BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1INISI
Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Presentasi klinisnya
bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa. ahulu dinamakan
sebagai Mediterannian anemia diusulkan oleh Whipple namun kurang tepat karena
sebenarnya kondisi ini dapat ditemukan di mana saja di seluruh dunia. Seperti yang akan
dijelaskan selanjutnya beberapa tipe berbeda dari thalassemia lebih endemik pada area
geograIis tertentu.
Pada tahun 1925 Thomas Cooley seorang spesialis anak dari etroit
mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia. Beliau
menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masiI pada sapuan apus darah tepi yang
mana awalnya beliau pikir sebagai anemia eritroblastik.
i seluruh dunia 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. akta ini
mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang
hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.
Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.
Thalassemia- lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani Itali
dan Spanyol. Sebaliknya thalassemia-u lebih sering ditemukan di Asia Tenggara India
Timur Tengah dan AIrika.
1.2PATOISIOLOGI
Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari gangguan produksi rantai
globin. Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (u akan
menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi
rantai globin lain yang normal.
Karena dua tipe rantai globin (u dan non-u berpasangan antara satu sama lain dengan
rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal maka akan terjadi produksi berlebihan dari
rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel
menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya destruksi sel. Ketidakseimbangan ini
merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk thalassemia.

Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang tereduksi. Reduksi
bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga tidak diproduksi sama sekali (.4mplete
absen.e. Sebagai contoh apabila rantai hanya sedikit diproduksi tipe thalassemia-nya
dinamakan sebagai thalassemia-

sedangkan tipe thalassemia- menandakan bahwa pada

tipe tersebut rantai tidak diproduksi sama sekali. Konsekuensi dari gangguan produksi
rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik.
eIisiensi Hb menyebabkan sel darah merah menjadi lebih kecil yang mengarah ke
gambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik mikrositik.
Untuk memahami perubahan genetik pada thalassemia kita perlu mengenali dengan
baik proses Iisiologis dari produksi rantai globin pada orang sehat atau normal. Suatu unit
rantai globin merupakan komponen utama untuk membentuk Hb : bersama-sama dengan
Heme rantai globin menghasilkan Hb. ua pasangan berbeda dari rantai globin akan
membentuk struktur tetramer dengan Heme sebagai intinya. Semua Hb normal dibentuk dari
dua rantai globin u (atau mirip-u dan dua rantai globin non-u. Bermacam-macam tipe Hb
terbentuk tergantung dari tipe rantai globin yang membentuknya. Masing-masing tipe Hb
memiliki karakteristik yang berbeda dalam mengikat oksigen biasanya berhubungan dengan
kebutuhan oksigen pada tahap-tahap perkembangan yang berbeda dalam kehidupan manusia.
Kelainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah ketidakseimbangan sintesis rantai globin.
Namun konsekuensi akumulasi dari produksi rantai globin yang berlebihan berbeda-beda
pada tiap tipe thalassemia. Pada thalassemia- rantai u yang berlebihan tidak mampu
membentuk Hb tetramer terpresipitasi di dalam prekursor sel darah merah dan dengan
berbagai cara menimbulkan hampir semua gejala yang bermaniIestasi pada sindroma
thalassemia-; situasi ini tidak terjadi pada thalassemia-u.
Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia-u adalah rantai pada tahun-tahun
pertama kehidupan dan rantai pada usia yang lebih dewasa. Rantai-rantai tipe ini relatiI
bersiIat larut sehingga mampu membentuk homotetramer yang meskipun relatiI tidak stabil
mampu tetap bertahan (viable dan dapat memproduksi molekul Hb. Perbedaan dasar pada
dua tipe utama ini mempengaruhi perbedaan besar pada maniIestasi klinis dan tingkat
keparahan dari penyakit ini.
1.3Klasifikasi Thalassemia dan Presentasi Klinisnya
Saat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia; masing-masing melibatkan penurunan
produksi satu atau lebih rantai globin yang membentuk bermacam-macam jenis Hb yang

