BAB I STATUS PASIEN IDENTITAS Nama Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal MRS Jam masuk

: Nn. A : 15 tahun : Islam : Sunda : SMP : Pelajar : Ds. Songggom Kec.Warung Kondang- Cianjur : 01 Oktober 2011 : pukul 13.00 WIB

ANAMNESIS KU RPS : Benjolan di perut : P0A0 mengeluh ada benjolan di perut kiri bawah yang dirasakan semakin hari semakin membesar sejak 1 bulan SMRS, awalnya benjolan sebesar kepalan tangan kemudian membesar menjadi 2x lipatnya. Benjolan dirasakan keras dan nyeri jika ditekan. Pasien sempat tidak bisa BAK selama 1 hari, kemudian berobat ke dokter dan dipasang selang, setelah itu bisa BAK lagi. Pasien juga sempat berobat ke dokter bedah dan didiagnosis kista ovarium. Riwayat keluar darah dari kemaluan (-), riwayat sudah pernah haid sebelumnya (-). Riwayat BAB (+) normal. Riwayat demam (-). 10 hari SMRS pasien merasa benjolan semakin nyeri, nyeri terus menerus dan nyeri menjalar ke punggung kiri. Muntah (-), mual (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), pegal (+) di pinggang. RPD : Riwayat penyakit kista disangkal
1

Riwayat penyakit tumor disangkal RPK : Riwayat penyakit tumor/keganasan disangkal Riwayat amenore disangkal Riw. Perkawinan: Belum pernah kawin Riw. Persalinan : Belum pernah melahirkan R. Pengobatan : Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan R. Operasi R. Haid : Disangkal : ::::-

Menarke Siklus haid Lama haid Nyeri haid

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum:

KU Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,80 C

Status Generalis
Kepala Mata Leher Paru-paru Jantung Abdomen

: normochepal : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : pembesaran KGB (-/-), pembesaran kel.tiroid (-/-) : VF simetris (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) : Bunyi jantung murni regular : cembung, lembut, BU (+) normal
2

Palpasi teraba massa at regio suprapubic sampai hipokondrium sinistra, ukuran 10x5x3 cm, konsistensi keras, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (+).
Ekstremitas

: RCT < 2 detik, akral hangat, sianosis (-), edema (-)

Status Ginekologi

Inspeksi

: Tampak hymen menutupi seluruh introitus

vagina, warna kemerahan, hymen buldging (+), darah (-), Labia mayor : dalam batas normal, Labia minor : dalam batas normal, klitoris : dalam batas normal.

Inspekulo & VT RT

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah (tanggal 31 Oktober 2011) : Jenis Pemeriksaan WBC LY MO GR LY MO GR RBC HGB Nilai 8,2 32,7 9,1 58,2 2,7 0,7 4,8 4,9 13,1 Satuan 103/l % % % 103/l 103/l 103/l 106/l g/dl Nilai Normal 4,8 10,8 20 40 0 11 40 70 1,0 4,3 0,0 1,2 1,9 7,6 4,2 5,40 12 16
3

HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PCT MPV PDW

40,3 81,9 26,6 33 370 12,7 12,2 9,5 22,4

% Fl Pg g/dl 103/l % Fl Fl %

37 47 80 94 27 31 33 37 150 450 10 - 15 9 - 14 8 12 15 - 35

PP test USG I

: negatif : tampak masa kistik Scanning perut bawah kesan Kista Ovarium

USG II

: Kandung kemih terisi baik Tampak gambaran hipoechoic di dalam cavum uteri, kesan : hematometra Tampak gambaran hipoechoic pada kanalis servikalis dan vagina, Kesan : hematokolpos Kedua adneksa dalam batas normal Tidak tampak cairan bebas Kesan : Hematometra + Hematokolpos

Resume

P0A0 mengeluh benjolan di perut kiri bawah yang dirasakan semakin hari semakin membesar sejak 1 bulan SMRS, awalnya benjolan sebesar kepalan tangan kemudian membesar menjadi 2x lipatnya, keras dan nyeri jika ditekan. Pasien sempat tidak bisa BAK selama 1 hari dan sempat berobat ke dokter bedah dan didiagnosis kista ovarium. Riwayat keluar darah dari kemaluan (-), riwayat sudah pernah haid sebelumnya (-). 10 hari SMRS benjolan semakin nyeri terus menerus dan menjalar ke punggung kiri. Pemeriksaan abdomen: Palpasi teraba massa at regio suprapubic sampai hipokondrium sinistra, ukuran 10x5x3 cm, konsistensi keras, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (+). Pemeriksaan ginekologi : Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina, warna kemerahan, hymen buldging (+), darah (-). PP test (-). USG : Kesan Hematometra + Hematokolpos. Diagnosis Hymen Imperforata Rencana Penatalaksanaan

