024/:8 50303./ 5.7 0   .7 0   !. -: 70.$203.-.2 /.2.7 /.3907/.7. -: 2:.3 / 5./..7 .9.9.7 2.8 8.38.8.44897:2 $ .8. 2:3.73.3 20..3 003.3 489483 /.7.7 .3  :-:3.5.-. ..3 .2-. 5.3/:3.  203.8 !07:-. 0244380397. .3 20.3 .9 203/:3 -./ 802.3.3 /.39./ 5030:..07.  5. 8090. .703.3. /.:/. 472430  !03.3 92-:3. 37.3  803.8039.79:3.7.3 -079.79:2   .3.7   4.3 -079. 010 8.9: 0./.8. -: /.8  .7.5 3108 805079 :8:8  5.0.2.7. .:  .7.253./.8  803. .8 -074397. ./. 80-0:23.44897:2  #. 0244380397./.5.3 .9.39.3820 425038.:7. 2033.2 2. -: 0 49.3.7 003./.  $090..91 -079.3 7.5.7./.3 2:/.  $ :.9403.3 907/. 907:9.2.5.2.3 202-07 $ .3 07.3 9-.:/.3 $  &2:23.8 .9 /. 907.9.3 80-.95.9 :-:3.3.3 70108 /.7 743.0/:.941073 8420 2:34-:3  4. 9-.-07:5.  !03.2 203.  '4:20 /...  502-:: /.8 .3 588 207:5.. 203039.8 /03.8 ./.7. 7.

3 507/.3:4 -:: -. 02.. /.7  88. .7. -07-.. 5:9  . 3 /03. 207. .3 .3:039.9.7   ./.8. 88.3  88.-. 80.5.:80/9 .  .. 80.807. 4. .8048. -.:-:8:   !07.9 3108 .3 2033/.. 7:039.7. 80748.  .7..073 .7. 8. -033    2  4.3 02:33.3 -07-. 039.3  3108  .8 .79:2 2:..80. . 4.   2043:2 5:- -. 88.3!489!.3..  3:     4.28  .5:9 09:-. 907/.7 4.

 .9.39.. 907.79:2 . 9742-488   .3 :39: 203.:.3  507.8 0584942  . -..2  -./3. 80-.0.7.3 :39: 203.9.3. 507/.3 503.2 5489 5. :.  .3. -0.  .3 273 7 /.3 :.3 808:/.7:8 9/:7 90039.3 ./.0.

9 /.7.3 .3 .05.:90758.3 .9.3 803/7  .7 0  /:/:  0  -07.5.: -0702 .25.::5 ..9.:.9.3 503:  .3 /-07.3  0  /.79:8 .9 /.-: /. 5.7 0  -.3.7:8 -072:9:93 /03.9/.9-0702803/7 80-.3/:3 03.::5574903  .:./.8/03.2  .3 803. !..7 74423 3 .:.3 /.5.2.3108  &2:23...9./09.5.909078.:2.38.47  .7 /03..  ..3.3.9 /5:.9 /./.8 .3 02:/.5.3. -8.3  09 .3 -.3  8 .39.3 /.7:8 .3 .3202507. .2  .3 0897. 507: /.9. .2./.3 .

3/.90907.07. /5.3 /02.3 . 507:  80-. 907.-. . .25.3.8.:3. .5.9 203./ 7090384 :73  .2  /..3 8.9.

 .7 5. 907/.3.3  4949 4949  010.7:8 .3 07:8.4949 4949.7.1907 5.. ./.9 .. 20.95.3  .7 805079 $  8543847  . 4949 4949 .8  /.5..3  .9 /-07./..3/:3 03./.8 -407  . 07:8.3/:3 03./.  .90907:39:202-07897.. 4-895./.3/03.3 5.3 /02..8.3  03.3 503.5.

3 .5. 2:08 /.9 /-07.3.09.

../.. 9:.25. .9 5:.7. -:..-0908-07.3.9  .3.8:5.3 .9.5.  !:93.39.3. 02-.05.    .:3.974/  .8.8  -:9/.3:.203/079. -:.2 024480397.8:0/.2  47-:8.3.:39:207.. .8  .32. 803.3-:/8:7:203:8: -.  !03.3.91  0.39:3-07.3-.9 5: 02-.995:8  %.9.703. 203.-40203:8:..9  07.83..05.38.3803 057.20.80/.99/:7 0.5.  8079.