ditemukan pada sel darah merah. Jenis yang paling penting dalam praktek klinis adalah
sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis rantai u maupun .
1halassemia-o
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh deIisiensi sintesis globin-u banyak
ditemukan di AIrika negara di daerah Mediterania dan sebagian besar Asia. elesi gen
globin-u menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin-u pada
individu normal dan empat bentuk thalassemia-u yang berbeda telah diketahui sesuai dengan
delesi satu dua tiga dan semua empat gen ini
Tabel 1. Thalassemia-u
Genotip Jumlah gen u Presentasi Klinis Hemoglobin lektroIoresis
Saat Lahir ~ 6 bulan
uu/uu 4 Normal N N
-u/uu 3 $ilent .arrier -3 Hb Barts N
--/uu atau
u/-u
2 Trait thal-u 2-1 Hb Barts N
--/-u 1 Penyakit Hb H 15-3 Hb Bart Hb H
--/-- Hydr4ps fetalis ~75 Hb Bart -
Ket : N hasil normal Hb hemoglobin Hb Bart`s
4
HbH
4
O $ilent .arrier thalassemia-u
4 Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum biasanya ditemukan
secara kebetulan diantara populasi seringnya pada etnik AIro-Amerika.
Seperti telah dijelaskan sebelumnya terdapat 2 gen u yang terletak pada
kromosom 16.
4 Pada tipe silent .arrier, salah satu gen u pada kromosom 16 menghilang
menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis
hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah yang rendah dalam
beberapa pemeriksaan.
O Thalassemia-u mayor
4 Bentuk thalassemia yang paling berat disebabkan oleh delesi semua gen
globin-u disertai dengan tidak ada sintesis rantai u sama sekali.
4 Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati dan kebanyakan dari bayi yang lahir
hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik dengan
gagal jantung kongestiI dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan

manajemen neonatus agresiI juga nantinya akan sangat bergantung dengan

transIusi.
1halassemia-
Sama dengan thalassemia-u dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-; antara
lain :
O $ilent .arrier thalassemia-
4 Penderita tipe ini biasanya asimtomatik hanya ditemukan nilai eritrosit yang
rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan dan merepresentasikan suatu
thalassemia-

.
4 Bentuk silent .arrier thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat
diidentiIikasi pada individu heterozigot tetapi gen untuk keadaan ini jika
diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia- menghasilkan
sindrom thalassemia intermedia.

Gambar 5. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel
O Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley Thalassemia Mayor
4 bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresiI selama 6 bulan
kedua kehidupan. TransIusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini
untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang
disebabkan oleh anemia. Tanpa transIusi 8 penderita meninggal pada 5
tahun pertama kehidupan.

4 Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima
transIusi pada waktu anemia berat terjadi hipertroIi jaringan eritropoetik
disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis
dan Iraktur patologis mungkin terjadi. kspansi masiI sumsum tulang di wajah
dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Gambar 6.Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor(acies Cooley)
4 Kelainan morIologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yang
tidak ditransIusi adalah ekstrem. isamping hipokromia dan mikrositosis
berat banyak ditemukan poikilosit yang terIragmentasi aneh (sel bizarre dan
sel target.

1.4TRAPI
iperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan genetik khususnya
mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk terkena penyakit thalassemia
berat. Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis dan regimen transIusi darah
merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. TransIusi darah harus dimulai
pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode pengamatan awal
untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa
transIusi.
%ransfusi Darah

4 TransIusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5
gr/dL sepanjang waktu.
4 arah yang akan ditransIusikan harus rendah leukosit; 1-15 mL/kg PRC dengan
kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat
untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.
%erapi Khelasi (Pengikat Besi)
O Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transIusi terapi khelasi dapat menunda
onset dari kelainan jantung dan pada beberapa pasien bahkan dapat mencegah
kelainan jantung tersebut.
O helating agent yang biasa dipakai adalah O yang merupakan kompleks
hidroksilamin dengan aIinitas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat penting
untuk mencapai tujuan terapi yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negatiI (lebih
banyak diekskresi dibanding yang diserap. Karena O tidak diserap di usus maka
rute pemberiannya harus melalui parenteral (intravena intramuskular atau subkutan.
O osis total yang diberikan adalah 3-4mg/kg/hari diinIuskan selama 8-12 jam saat
pasien tidur selama 5 hari/minggu.
%ransplantasi $el $tem Hemat4p4etik (%$$H)
TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratiI untuk thalassemia yang saat ini
diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya hepatomegali
Iibrosis portal dan terapi khelasi yang ineIektiI sebelum transplantasi dilakukan. Prognosis
bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59 sedangkan pada penderita
yang tidak memiliki ketiganya adalah 9. Meskipun transIusi darah tidak diperlukan setelah
transplantasi sukses dilakukan individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk
menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan
tersebut adalah setahun setelah TSSH. Prognosis jangka panjang pasca transplantasi
termasuk Iertilitas tidak diketahui. Biaya jangka panjang terapi standar diketahui lebih tinggi
daripada biaya transplantasi. Kemungkinan kanker setelah TSSH juga harus
dipertimbangkan.

II
ILUSTRSI KSUS
IDENTITS PSIEN
Nama : P
Umur : 2 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat: Padang
Tanggal masuk: 2 Agustus 21
lloanamnesis (diberikan oleh ibu kandung):
Seorang anak perempuan umur 2 tahun 6 bulan dirawat di bangsal anak RSUP r. M.
jamil Padang sejak 2 Agustus 21 dengan:
Keluhan Utama:
Tampak pucat sejak 7 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Tampak pucat sejak 7 hari yang lalu semakin lama semakin pucat.
- emam sejak 3 hari yang lalu tidak tinggi tidak terus menerus tidak menggigil
tidak berkeringat tidak kejang.
- Batuk pilek tidak ada.
- Sesak naIas tidak ada.
- Riwayat perdarahan dari gusi saluran cerna dan hidung tidak ada.
- Muntah-muntah tidak ada.
- Buang air kecil jumlah dan warna biasa.
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Anak telah dikenal menderita thalassemia major sejak umur 7 bulan mula
mendapatkan tranIusi Packed Red Cell (PRC terakhir transIusi 24-6-21.

