INFEKSI VIRUS

Prof.Dr.dr. Benny Effendi Wiryadi, Sp.KK(K) Departemen I.K. Kulit dan Kelamin FKUI/ RSCM Jakarta

Varisela
Sinonim: chicken pox, cacar air Definisi

Infeksi

akut primer VVZ Menyerang kulit dan mukosa Klinis:

Gejala konstitusi Erupsi kulit yang akut dan tersebar

(eksantem), terutama: di bagian sentral tubuh

Varisela

Epidemiologi
Menyerang

terutama anak Juga dewasa Daerah tropis: > sering dewasa muda (>15 th)

Transmisi penyakit: aerogen, kontak langsung, dan tidak langsung Masa penularan: 10 hr sejak inf. pertama sampai pembentukan krusta

Gejala klinis

M. inkubasi: 2-3 minggu Gej. Prodromal: anak biasanya (-) dewasa muda/ dewasa(+) Demam, sefalgia, lesu, anoreksia, nyeri abdom. Erupsi kulit timbul 1-2 hr kemudian: papul eritematosa vesikel (tetesan embun) Vesikel pustul krusta (dlm 6-8 jam) Swasirna

Gejala klinis
Gambaran polimorfi: papul, vesikel, pustul, krusta pada saat yang bersamaan Penyebaran sentrifugal dari badan ke perifer Lesi mukosa: mata, mulut, saluran nafas bagian atas

Gejala konstitusi

Selain erupsi kulit:

Gejala Gatal Pembesaran

konstitusi: demam KGB regioner

Komplikasi
Anak:

jarang

swasirna
Dewasa:

risiko lebih besar

Komplikasi pada dewasa

Pneumonia (tersering) Ensefalitis Inf. Bakteri sekunder:

Sepsis

(fatal) Osteomyelitis, artritis/ pneumonia Sembuh (bopeng)

Gangguan darah & fungsi hati

Diagnosis varisela
Konfirmasi klinis Deteksi virus Uji serologi

Konfirmasi klinis
Erupsi papulovesikuler Konsentrasi pada badan sejalan dgn gej. demam+ gej. ringan lain Perubahan cepat: papul vesikel krusta Distribusi sentrifugal Riwayat kontak dgn pasien varisela

Deteksi virus

Virus dapat diisolasi dari cairan vesikel sampai dengan hari ke 3-4 timbulnya erupsi Uji serologis
Antibodi

complement fixing: (+) setelah hr ke-7. Perlu pemeriksaan antibodi, saat akut, dan konvalesen FAMA (fluorescent antibody to membrane antigen) IAHA (immune adherence hemagglutination assay) ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay) RIA (radio immuno assay)

Diagnosa banding

Harus dibedakan dengan variola:

Variola:

penyakit > berat

gambaran monomorfi mulai dari bag. akral tubuh yakni telapak tangan dan telapak kaki

Pengobatan

Bersifat simtomatik
1.

2.

Hilangkan gej. Konstitusi Antipiretik & analgesik (jgn aspirin sindrom Reyes : ensefalopati akut & degenerasi lemak pd hati ) Antipruritus
1. 2.

Topikal: bedak/ B.K. (kalamin, mentol, kamfor, dll) Sistemik: antihistamin (sedatif)

Pengobatan

Pengobatan inf. sekunder (pencegahan)

Mandi

PK + sabun Antibiotik sistemik

Obat antivirus (hambat replikasi virus)

Asiklovir:

Dewasa: 5 x 800mg / hr selama 7 hr

Vidarabin

Varisela progresif

Karakteristik varisela progresif

Libatkan

organ lain selain kulit & m. mukosa Ditemukan tanda perdarahan Tetap aktif sampai lebih dari 8 hr

Risiko varisela progresif

Sering

pada individu imunokompromaisimuno-altered Anak sehat < 0.002% Individu imunokompromais: 7-10%

