Infeksi SaIuran Kemih dan RefIuks VesicoureteraI

InIeksi saluran kemih (ISK) adalah diagnosis yang paling umum dapat terjadi pada
urogenital anak. Hal ini biasanya dikaitkan dengan disIungsi berkemih dan kelainan anatomi,
seperti reIluks vesicoureteral (VUR). Akibatnya, kelainan ini harus dipertimbangkan secara
menyeluruh karena setiap rejimen terapi yang gagal untuk mencakup pengelolaan gangguan ini
beresiko gagal.
INFEKSI SALURAN KEMIH
Gejala ISK pada orang dewasa lebih sering dipahami dengan baik, namun gejala pada
anak-anak sering kurang dipahami. Tabel 73-1 menguraikan mengenai gejala yang muncul
dalam serangkaian besar pada anak-anak dan menunjukkan variasi gejala sesuai Iungsi usia.
Pada anak-anak akan memberikan gejala yang nonspesiIik dan memberikan gejala yang hampir
sama dengan penyakit gastrointestinal. Pada bayi sering menunjukan gejala dengan iritabilitas,
ketidakstabilan suhu, kelesuan, anoreksia, muntah, sakit kuning, atau gagal tumbuh. Sebuah
urinalisis dan kultur urin adalah bagian penting dari evaluasi.
Pada balita juga dapat memberikan gejala gagal tumbuh. Pada umumnya suka berteriak-
teriak dan mudah marah, seperti diare dan muntah. Temuan yang lebih spesiIik dapat hadir,
seperti urin berbau busuk atau berawan, hematuria dan banyak. Anak yang lebih tua cenderung
memberikan gejala yang spesiIik yang mirip dengan yang ditemukan pada orang dewasa.
Frekuensi, urgensi inkontinensia dan disuria yang menonjol. Demam merupakan gejala yang
penting.

PENGUMPULAN SPESIMEN
Dasar diagnosis ISK adalah pengumpulan analisis sampel urin. Konsekuensi dari
kesalahan dalam pengumpulan dan diagnosis mungkin mencolok. Hal ini tepat untuk mengobati
gejala pada anak dengan antibiotik atau membuat diagnosis ISK tanpa konIirmasi dengan kultur
urin. Pendekatan ini dapat mengakibatkan tidak hanya dalam penundaan dalam membuat
dignosis benar, tetapi juga mungkin memerlukan evaluasi radiograIi yang tidak beralasan.

Pada umumnya spesimen urin yang dikumpulkan atau salah penanganan, dan salah taIsil
hasil sering kali terjadi. Pengumpulan urin dapat dilakukan dengan berbagai teknik, termasuk
perineum bag, kateterisasi uretra dan aspirasi suprapubik. Pembersihan dan pengawasan yang
tepat dapat mencegah terjadinya hasil positiI palsu. Aspirasi suprapubik harus dilakukan hanya
pada anak dengan kandung kemih yang pernah menjalani operasi perut sebelumnya. Ketika
specimen yang telah diperoleh, itu harus dilapisi atau didinginkan segera untuk meminimalkan
terjadi proliIerasi bakteri dari luar. Pengambilan sampel urin pada anak dirumah dan
memungkinkan orangtua untuk membawa spesimen ke dokter menciptakan potensi kesalahan
dalam mendiagnosis.










Ketepatan
Ketepatan dari kultur urin adalah Iungsi dari metode pengumpulan, jenis kelamin pasien dan usia
pasien. Hidrasi dan Irekuensi buang air kecil juga dapat mengubah keakuratan tes karena
pengenceran urin dapat mengubah jumlah koloni. Ketepatan dari aspirasi suprapubis adalah
sekitar 99, karena akurasi dengan kateterisasi juga tinngi, aspirasi suprapubik jarang digunakan
dalam pengaturan rutin. Jika ada kemungkinan yang tinggi bahwa kelainan anatomi akan

menghasilkan kontaminasi dengan kateterisasi, maka aspirasi suprapubik dapat disarankan.