Rencana hymenektomi (insisi silang) Observasi KU, TTV, perdarahan, dan lab ulang post hymenektomi USG post hymenektomi Antibiotik dan analgetik oral

Penatalaksanaan Hymenektomi (insisi silang) Cefadroxil 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Pospargin 2 x 1

Laporan Tindakan Jenis Operasi Tanggal Jam Operasi mulai

: Hymenektomi : 1 Oktober 2011 : 13.00 WIB

Pasien dibaringkan di atas meja operasi gynecology.

5

Dilakukan anastesi spray menggunakan eter di sekitar vagina Dilakukan insisi silang arah jam 2 ke arah jam 8 dan arah jam 4 ke jam 10 Keluar darah haid dengan volume + 600 cc Pinggir septum / hymen diaproksimasi (dilipat keluar) dengan mempergunakan catgut secara kontinyu interlocking. Evaluasi perdarahan KU pasien post op : baik

Follow Up Tangg al

S Perdarahan (+) sedikit nyeri perut (-) nyeri panggul (-) Ku : CM

O Post

P Pulang

TD : 110/80 mmHg N : 88 x/menit P : 20 x/menit S : afebris Abdomen : Massa (-), NT (-) Vulva/vagina : Perdarahan (-)

Hymenektomi hari ke I

2 Nov 2011

Diagnosis Diagnosis Pra operatif Diagnosis Post Operatif : Hymen Imperforata : Post hymenektomi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Hymen Imperforata merupakan kelainan yang dijumpai pada wanita usia pubertas dengan keluhan perut membesar, teraba massa intraabdominal yang disertai rasa sakit di abdomen secara periodik setiap bulan atau secara progresif terus menerus akibat akumulasi dari darah menstruasi yang tertahan di dalam cavum uteri (hematometra) serta di dalam vagina (hematokolpos) yang tidak dapat keluar. EMBRIOLOGI Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis.

Embryologic origin of the hymenal membrane Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membran urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari
7

jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka.
.

Pokorny & Kozinetz (1988) menerangkan bahwa secara anatomi, hymen pada wanita usia

prepubertas (anak-anak) dengan masalah organ genitalia, dijumpai konfigurasi berupa hymen fimbrae, sirkumferensial dan posterior ring. DEFINISI Hymen imperforata/ Atresia hymen merupakan hymen dengan membrane yang solid tanpa lubang. Hymen imperforata merupakan salah satu dari penyebab Pseudoamenorrhea / Cryptomenorrhea (haid ada, tetapi darah haid tidak keluar) yang bersifat kongenital dan abnormalitas ini terjadi pada bagian distal saluran genitalia wanita. Pada Kasus : Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina, warna kemerahan, hymen buldging (+), darah (-). Usia pubertas tapi belum menarche

INSIDENSI Insiden terjadinya hymen imperforata adalah sebesar 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas.

1 kasus dari 1000 populasi sampai 1 kasus dari 10.000 populasi. Dari 147 gadis premenstruasi dengan usia 63 bulan, < 1% mengalami hymen imperforata dan 2% mengalami septa hymen

ETIOLOGI Anomali traktus genitalia akibat perkembangan embriologi yang abnormal atau kurang sempurna.

GEJALA KLINIS

Sebagian kelainan ini tidak dikenali sebelum menarche, setelah itu akan terjadi molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa haid), yang dialami setiap bulan. Sesekali hymen imperforata ditemukan pada neonatus atau anak kecil. Vagina terisi cairan (sekret) yang disebut hidrokolpos. Bila diketahui sebelum pubertas, dan segera diberi penanganan asimptomatik, serta dilakukan hymenektomi, maka dari vagina akan keluar cairan mukoid yang merupakan kumpulan dari sekresi serviks. Kebanyakan pasien datang berobat pada usia 13-15 tahun, dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala.

Hymen Buldging Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebirubiruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen. Keluhan yang timbul pada pasien adalah rasa nyeri, kram pada perut selama menstruasi dan haid tidak keluar. Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (Hematometra).