Varisela progresif

Sindrom klinik yg dpt menyertainya

Septikemia

bakteri Pneumonitis, ensefalitis, dan hepatitis Varisela hemoragik Varisela kronik (penyakit hiperkeratotik, pada HIV dan resipien transplantasi sumsum tulang) Sindrom rekuren (episode varisela yg berulang dgn interval antar serangan yg semakin singkat), pada anak dgn HIV Sindrom re-infeksi (penderita yg sebelumnya seropositif utk VVZ mendapat infeksi ulang eksogen)

Imunokompromais
Penderita infeksi HIV Anak leukemia Resipien transplantasi + imunosupresif Pemakai kortikosteroid Pasien dgn kemoterapi (kanker)

Imuno-altered dan lainnya

Usia lanjut Wanita hamil Neonatus

Varisela dan kehamilan

Kehamilan dini infeksi fetal: embryopati Kulit: jaringan parut Anggota gerak: hipoplasi tulang dan otot SSP: mikrosefali, retardasi mental, disfungsi sphincter Mata: katarak, korioretinitis, microphthalmia Risiko tertinggi embryopati terjadi pd kehamilan mgg ke 8-20

Varisela dan kehamilan

Kehamilan tua infeksi neonatal Varisela pada ibu timbul 4 hr sebelum sampai 2 hr setelah melahirkan Timbul varisela pada naonatus 5-10 hr setelah lahir Tidak ada transfer antibodi ibu melalui plasenta penyakit lebih parah. Jika tidak diobati, angka mortalitas varisela neonatus 30%

Varisela dan kehamilan

Karena risiko infeksi neonatus meningkat, bila ibu mendapat varisela dekat kehamilan aterm Perlu profilaksis neonatus dgn VZIG Perlu isolasi neonatus sejak lahir sampai hr 21 (hr 28 jika bayi telah diberikan VZIG)

Profilaksis

Pre-exposure:
Oka

varisela vaksin

Post-exposure:
VZIG Vaksin

varisela Oka (<3 hr post- exposure) Asiklovir( 3-14 hr post-exposure )

Khasiat live-attenuated varicella vaccine (Oka)

Reaksi klinis (-) / sedikit Induksi antibodi Induksi imunitas seluler (hipersensitivitas kulit tipe lambat, transformasi limfosit) infeksi kontak (-) pada kebanyakan kasus Induksi imunitas proteksi jangka panjang Mencegah penyakit jika diberikan sampai 3 hr setelah exposure Insidens herpes zoster anak leukemia yg mendapat vaksinasi < daripada anak yg mendapat varisela secara natural

Herpes zoster
Infeksi primer VVZ timbul varisela Setelah sembuh: VVZ stadium laten di ganglion sensoris sel saraf Reaktivasi VVZ timbul herpes zoster (HZ)

Virologi
VVZ Double stranded DNA + Icosahedral capsid: 162 capsomer + envelope Famili: virus herpes Labil: mudah dihancurkan oleh enzim, panas, solven, detergen, pH yg ekstrim, tidak tahan terhadap freezing Lebih sulit dibiak daripada virus herpes simpleks

Klinis HZ

Gejala prodromal:
Nyeri Gejala

konstitusi Limfadenopati regioner

Erupsi herpes zoster

Vesikel

berkelompok, dasar eritem, unilateral (dermatom tertentu)

Keluhan dan gejala lain

Nyeri prodromal
Bersifat segmental pd dermatom tertentu Gatal, kesemutan, panas, nyeri seperti tertusuk, nyeri terus-menerus atau sebagai serangan Nyeri tekan & hiperestesi pada dermatom tersebut timbul beberapa hari praerupsi

Gejala konstitusi
Timbul 1-2 hari praerupsi Berupa: malaise, sefalgia, demam, nausea Menghilang setelah timbul erupsi