Contohnya pada anak laki-laki dengan phimosis dan anak-anak dengan anomali sinus urogenital
karena persiapan jaringan periurethal tidak mungkin. Adanya bakteriuria dengan kateterisasi
harus dianggap sebagai potensi yang bermakna. Namun, kebanyakan anak-anak yang telah
terbukti secara klinis ISK memiliki minimal 10.000 unit koloni cIu / mL.
Kateterisasi uretra pada anak adalah teknik yang paling akurat mendapatkan sampel urin.
lebih dari 100.000 cIu / mL spesies tunggal memberi kira-kira 95 tingkat akurasi dalam
diagnosis, terutama dalam pengaturan klinis tertentu.
Sebuah spesimen menghasilkan lebih dari 100.000 cIu/mL pada anak laki-laki tanpa
phimosis juga temuan yang dapat diandalkan. Untuk mencapai tingkay akurasi yang sama,
spesimen urin ke dua menghasilkan lebih dari 100,000 cIu/mL dengan menangkap bersih
berkemih yang harus dikumpulkan pada seorang perempuan. Anak-anak muda sering memiliki
pemeriksaan positiI palsu. Anak-anak muda dari 18 bulan memiliki akurasi kurang dari 50
dengan teknik ini, sedangkan pada anak usia 3 sampai 12 tahun memiliki akurasi sekitar 70.
Adanya phimosis membuat teknik ini tidak dapat diandalkan.
Sampel urin positiI yang diperoleh dengan teknik koleksi kantong hanya memiliki tingkat
akurasi 10. Kami menganggap sampel urin yang diperoleh dengan teknik ini menjadi
bermakna dan dapat diandalkan hanya jika negatiI. Ini sangat ideal untuk memiliki kultur positiI
yang dipastikan dengan spesimen kateter.
Keterkaitan dari 100.000 cIu / ml didasarkan pada inkubasi semalam pada wanita. Anak-
anak sering tidak mencapai inkubasi semalam bahkan ketika tidak terinIeksi dan mencapai
karakteristik tidak mencapai inkubasi semalam ketika terinIeksi. Resiko kultur urin negatiI-palsu
dalam pengaturan ini adalah bermakna. Akibatnya pasien simtomatik yang memiliki kurang dari
100.000 cIu / ml mungkin sering memerlukan perawatan dan menampilkan implikasi diagnostik
yang sama seperti yang akan hadir dengan tingkat yang lebih besar bakteriuria.
Karena kultur urin tidak dapat memberikan panduan terapi yang langsung, maka
urinalisis dapat dianggap berperan penting. Pemeriksaan urinalisis dimulai dengan evaluasi
mikroskopis yang cermat terhadap sedimen urin. Adanya sel-sel darah putih, sel darah merah dan
berbagai jenis darah lainnya yang memiliki implikasi penting. Adanya sel darah putih

menunjukan inIeksi yang bermakna dan menyiratkan pieloneIritis. Piuria adalah paling umum
ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis yang mengarah ke arah diagnosis ISK. Hal yang perlu
disadari, bagaimanapun bahwa temuan positiI palsu dari piuria yang dihadapi sering dengan
vaginitis, batu kemih, iritasi kimia dari perineum, ruam popok, gastroenteritis, trauma, imunisasi,
dan penyakit demam nonspesiIik. Selain itu, dapat ditemukan hasil negatiI palsu, pada pasien
dengan ISK berulang mungkin dapat menunjukkan respon piuria yang kurang bermakna. Pada
pemeriksaan mikroskopis dapat ditemukan adanya bakteri dalam urin yang bermakna. Secara
umum, menemukan bakteri pada urin berhubungan erat dengkan tingkat bakteriuria.
Pemeriksaan evaluasi dipstik umumnya dapat dilakukan. Nitrat akan diubah menjadi
nitrit dengan adanya bakteri. Tes ini didasarkan pada reaksi kolorimetri antara nitrit, asam
sulIanic, dan naphthylamine, yang jika ada, memberikan hasil positiI. Temuan positiI palsu
jarang terjadi, sedangkan temuan negatiI palsu sering terjadi. Karena perubahan nitrat menjadi
nitrit memerlukan waktu inkubasi di dalam kandung kemih, Irekuensi atau hidrasi dapat menjadi
sumber analisis negatiI palsu. Selain itu, pada anak yang sakit berat dengan asupan makanan
yang kurang mengandung nitrat, mencegah terjadi reaksi menjadi positiI.

