KUESIONER DIARE

IDENTITAS PASIEN
1
2
3

Nama
Umur
Jenis Kelamin

Alamat

___tahun ___bulan ___hari

1. Laki laki
2. Perempuan
Dusun ____________________
Desa _____________________
Kecamatan ________________

5
6
7

Pekerjaan
Pendidikan
Berat badan

.....Kg

Tinggi badan

.....Cm

ANAMNESIS
Dilakukan tanggal : ___/___/___
1 KELUHAN UTAMA

2
A

1.
2.
3.
4.

Diare
Demam
Muntah
Lainnya ___________

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Diare
a.
b.
c.
d.

Sudah berapa lama diare

Rata rata volume tiap diare
Frekuensi diare (dalam 24 jam)
Feses bercampur darah/lendir

____ hari
____ ml
____kali
1. Ya
2. Tidak

Muntah
a. Sudah berapa hari muntah?

1. Ya
2. Tidak (ke no c)
___ hari

b. Rata rata volume tiap kali muntah

c. Frekuensi muntah

___ ml
___ kali

Kejang

1. Ya
2. Tidak

Demam
Sudah berapa hari demam sebelum ke

1. Ya
2. Tidak
___ hari

pelayanan kesehatan
RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUM DATANG KE PELAYANAN

KESEHATAN
Apakah mendapat pengobatan sebelum
sakit?
Siapa yang memberikan pengobatan?

Apakah obat yang diberikan?

Antibiotik
Anti muntah
Anti diare
Probiotik/prebiotik

Apakah pasien diberi oralit?

Berapa lama diberikan oralit?
Kapan saja anak diberikan oralit?

1. Ya
2. Tidak
1.
2.
3.
4.
5.

Dokter
Perawat
Bidan
Orang tua
Lain lain ___________________

1.
2.
1.
2.
1.
2.

Ya, sebutkan _________

Tidak
Ya, sebutkan _________
Tidak
Ya, sebutkan _________
Tidak

1. Ya, sebutkan _________

2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
_____ hari

Bagaimana cara memberikan oralit?

4

SANITASI LINGKUNGAN
Dimanakah keluarga membuang sampah
Apakah rumah ibu memiliki saluran air
limbah
Bagaimana keadaan saluran air limbah
tersebut
Apakah aliran air pada saluran berjalan
lancar
Apakah pekarangan sering dikotori
hewan/ternak?
Apakah pekarangan rumah sering

1.
2.
1.
2.

Tong sampah
Lobang sampah
Ya
Tidak

1. Tertutup
2. Terbuka
1.
2.
1.
2.
1.

Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya

dibersihkan?
Jika memiliki hewan ternak, berapa
meterkah jarak rumah dengan kandang
hewan?
Darimana memperoleh air untuk masak
dan minum?
Apakah air yang dikonsumsi berwarna?
Apakah air yang dikonsumsi berasa?
Apakah air yang dikonsumsi berbau?
Apakah air dimasak hingga mendidih
sebelum digunakan?
Apakah keluarga memiliki jamban?
Apakah jamban memiliki septic tank?

Berapa meter jarak sumber air dengan

septic tank?
PERILAKU UMUM KELUARGA
Apakah setiap sebelum makan atau

2. Tidak
1. > 10 meter
2. < 10 meter
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.

PDAM/sumur pompa
Sumur Gali
Tidak (jernih)
Ya (Keruh)
Tidak (tawar)
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
> 10 meter
<10 meter

1. Selalu
2. Kadang kadang
memberi makan selalu mencuci tangan?
3. Tidak pernah
Apakah mencuci tangan dengan sabun?
1. Selalu
2. Kadang kadang
3. Tidak pernah
Apakah mencuci tangan setelah
1. Selalu
2. Kadang kadang
BAB/BAK?
3. Tidak pernah
Apakah selalu mencuci tangan sebelum
1. Selalu
2. Kadang kadang
mengolah makanan?
3. Tidak pernah
Apakah anggota keluarga menggunting
1. Selalu
2. Kadang kadang
kuku apabila terlihat sudah panjang?
3. Tidak pernah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( 3 bulan terakhir)
a. Diare?
1. Ya
2. Tidak
Sudah berapa kali?
_____ kali
b. Lain lain _______________
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Adakah keluarga yang tinggal serumah
1. Ya, siapa _________________
2. Tidak
dengan keluhan serupa?
Sudahkah mendapt pengobatan?

Apabila usia pasien 0- 5 tahun, jawablah pertanyaan dibawah ini

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

a Untuk anak usia < 6 bulan :
Apakah anak mendapatkan ASI
b

eksklusif?
Untuk anak usia > 6 bulan :

1. Ya
2. Tidak

Apakah saat ini anak masih diberi ASI?

1. Ya
2. Tidak
1. Ya
Riwayat pemberian ASI eksklusif
2. Tidak
PEMBERIAN SUSU (Jika pasien minum susu formula)
a. Apakah anak minum susu dengan
1. Ya
2. Tidak
botol
b. Sumber air minum untuk
1. Air mineral
2. Bukan air mineral
pembuatan susu
c. Apakah botol dan dot dicuci
1. Ya
2. Tidak
dengan sabun?
d. Sumber air untuk mencuci botol
1. Air sumur
2. PAM
3. Lainnya ______________
e. Apakah botol dan dot direbus?
1. Ya
2. Tidak
PEMBERIAN ZINK
Apakah pasien diberikan Zink?
1. Ya
2. Tidak (ke no 4)
Berapa hari Zink diberikan
Bagaimana cara pemberian zink?

____ hari

Apabila pasien berusia 5-14 tahun, Jawablah pertanyaan dibawah ini

FAKTOR RESIKO DIARE
a. Membeli makanan diluar rumah?
b. Tempat membeli makanan

1.
2.
1.
2.

Ya
Tidak
Terbuka
Tertutup