Erupsi HZ
Lokasi: unilateral, dermatom tertentu + nyeri dermatomal Mulai sbg makulo papul eritematosa - 1 hr Vesikel berkelompok 3 hr Pustul 7-10 hr Krusta 2-3 mg Lepas (sembuh): nyeri hilang

Keluhan dan gejala lainnya

Nyeri segmental (dermatomal) Limfadenopati regioner Cairan serebro spinal:

Pleiositosis

ringan:

limfosit > protein

Insidens HZ

Meningkat dengan bertambahnya usia Usia lanjut dan immunocompromised : penyakit lebih berat dan lebih lama Usia (th) Insidens () < 10 0.74 10 19 1.38 20 49 2.6 50 79 6.1 > 80 10.1

Terminologi
HZ aberan: HZ + vesikel <10 melewati garis tengah (interdigitasi saraf sensori, penyebaran hematogenik virus dari ganglion yg terkena) HZ bilateral: sangat jarang (0.5%) HZ generalisata= HZ diseminata= varicella like zoster: HZ lokal + vesikel2 tersebar jauh

Terminologi

Zoster sine herpete:

Nyeri

segmental Tanpa erupsi kulit Antibodi terhadap VVZ meningkat

Faktor-faktor predisposisi/ presipitasi HZ

Defisiensi sistem imun (CMI)

Usia

lanjut Penyakit ganas limforetikuler Imunosupresif

Stres Radiasi Trauma lokal Tumor atau inflamasi Operasi tulang belakang

Sindrom Ramsay-Hunt
HZ: liang telinga luar/ membrana timpani Infeksi: N.VII dan N.VIII (G. genikulatum) Parese N. fasialis:

Tinitus,

vertigo, & tuli Gangguan pengecap (2/3 bag. Anterior lidah Gangguam lakrimasi

Komplikasi HZ
Neuralgia pascaherpes (NPH) Gangren superfisialis (hambatan penyembuhan) Komplikasi mata HZ generalisata Komplikasi sistemik

Neuralgia pascaherpes

Nyeri menetap di dermatom ybs Setelah erupsi HZ sembuh Batasan waktu: 3 bln setelah erupsi (-) Insidens:
10-15%

dari HZ Jarang: < 40 th Meningkat: > 50 th & imunokompromais

Sulit diobati Preventif: asiklovir sebelum 72 jam

Gangren superfisialis
HZ yg berat Menghambat penyembuhan & pembentukan jaringan parut

HZ oftalmikus

Mengenai cabang oftalmik N.V: 10-15% dari HZ Erupsi kulit sebatas mata s/d verteks Infeksi anak cabang nasosiliaris:
Timbul

menimbulkan kebutaan Th/ asiklovir diberikan sebelum hr ke- 5 sejak timbulnya erupsi

kelainan mata dan vesikel di puncak atau sisi hidung (tanda Hutchinson)

HZ imunokompromais

Insidens meningkat Lebih berat: lesi>>, >dalam, >luas, >nyeri, >lama, NPH >sering. Komplikasi sistemik >sering (10%): paru, otak, bisa fatal. Erupsi bisa nonspesifik (tanpa vesikel)
Verukosa

kronik Ektimatosa diseminata Bula generalisata

HZ generalisata
Insidens: 2-10% dari HZ lokalisata (imunokompromais) Awitan: 7 hr setelah erupsi segmental Penyebaran hematogen dari ganglion/ saraf/ kulit Dapat disertai penyebaran ke visera Varisela kedua = HZ generalisata atipik

Komplikasi sistemik

Penyebaran luas dan kerusakan visera, contoh:

HZ

Oftalmikus Meluas ke sinus kavernosus paralisis N.III, IV, VI Meluas ke nuklei batang otak neuropati HZ kranialis, HZ + imunokompromais: meluas menimbulkan meningoensefalitis + mielitis HZ oftalmikus + imunokompromais progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Zoster sefalik parese N. okulomotor & N. VII HZ serfikal parese diafragma HZ sakral hemisistitis & disfungsi V. urinaria & anus