Klasifikasi
Untuk panduan pengobatan, ISK diklasiIikasikan sebagai inIeksi saluran atas (pieloneIritis),
inIeksi saluran bawah, reinIeksi dan relaps. PieloneIritis biasanya ditandai dengan gejala klinis
seperti demam, nyeri pinggang, dan nyeri panggul. Ditemukan adanya leukositosis misalnya
pada piuria, terutama adanya bentuk gepeng sel darah putih. Dengan hanya gejala klinis tidak
cukup akurat. Pencitraan ginjal isotop (dibahas kemudian) telah terbukti menjadi indikator yang
bermanIaat pada pieloneIritis akut. PieloneIritis terutama sering di jumpai pada anak-anak, dapat
mengakibatkan terjadinya jaringan parut ginjal permanen yang dapat diminimalkan dengan
penanganan segera dan pemberian antibiotik parenteral.

Kebanyakan anak yang mengalami ISK berulang telah reinIeksi sebagai sumber. Ini telah
dibuktikan oleh studi epidemiologi. InIeksi berulang ini disebabkan oleh jenis bakteri yang sama,

yang dapat menimbulkan kelainan structural pada saluran kemih seperti urolitiasis atau obtruksi
saluran kemih.

Patofisiologi
PatoIisiologi ISK digambarkan pada Gambar 73-1. Kebanyakan ISK dimulai dengan adanya
kolonisasi organisme di usus yang berpotensi patogenik terhadap saluran kemih. Perineum
menjadi tempat berikutnya, diikuti dengan adanya kolonisasi pada saluran kemih. Ketika
kandung kemih terkena, ada empat hal yang dapat terjadi : (1) Bakteri secara spontan bertambah;
(2) Pasien dapat memberikan gejala bakteriuria yang asimtomatik; (3) klinis sistitis dapat
berkembang; (4) bakteri akan menginIeksi ke saluran bagian atas.
Adanya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas dapat disebabkan oleh karena reIluks
vesikoureteral (VUR). Beberapa pasien tidak menunjukkan reIluks tanpa menimbulkan inIeksi.
Beberapa bakteri dapat mengubah peristaltik dari ureter, yang dapat mempermudah bakteri naik
ke saluran kemih bagian atas tanpa adanya reIluks atau obstruksi. Parenkim ginjal menjadi
terinIeksi melalui proses yang disebut reIluks intrarenal. Istilah ini mengacu pada perjalanan urin
ke dalam saluran dan dapat terjadi secara primer atau sekunder. ReIluks intrarenal primer
digambarkan pada Gambar 73-7. ReIluks intrarenal sekunder dapat terjadi karena distorsi dari
arsitektur intrarenal. Dalam kedua kasus masuknya bakteri, ke dalam parenkim ginjal dapat
menyebabkan terjadinya kaskade termasuk aktivasi komplemen, aktivasi granulosit, kemotaksis,
agregasi granulosit, dan Iagositosis. Meskipun kejadian ini dapat mengurangi terjadinya inIeksi,
namun peristiwa sitotoksik dapat mengakibatkan kerusakan permanen dari parenkim ginjal
melalui pelepasan radikal bebas. Tingkat kerusakan tergantung pada virulensi organisme,
perlawanan dari host, dan ketepatan dan akurasi intervensi terapi
Secara umum, 10 sampai 15 anak yang mengalami inIeksi memberikan klinis yang
bermakna, terus menerus dapat berkembang menjadi jaringan parut ginjal, tetapi anak-anak
sebagian besar dengan jaringan parut ginjal tetap asimtomatik jika perkembangannya dicegah.
Sekitar 11 dari hipertensi anak adalah akibat kerusakan parenkim ginjal dan adanya jaringan
parut, namun. Hal ini lebih umum jika jaringan parut bilateral. Selain itu, pada akhirnya dapat
terjadi insuIisiensi ginjal. PieloneIritis ReIluks terus menjadi penyebab penting stadium akhir
penyakit ginjal pada anak-anak.