Riwayat Penyakit Keluarga

3 kakak kandung pasien menderita pucat dan meninggal pada usia 11 bulan 1 bulan
dan 9 bulan.
Riwayat kelahiran:
Anak ke-6 dari 6 bersaudara lahir spontan ditolong bidan BBL 28gram PBL 48
cm langsung menangis.
Riwayat minuman/makanan:
O ASI umur -12 bulan
O Bubur susu umur 4-9 bulan
O Nasi tim 9-12bulan
O Nasi biasa umur 1 tahun - sekarang
Riwayat imunisasi:
BCG: umur 1 bulan scar (
PT: umur 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio: umur 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Hepatitis B: (-
Campak : (-
Kesan : Riwayat imunisasi tidak lengkap
Riwayat pertumbuhan fisik
Tengkurap 4 bulan
uduk 7 bulan
Berdiri 1 bulan
Berjalan 11bulan
Bicara 12 bulan

Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal

Riwayat lingkungan dan perumahan:
Rumah/ tempat tinggal: rumah permanen
Sumber air minum: sumur gali
Buang air besar: WC di luar rumah
Perkarangan: cukup luas.
Sampah: ikumpulkan ke dalam lubang.
Kesan: Hygiene dan sanitasi kurang.
Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: Komposmentis kooperatiI
Tekanan darah: 9/5 mmHg
rekuensi nadi: 1 x/menit
rekuensi naIas: 24x/menit
Suhu: 37C
TB: 92cm BB: 12.5kg
BB/U: 86 TB/U: 92 BB/TB: 961
Kesan: Gizi baik
Sianosis: tidak ada
dema: tidak ada
Anemis: ada
Ikterus: tidak ada
Kulit: tampak pucat.

KGB: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala: bulat simetris.
Rambut: hitam tidak mudah dicabut.
Mata: Konjungtiva anemis sclera tidak ikterik pupil isokor diameter 2mm reIlex cahaya
/
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung: tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis Iaring tidak hiperemis.
Gigi dan mulut: mukosa bibir dan mulut basah.
Leher : JVP 5- 2 cmH
2
O
ada: Paru:
Inspeksi: Normochest simetris kiri dan kanan
Palpasi: Iremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi: Sonor
Auskultasi: vesikuler ronkhi(-/- wheezing (-/
Jantung:
Inspeksi: Iktus tidak terlihat
Palpasi: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi: batas jantung atas: RIC II
Kanan: LS
Kiri: 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi : Bunyi jantung normal irama teratur bising (-.
Perut:

Inspeksi: istensi (-
Palpasi: Supel hepar teraba 1/4-1/4 kenyal ratapinggir tajam. Lien S
1
.
Perkusi: Timpani.
Auskultasi: Bising usus ( normal.
Punggung: Tidak ditemukan kelainan.
Alat kelamin: Tidak ditemukan kelainan status pubertas A1M1G1
Anggota gerak: Akral hangat perIusi baik reIlek Iisiologis / reIlek patologis -/-

Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal 2 Agustus 21:
arah: Hemoglobin: 64 gr/dl
Leukosit: 69/mm
3

Hitung jenis leukosit: /3/5/26/64/2
Diagnosis kerja:
Thalassemia major
Terapi:
- MB 15kkal
- Vitamin B complex C 2x1
- TranIusi PRC
ollow Up:
Tanggal 3 Agustus 21:
S: demam tidak ada
Anak masih tampak anemis

Mual muntah tidak ada.

Sesak naIas tidak ada.
BAK dan BAB biasa.
O: sakit sedang sadar HR: 98x/i RR: 24x/i T: 368C
Mata: konjungtiva anemis sclera tidak ikterik
Thoraks: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: distensi (- hepar 1/4-1/4 lien S
1
Bising usus ( normal
kstremitas: akral hangat perIusi baik
Kesan: Anemis
Tanggal 4 Agustus 21
S: Telah masuk PRC 2 kantong 125cc.
emam tidak ada.
Batuk pilek tidak ada sesak naIas tidak ada.
Mual muntah tidak ada.
BAK warna dan jumlah biasa.
O: Sakit sedang sadar HR: 88x/i RR: 24x/i T: 37C.
Mata: konjungtiva anemis sclera tidak ikterik.
Thoraks: cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen: distensi (- bising usus ( normal
kstremitas: akral hangat perIusi baik.
Kesan: anemis.