IKI 00 fIL0KIf

".cc ';
oc( !
` [cc'c "
Pengerdn
l:o|: |d|| Kc|d||n d::|n| 'u|nq-
'u|nq ,|nq :c:cn'u cnd: ':d| |q:
cruunq|n cc|r| |n|'o:: ('u|nq c||
d|r: cnd:) (runncr;udd|r').
eIeg
l:o|: d:c||n oc.
!. Ccdcr| O| k|q|
2. 1r|u:| ,|nq ':d| cruunq|n dcnq|n o|
r|q|
3. 1crj|'u d|r: '|nqq| |'|u 'crj|'u ||' crd|n|
d:|'| |n'|: ,|nq :c:n.
=. l|'ooq:
%dndd ddn GejdId
lcor::'|
N,cr:
lunc':o L|c|
l:o|: Conqcn:'|
l:o|: l|'ooq:
l:o|: 1r|u:|':
IdsIkds
%dhdp ddn preses pengembhdn
Idng:
|c:|'o:
lro:cr|: c
lc:cn'u|n c|u
O::c|':on
Kono:d|: d|n kc:odc:nq
- kon'qcn - :'unq d|r| cnq||
- lro: o|qu| - Krc|':n:n
- ^r'cr:oqr|:
- c|n 'u|nq, 'onoqr|:, C1 c|n / !kl
Pemerksddn dgnesk
Pengebddn pddd kdss
dsIekds:
L|u|n rc|o:: cqcr|
l:o|: cnd: cc: d|||' d:rc|o::
d:'c:||' cj|d:|n '|n|| |n|'c:
l:o|: cnd: c|r, ::|n,| ||nqqu
:c:cru|n |n|'c: u:u:.
l||: |cn|nq|n|n |u d:o|: d|||'
d:|u|n dcnq|n |c:cr:|n 'cr||: :cd:|
:cn'o|, rc|o:: d|n |roqr|: rc|::'|:
empIkds
Ko:|:|: l:n:.
- Ccdcr| |r|
- Ccdcr| |c:uu d|r|
lr|'ur l:o|:
Ko:|:|: L|nju'.
-Kc|u|n cnd: |u
-l:o|: ,|nq cru|nq
$P I$$I
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
a) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b) Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara
nafas terdengar ronchi /aspirasi.
c) Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada
tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini,
disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis
pada tahap lanjut.
Pengkajian sekunder
a) ktivitas/istirahat
kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
Keterbatasan mobilitas
b) $irkuIasi
ipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
ipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
Tachikardi
Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera
Capilary refil melambat
Pucat pada bagian yang terkena
Masa hematoma pada sisi cedera
lanjutan,....
c) eurosensori
Kesemutan
Kelemahan
Deformitas lokal, agulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi
berderit), spasme otot, terlihat kelemahan / hilang fungsi.
Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri / anxietas
d) enyamanan
yeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area
jaringan / kerusakan tulang, dapat berkurang deengan imobilisasi) tak
ada nyeri akibat keruisakan syaraf.
Spasme / kram otot (setelah immobilisasi).
laserasi kulit
perdarahan
perubahan warna
pembengkakan local
anjutan....
namnesis :
Ada trauma
Mekanisme trauma yang sesuai, misalnya trauma ekstensi dan
eksorotasi pada dislokasi anterior sendi bahu
Ada rasa sendi keluar
Bila trauma minimal, hal ini dapat terjadi pada dislokasi rekurens
atau habitual
Oedema
Sulut/tidak dapat bergerak
Pemeriksaan KIinis :
Deformitas
yeri
Funcio laesa
Diagnosa dan ntervensi Keperawatan
.1 yeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan
fragmen tulang, edema, cedera pada jaringan lunak,
pemasangan alat / traksi.
Tujuan : yeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan.
Kriteria asil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang.
- Klien menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan
aktifitas terapetik sesuai indikasi untuk situasi individual.
- Edema berkurang / hilang.
- Tekanan darah normal.
- Tidak ada peningkatan nadi dan pernapasan.
anjutan Dx.1
ntervensi :
1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0
10). Perhatikan petunjuk verbal dan non-verbal
2. Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips,
pembebat, dan traksi.
3. Tinggikan dan sokong ekstremitas yang terkena.
4. Bantu pasien dalam melakukan gerakan pasif/aktif.
5. Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage, perubahan posisi).
6. Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contohnya relaksasi
progresif, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi dan sentuhan
terapeutik.
7. akukan kompres dingin/es selama 24-48 jam pertama dan sesuai
indikasi.
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.