Faktor Virulensi
Beberapa Iaktor virulensi telah diindentiIikasi pada bakteri yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ISK dan meningkatkan terjadi cedera pada ginjal. P.fimbriae mempermudah
perlengketan bakteri terhadap permukaan jaringan. Antigen K dipercaya berperan penting tetapi
Gambar 73-1. The Pathogenesis oI destructive inIection. The process is
Iacilitated by, but does not require, deIect in the host protective Iactors, outlined
in Figure 73-2. (From Sheldon CA, Wacks,am J: Urinary tract inIection and
vesicoureteral reIlux. In AshcraIt KW, Holder TM (ed): Pediatric Surgery,
Philadelphia, WB Saunders, 1993).

juga dapat membatu melindungi organime dari respon kekebalan tubuh host. Antigen O, yang
berperan sebagai lipopolisakarida yang merupakan sumber penting reaksi sistemik terhadap
inIeksi bakteri seperti demam dan syok. Antigen H, yang berhubungan dengan Ilagella, mungkin
berhubungan dengan tenaga bakteri. Hemolisis dapat berpotensi terjadinya kerusakan jaringan
dan pertumbuhan bakteri lokal. Enzim urease, mengakibatkan penguraian urea menjadi ammonia,
alkali urin dan berperan pembentukan batu, yang sangat potensi terjadi inIeksi. InIeksi yang
lebih invasiI cenderung dikaitkan dengan insiden lebih besar akibat Iaktor virulensi bakteri.

Faktor Pertahanan Tubuh
Faktor ost dapat menjadi pelindung atau boleh berpotensi perkembangan ISK, seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 73-2. Resistensi perineum adalah pertahanan lini pertama yang
penting. Selain itu, sel-sel uroepithelial dari individu sehat telah terbukti memiliki aktivitas
antimikroba. Anak-anak secara aktiI menekan pertumbuhan bakteri. Sebaliknya, sel-sel
uroepithelial dari pasien dengan asimptomatik bakteriuria kronik tidak menunjukkan aktivitas
tersebut. Pematangan daya tahan tubuh tampaknya terjadi pada beberapa anak ketika mereka
semakin tua. Adanya inIeksi kronis dapat mengurangi resistensi normal terhadap inIeksi saluran
kemih. Banyak inIeksi bebas memerlukan perlawanan kembali. Mekanisme tambahan
perlindungan penting yaitu searah aliran urin dari ke kandung kemih dan transpor urin tidak
terhalang.
Faktor-Iaktor potensial host dapat dilihat pada Gambar 73-2. Kolonisasi periuretra sangat
penting. Adanya penggunaan popok dan inkontinensia Ieses dapat memIasilitasi perkembangan
bakteriuria. Selain itu, peradangan pada daerah perineum yang berasal dari ruam popok atau dari
iritasi kimia, seperti gelembung sabun atau sabun keras menjadi penyebabnya. Phimosis pada
laki-laki dan Iusi labia pada perempuan dapat berpotensi adanya kolonisasi pada periuretra.
Tekanan tinggi intravesikal juga telibat dalam terjadinya ISK, dan adanya urolitiasis
merupakan Iaktor yang berpotensial. Urolitiasis bertindak sebagai benda asing dan bisa
menjebak bakteriuria.
Salah satu Iaktor yang paling berpotensial adalah adanya reIluks vesikoureteral. Hal ini
memungkinkan bakteri dapat ke saluran kemih atas dan menyebabkan kesulitan dalam berkemih.

Kemudian hal ini juga urin beredistribusi ke saluran atas sehingga menyebabkan reIluks
intrarenal baik primer atau sekunder.



















Gambar 73-3. Host Iactors that protect the urinary tract Irom inIection and
abnormaities that potentiate the establishment oI invasive bacterial inIection
(From Sheldon CA, Wacks,am J: Urinary tract inIection and vesicoureteral
reIlux. In AshcraIt KW, Holder TM (ed): Pediatric Surgery, Philadelphia, WB
Saunders, 1993).