Diagnosa banding

Praerupsi: nyeri akut segmental sering menyerupai nyeri penyakit sistemik Stadium erupsi:
Herpes

simpleks zosteriformis Dermatitis kontak Dermatiti venenata Luka bakar Autoinokulasi vaksinia Infeksi bakteri kulit yg lokal

Herpes simpleks zosteriformis

Sering sulit dibedakan dengan HZ

HS

sering kambuh pada lokasi yg sama HZ jarang kambuh Pemeriksaan Tzanck & mikroskop elektron tdk dpt dibedakan Kultur jaringan khusus isolasi virus Identifikasi antigen virus / asam nukleat

Diagnosa banding
Dermatitis kontak, dermatitis venenata, dan luka bakar dapat dibedakan dgn anamnesa yg teliti serta pemeriksaan lesi kulit (pemeriksaan Tzanck). Sel raksasa multinuklear + badan inklusi intranuklear eosinofilik diagnosa HZ pasti

Diagnosa banding

Autoinokulasi vaksinia:
Badan

inklusi eosinifilik intrasitoplasmik Partikel virus berbentuk brick shaped, ukuran 200-300 um, dan jumlahnya banyak sekali

Diagnosa laboratorik HZ
Pemeriksaan Tzanck Pemeriksaan histologik Pemeriksaan mikroskop elektron Kultur Identifikasi antigen virus/ asam nukleat Deteksi antibodi terhadap virus

Pemeriksaan Tzanck
Sinonim: Tzanck smear Bahan untuk Tzanck smear :vesikel < 3 hr Pada HZ/ varisela ditemukan sel epitelial raksasa multinuklear, yang berbentuk:

Kecebong

atau Bipolar atau Irregular tear drop shape with a smooth external contour

Pemeriksaan Tzanck

Pada HZ atau varisela, sel epitel:

Individual

acantholytic squamous keratinocytes (jagged configuration) Badan inklusi eosinofilik intranuklear:

Compact, round or oval & well demarcated Kadang-kadang sbg struktur granuler halus Ukuran: 2 um sampai sebesar inti

Kultur V V Z

Bahan:
Cairan

erupsi Pada imunokompromais dpt lebih dari 7 hr

vesikel nonkomplikata, sampai 7 hr setelah

Dapat diisolasi atau diperbanyak pada kultur monolayer dari bermacam-macam sel manusia, sel simian, dan guinea pig VVZ tidak dapat hidup pada: sel Hela, membrana korioalantois-telur ayam, intraselebral tikus, dan kornea kelinci (Tes Paul)

Kultur V V Z

Efek sitopatik (ESP) dalam sel kultur

Badan

inklusi eosinofilik intranuklear Sel raksasa multinuklear. ESP lokal yg progresivitasnya lambat
Pertama kali muncul 8 hr setelah inokulasi Subkultur: ESP tetap lambat progresivitasnya

Kultur V H S

ESP
mula-mula

fokal, cepat meluas mengenai seluruh lapis sel (sheet) dalam 24-48 jam subkultur: ESP cepat progresivitasnya dan destruksi seluruh sel kultur dalam 24 jam

Pemeriksaan histologik
Vesikel intraepidermal Degenerasi balon (edema intraselular) Sel raksasa multinuklear epitelial Badan inklusi eosinofilik intranuklear Bahan:biopsi kulit diagnosa pravesikel

Pemeriksaan mikroskop elektron

Deteksi partikel VVZ: encapsulated by a double membrane (enveloped by further membranous coating) Bahan: cairan vesikel, bahan biopsi

Terapi HZ

Swasirna Simtomatik:
Analgesik:

Akut: NSAID (pasien dgn.risiko NPH diberikan amitriptilin / gabapentin. Antibiotik: bila ada infeksi sekunder

Antivirus: asiklovir: dosis dewasa: 5x800mg/hr slm 7 hr Topikal: bedak / bedak kocok