.2 Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan
fraktur terbuka : bedah permukaan ; pemasangan kawat, perubahan
sensasi, sirkulasi, akumulasi eksresi atau sekret / immobilisasi fisik.
Tujuan : Kerusakan integritas jaringan dapat diatasi.
Kriteria asil :
- Penyembuhan luka sesuai waktu.
- Tidak ada laserasi, integritas kulit baik.
ntervensi :
1. Kaji kulit untuk luka terbuka, kemerahan, perdarahan, perubahan
warna.
2. Massage kulit dan tempat yang menonjol, pertahankan tempat tidur
yang kering dan bebas kerutan.
3. Rubah posisi selang seling sesuai indikasi.
4. Gunakan bed matres / air matres
.3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan
sekitar fraktur dan kerusakan rangka neuromuskuler.
Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang.
Kriteria asil :
- Klien akan meningkat/ mempertahankan mobilitas pada tingkat
kenyamanan yang lebih tinggi.
- Klien mempertahankan posisi /fungsional.
- Klien meningkatkan kekuatan /fungsi yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh.
- Klien menunjukkan teknik yang mampu melakukan aktifitas.
ntervensi :
1. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan
perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
anjutan Dx.3
2. Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi dan pertahankan
rangsang lingkungan.
3. nstruksikan dan bantu pasien dalam rentang gerak aktif/pasif pada
ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit.
4. Tempatkan dalam posisi telentang secara periodik bila mungkin, bila
traksi digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah.
5. Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh mandi dan mencukur).
6. Berikan/bantu dalm mobilisasi dengan kursi roda, kruk dan tongkat
sesegera mungkin. nstruksikan keamanan dalam menggunakan alat
mobilisasi.
7. Awasi TD dengan melakukan aktivitas dan perhatikan keluhan pusing.
8. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas dalam.
9. Auskultasi bising usus.
10. Dorong penigkatan masukan cairan sanpai 2000-3000 ml/hari.
11. Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan atau rehabilitasi spesialis.
.4 Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan aliran darah; cedera vaskuler langsung,
edema berlebih, hipovolemik dan pembentukan trombus.
Tujuan : Disfungsi neurovaskuler perifer tidak terjadi.
Kriteria asil :
- Mempertahankan perfusi jaringan yang ditandai dengan terabanya
pulsasi.
- Kulit hangat dan kering.
- Perabaan normal.
- Tanda vital stabil.
- Urine output yang adekuat
ntervensi :
1. Kaji kembalinya kapiler, warna kulit dan kehangatan bagian distal
dari fraktur.
2. Kaji status neuromuskuler, catat perubahan motorik / fungsi
sensorik.
3. Kaji kemampuan dorso fleksi jari-jari kaki.
4. Monitor posisi / lokasi ring penyangga bidai.
5. Monitor vital sign, pertahanan tanda-tanda pucat/cyanosis umum,
kulit dingin, perubahan mental.
6. Pertahankan elevasi dari ekstremitas yang cedera jika tidak
kontraindikasidengan adanya compartemen syndrome.
anjutan Dx.4
.5 Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer, kerusakan kulit dan trauma jaringan.
Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi dan tidak menjadi actual.
Kriteria asil :
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
- Bebas drainase purulen, eritema dan demam.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
ntervensi :
1. nspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekan
kontinuitas.
2. Kaji sisi pen/kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/rasa
terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak.
3. Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol dan latihan
mencuci tangan.
anjutan Dx.5
4. Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan
warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tak enak/asam.
5. Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan untuk
berbicara.
6. Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan dengan oedema
lokal/eritema ektremitas cedera.
7. akukan prosedur isolasi.
8. Berikan obat sesuai indikasi seperti antibiotik V/topikal dan
Tetanus toksoid.
.6 Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, salah
interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan : Pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga
bertambah.
Kriteria asil :
- Menyatakan pehaman kondisi, prognosis dan pengobatan.
- Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan
menjelaskan alasan tindakan.
ntervensi :
1. Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang.
2. Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi
dengan terapis fisik bila diindikasikan.
anjutan Dx.6
3. Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat
melakukannya secara mandiri dan yang memrlukan
bantuan.
4. Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk
sendi di atas dab di bawah fraktur.
5. Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis.
6. nformasikan pasien bahwa otot dapat tampak lembek
dan atrofi (massa otot kurang). Anjurkan untuk
memberikan sokongan pada sendi di atas dan di
bawah bagian yang sakit dan ginakan alat bantu
mobilitas, contoh verban elastis, bebat, penahan, kruk,
walker atau tongkat.
T00 THKK Y00.....