Evaluasi
Pemeriksaan yang teliti pada anak dengan ISK merupakan penting dan membutuhkan
kecermatan, pemeriksaan Iisik dan menggunakan pencitraan radiograIi. Riwayat ISK
sebelumnya dan Irekuensi dan gejala yang terkait ( terutama demam) adalah penting. Meskipun
gejala ISK pada umumnya inIeksi, atau obstuktiI pada saat ketika anak tidak terinIeksi dapat
memiliki implikasi diagnostik yang penting. InIeksi yang berhubungan peralatan dapat memiliki
makna jauh lebih sedikit. Bakteriuria asimptomatik kateterisasi intermiten pada anak-anak bias
anya tidak menyebabkan reIluks vesikoureteral yang berat dan umumnya tidak memerlukan
pengobatan. Adanya riwayat gejala pada bagian usus, terutama adanya sembelit dan
inkontinensia Ieses. Kebersihan pada daerah perineum merupakan hal yang penting. Gejala klinis
ekstremitas bagian bawah, seperti nyeri, kelemahan, dan inkoordinasi, harus dianalisis.
Kombinasi gejala ekstremitas bagian bawah, gejala bagian usus dan gejala saluran kencing dapat
memberikan kelainan neurologis primer.
Pasien memerlukan pemeriksaan Iisik dengan teliti dengan melakukan palpasi abdomen
untuk mendeteksi massa atau distensi kandung kemih. Genitalia eksterna diperiksa, mencari
bukti kemerahan akibat popok dan kotoran akibat adanya Ieses. Pada anak laki-laki, lesi seperti
phimosis dan stenosis meatus dapat membantu terapi langsung selanjutnya. Pada perempuan
harus diperiksa vagina dan labia. Anak juga harus diperiksa sepenuhnya pada daerah sakrum dan
struktur jaringan lunak di atasnya. Adanya lubang pada kulit (selain pilonidal), lipoma, lesi
rambut, atau lesi dari pigmentasi dapat menunjukkan anomaly tulang belakang yang mendasari
terkait dengan penarikan sumsum tulang belakang. Perabaan dilakukan secara hati-hati pada
daerah tulang sakrum untuk mendeteksi kelaianan atau tidak adanya sakrum.
Tidak ada perbedaan bahwa semua anak muda dari usia 5 tahun atau anak dengan demam
ISK harus dievaluasi dengan USG dan ;oiding cystourethrogram (VCUG). Evaluasi anak-anak
lebih tua dari 5 tahun dengan ISK aIebris adalah kontroversial. Hal ini biasanya diterima dengan
baik, bahwa sistitis pada seorang perempuan yang lebih tua dari usia 5 tahun dapat dievaluasi
dengan USG saja. Namun ISK aIebris memerlukan beberapa VCUG. Ada yang menggunakan
kriteria yang sama untuk anak laki-laki, sedangkan yang lain semua dievaluasi Iebris ISK atau
ISK aIebris dengan USG dan VCUG. ISK pada anak, terutama tahun pertama pada anak yang
baru melakukan pelatihan toilet, lebih mudah untuk membedakan antara inIeksi bagian atas dan

inIeksi saluran bagian bawah , dan kelainan struktural melalui evaluasi radiograIi yang bermakna
rendah. Pertanyaan yang sering ditanyakan mengenai perlunya VCUG jika USG adalah normal.
Telah ditunjukkan bahwa setidaknya dua sepertiga pasien dengan reIluks menunjukan USG
normal. Pemeriksaaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang terbaik untuk saluran atas.
Penelitian ini dapat menunjukkan hidronephrosis, jaringan parut ginjal atau urolitiasis dan dapat
membantu dalam menilai pertumbuhan ginjal. Ureter dan kandung kemih juga harus dievaluasi.
Ketebalan dari kandung kemih dan adanya uteteroceles, diverticuli, kalkuli, dan benda asing
dapat dinilai. Sisa pengeluaran urin harus diperkirakana jika mungkin.

Evaluasi radiograIi terkait lainnya untuk anak dengan ISK adalah dengan pemeriksaan
VCUG. Bahan kontras di masukkan melalui kateter ke saluran kandung kemih, saluran bagian
atas ureter sampai ke ginjal, kemudian hasilnya dicatat. Pemeriksaan ini dengan menggunakan
kateter kecil, bahan kontras dihangatkan dengan suhu tubuh, tekanan didalam harus rendah untuk
mencegah pemeriksaan positiI palsu. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik
radioisotope (Gambar 73-3) atau teknik kontras Iormal (Gambar 73-4). Pemeriksaan radioisotop
berguna untuk perempuan berkaitan dengan disIungsi neurovesikal yang tidak berdasarkan
adanya riwayat dan pemeriksaan Iisik. Pemeriksaan ini menawarkan dosis radiasi yang lebih
rendah ke ovarium daripada yang VCUG standar. Anak laki-laki memerlukan VCUG kontras,
untuk memvisualisasikan katup uretra dan striktur uretra. Pada anak perempuan yang memiliki
gejala atau temuan Iisik kemungkinan kandung kemih neurogenik atau kelainan lain, seperti
ureterocele atau divertikulum, memerlukan kontras VCUG untuk mendeteksi kelainan anatomi
atau adanya tekanan intravesika tinggi, seperti trabeculation kandung kemih.