Hematometra dan Hematokolpos dengan Ultrasonografi

Tekanan intra uterin mengakibatkan darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tuba fallopi dan menyebabkan hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung tuba, sehingga darah tidak masuk atau hanya sedikit yang dapat masuk ke kavum peritoneum membentuk hematoperitoneum. Gejala yang paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik bersamaan dengan gangguan air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi. Gejala teraba massa di daerah supra pubik karena terjadinya pembesaran uterus, hematometra, distensi kandung kemih, hematoperitoneum, bahkan dapat terjadi iritasi menyebabkan peritonitis. Rock dkk (1997), mengamati 13 pasien hymen imperforata, 10 pasien diantaranya mengalami distensi uterus dan vagina yang luas, setelah diamati sampai usia dewasa, seluruh pasien mengalami endometriosis pelvik, diduga akibat menstruasi retrograde yang terjadi ke dalam rongga abdolmen, saat hymen imperforata belum tertangani. Pada Kasus :

Benjolan di perut kiri bawah yang dirasakan semakin hari semakin membesar, keras dan nyeri jika ditekan

Benjolan semakin nyeri dan nyeri menjalar ke punggung kiri Pasien sempat tidak bisa BAK selama 1 hari

Pemeriksaan Fisik

Teraba massa at regio suprapubic sampai hipokondrium sinistra, ukuran 10x5x3 cm, konsistensi kistik, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (+)

Hymen buldging (+)

DIAGNOSIS BANDING

10

Adhesi labium congenital Septum vagina Kista vagina Vaginal agenesis (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome) Testicular feminization

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin, dan urinalisa. PEMERIKSAAN IMAGING

Foto abdomen (BNO-IVP), USG abdomen serta MRI Abdominal dan pelvis dapat memberikan gambaran imaging untuk uterovaginal anomali. Dengan USG dapat segera didiagnosis hematokolpos atau hematometrokolpos, Selain itu, transrectal ultrasonography dalam membantu delineating complex anatomy. Apabila dengan USG tidak jelas, diperlukan pemeriksaan MRI.

USG dan MRI sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada kongenital anomali traktus urinaria yang menyertai.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

Pemeriksaan invasif tidak perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis sampai terapi definitif dilakukan, mengingat pasien akan merasa cemas (kebanyakan pasien usia muda/usia pubertas).

Laparoskopi direkomendasikan pada beberapa kasus tertentu untuk mengevakuasi menstruasi retrograde yang memasuki rongga pelvik dan intra-abdominal. Prosedur ini diharapkan dapat meminimalisir potensi terjadinya endometriosis sekunder pada usia dewasa.

TINDAKAN PEMBEDAHAN

11

Apabila hymen imperforata dijumpai sebelum pubertas, membran hymen dilakukan insisi/ hymenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi silang (gambar 1) atau dilakukan pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi stellate (gambar 2).. Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai hymen imperforata pada anak kecil/ balita tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah yang terjadi hymen imperforata atau aplasia vagina. Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisi stellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymen di aproksimasi dengan jahitan mempergunakan benang delayed-absorbable. Tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen terjadi kembali. Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina. Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental. Sebaiknya posisi pasien dibaringkan dengan posisi fowler. Selama 2-3 hari darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan. Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahaya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan.

12

Insisi Silang

Insisi Stellate

Insisi Stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10 Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari mukosa hymen dijahit dengan benang delayed absorbable.

KOMPLIKASI

Penanganan dengan teknik operasi yang baika jarang menimbulkan komplikasi Hematocolpos faktor resiko terjadinya PID yang akan berimplikasi terhadap terjadinya infertilitas, nyeri pelvis dan kehamilan ektopik.

13

Beberapa Teknik Hymenektomi :

(1) The patient is placed in the

dorsal lithotomy position. The perineum is prepped and draped. The labia are retracted.

(2) The hymenal tags are grasped by tissue forceps, and a small Metzenbaum scissors is inserted through the opening. Stellate incisions are made to open the vaginal canal. If mucus is present, it is gently irrigated away with saline solution.

(3) As each stellate tag is elevated with tissue forceps, it is excised at the introital level, and its base is sutured with interrupted 3-0 synthetic absorbable suture.

Atlas of Pelvic Surgery (online edition) Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. and Marcella L. Roenneburg, M.D.

14

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Derek, Llewellyn. 2001. Obstetri dan Ginekologi Edisi 6. Jakarta: Hipokrates Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 3. 4. Wim, de Jong dan Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:EGC http://emedicine.medscape.com/article/269050-workup#a0720

15