Neurally-Mediated Syncope Ada beberapa sindrom sinkop yang dimediasi refleks diantaranya adalah hipersensitivitas sinus carotis, sinkop

yang dimediasi persarafan, sinkop glosofaringeal, situasional (batuk, mengunyah dan berkemih) serta sensitif terhadap adenosin. Pada setiap kasus refleks timbul akibat pencetus (pada afferent limb) dan respon (pada efferent limb). Akibat dari refleks tersebut akan timbul peningkatan aktivitas vagal dan umpan balik pada simpatis perifer sehingga terjadi bradikardi, vasodilatasi dan pada akhirnya hipotensi, presinkop atau sinkop. Penyebab refleks yangn paling sering adalah hipersensitivitas sinus karotis dan hipotensi yang dimediasi saraf. Pencetus yang khusus dari masing-masing keadaan misalnya pada sinkop akibat berkemih disebabkan oleh aktivasi mekanoreseptor pada kandung kemih. Sinkop akibat defekasi timbul akibat input neural dari reseptor tekanan pada dinding usus, sehingga sinkop mengunyah timbul akibat impuls saraf afferen yang ada di saluran cerna bagian atas.

Etiologi

Gambar 1: Klasifikasi dan Etiologi Refleks Sinkop

Patofisiologi Refleks sinkop mengacu pada sekelompok kondisi heterogen di mana refleks kardiovaskular yang biasanya berguna dalam mengendalikan sirkulasi secara intermiten

berespon tidak tepat, sehingga terjadi vasodilatasi dan / atau bradikardia dan dengan demikian menurunkan tekanan darah arteri dan perfusi serebral. Refleks sinkop biasanya diklasifikasikan berdasarkan jalur eferen utama yang terlibat, yaitu simpatik atau parasimpatis. Istilah 'Tipe vasodepressor' umum digunakan jika hipotensi, karena hilangnya tonus vasokonstriktor postural, mendominasi. 'Cardioinhibitory' digunakan ketika bradikardia atau asystole mendominasi, dan 'campuran' digunakan jika kedua mekanisme yang terlibat. Sinkop refleks juga dapat diklasifikasikan berdasarkan pemicunya, yaitu jalur aferen (Gambar 1). Harus diakui bahwa ini adalah penyederhanaan, karena mekanisme yang berbeda dapat hadir dalam konteks situasi tertentu, seperti berkemih atau defekasi sinkop. Situasi pemicu bervariasi antara setiap individu. Dalam kebanyakan kasus jalur eferen tidak sangat bergantung pada sifat pemicu [misalnya baik berkemih dan vasovagal syncope (VVS) dapat hadir sebagai cardioinhibitory atau vasodepressor sinkop]. Mengetahui berbagai pemicu secara klinis sangat penting, karena dapat berperan dalam mendiagnosa sinkop:
Vasovagal sinkop (VVS), dimediasi oleh emosi atau stres ortostatik. Hal ini

biasanya didahului dengan gejala prodromal aktivasi otonom (berkeringat, pucat, mual).
Situasional sinkop mengacu pada sinkop refleks terkait dengan beberapa keadaan

tertentu. Sinkop Pasca-latihan dapat terjadi pada atlet muda sebagai bentuk sinkop refleks serta pada subyek paruh baya dan orang tua sebagai manifestasi awal dari ANF (autonomic nervous failure) sebelum mereka mengalami OH (orthostatic hypotension).
Sinus Karotis sinkop, secara spontan jarang bentuk itu dipicu oleh manipulasi

mekanik sinus karotis. Dalam bentuk yang lebih umum tidak ada pemicu mekanik ditemukan dan didiagnosis dengan Carotid Sinus Massage (CSM) .
Istilah bentuk atipikal digunakan untuk menggambarkan suatu sinkop refleks yang

terjadi dengan pemicu yang tidak pasti atau bahkan tidak ada. Diagnosis kemudian didasarkan pada hasil anamnesis yang terbatas, dan sebagian besar pada pengeksklusian penyebab lain dari sinkop (tidak adanya penyakit jantung struktural) dan menghasilkan gejala yang mirip dengan tilt test. Bentuk klasik VVS biasanya dimulai pada kaula muda sebagai episode terisolasi dan berbeda dari bentuk lain, sering dengan presentasi atipikal, dimulai pada usia tua sering dikaitkan dengan gangguan kardiovaskular atau neurologis mungkin menampilkan hipotensi ortostatik atau pasca-prandial. Dalam bentuk-bentuk yang terakhir, refleks sinkop muncul sebagai ekspresi dari proses patologis, terutama terkait dengan penurunan dari ANS (autonomic nervous system) untuk mengaktifkan kompensasi refleks, sehingga ada tumpang tindih dengan ANF.

Gambar 2 : Gejala Klinis Neurally Mediated Syncope Terapi Penatalaksanaan saat terjadi sinkop sebagian besar hampir sama dengan jenis sinkop yang lain. Namun yang lebih ditekankan pada neurally mediated sinkop adalah bagaimana mencegah agar tidak terjadi sinkop berulang. Beberapa tindakan yang dianjurkan antara lain : Physical counterpressure manoeuvres (PCMs) Merupakan salah satu terapi fisik non-farmakologi yang baru muncul pengobatan lini depan sinkop refleks. sebagai

Dengan melakukan manuver ini diharapkan dapat menginduksi peningkatan tekanan darah pada fase sinkop berikutnya sehingga pasien dapat menghindari atau menunda terjadinya kehilangan kesadaran. Tilt Training Umumnya dilakukan oleh pasien dewasa muda yang mengalami gejala vasovagal berulang yang dipicu oleh stres ostostatik. Teknik terapi yang digunakan dengan melatih pasien bertahan dalam posisi tegak yang secara progresif durasinya akan dtingkatkan, dengan harapan dapat mengungi sinkop berulang. Namun terapi ini sering terhambat karena kurangnya kepatuhan pasien untuk mengikuti pelatihan yang memang memerlukan waktu yang cukup panjang. Terapi Farmakologi Beberapa obat telah diuji dalam pengobatan sinkop refleks, namun sebagian besar memberikan hasil yang kurang memuaskan, antara lain b-blocker, disopyramide, skopolamin, teofilin, efedrin, etilefrine, midodrine, clonidine, dan serotonin reuptake inhibitor. Cardiac Pacing Pemasangan cardiac pacing hanya memberi peran kecil pada terapi sinkop refleks , kecuali jika selama pemantauan didapatkan bradikardi spontan yang berat.

Sumber : IPD FKUI ESC GUIDELINES , 2009, Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009), European Heart Journal (2009) 30, 26312671

PUTU UDYANI AGUSTINA (H1A 008047)