Gambar 73-3 : Radioisotop VCUG dengan
reIluks bilateral
Gambar 73-4 : Kontras biasa VCUG dengan reIluks
bilateral

Beberapa anak mendapatkan keuntungan dari penggunaan urodynamics. Hal ini dibahas
secara rinci dalam Bab 74. Studi Urodynamic yang paling berguna pada anak-anak yang
memiliki kegagalan pengeluaran urin setelah sterilisasi saluran kemih. Gambaran tulang
lumbosakral (anteroposterior dan lateral) harus dilakukan setiap kali dicurigai ada kelainan
sakral. Pencitraan tulang belakang Iormal dengan menggunakan pencitraan resonansi magnetik
atau temography harus dipertimbangkan jika disIungsi berkemih terkait dengan gejala usus besar
atau gejala ekstremitas bagian bawah.

Pengobatan
Pengobatan ISK didasarkan pada tingkat kerusakan ginjalnya. Adanya pioloneIritis akut
merupakan indikasi masuk dan pemberian antibiotik parenteral jika anak masih sangat muda,
atau tidak mampu mentoleransi antibiotik oral. Pemilihan antibiotik sesuai dengan hasil kultur
urin dan kepekaan,antibiotik dipilih yang memberikan eIek samping sedikit yaitu yang paling
sensitiI dan dapat digunakan pada pasien rawat jalan. Antibiotik oral dipertimbangkan setelah
anak tidak demam selama 48 jam, jika tidak ada bukti bakterimia, dan terapi akan dipertahankan
selama 10 sampai 14 hari. Bayi sangat rentan terhadap kerusakan ginjal misalnya pioloneIritis
dan harus ditangani secara agresiI. Antibiotik proIilaksis untuk ISK pada anak-anak dapat
diberikan sampai hasil pemeriksaan radiograIi telah diperoleh.

Sistitis akut biasanya terlihat pada anak-anak. Meskipun beberapa dokter menganjurkan
kursus singkat terapi, yang lain lebih suka 7 - untuk 10 hari saja dari antibiotik yang sesuai
berdasarkan pengujian sensitivitas. Disuria dan gejala sulit buang air dapat di tangani dengan
hidrasi, hidroklorida Phenazopyridine, dan dalam kasut akut, memungkinkan anak dapat
menggunakan bak air hangat jika terjadi retensi urin.
Secara subjektik asimptomatik bakteriuria masih kontroversial, dan berbagai pendekatan
yang berbeda masih tersedia. Usaha untuk mensterilkan urin, dianjurkan terutama pada anak-
anak. Pengecualian pada anak perempuan yang lebih tua yang memiliki anatomi normal dan
anak-anak dengan kateterisasi intermiten dan tidak terjadi reIluks vesikoureteral.
ISK yang berulang dapat menjadi kondisi sulit untuk pengobatan. Kebersihan perineum
harus dimaksimalkan. Pada umumnya, anak-anak yang cukup dapat mengambil manIaat dari

mandi saja, dalam pemilihan bak mandi. Sembelit dan inkontinensia urin juga harus diobati.
Hidrasi yang adekuat sangat membantu, seperti program kecermatan dalam berkemih.
Gejala kesulitan berkemih umumnya didapatkan pada anak dengan ISK berulang. Anak-
anak ini awalnya hanya diterapi dengan antibiotik. Ketika telah disterilkan, agen antikolinergik
dapat diberikan. Orang tua harus diberitahu gejala umum kesulitan berkemih tanpa agen
antikolinergik dan untuk dapat mencegah terjadi reinIeksi.

Refluks Vesikoureteral
VUR merupakan kembalinya aliran urin dari kandung kembali ke dalam ureter. Kebanyakan
anak yang ditemukan memiliki VUR di lakukan pemeriksaan untuk ISK. Kadang-kadang, anak-
anak dengan riwayat hipertensi, proteinuria, insuIisiensi ginjal kronis, terdeteksi hidroneIrosis
sebelum lahir, atau sementara reIluks menjalani pemeriksaan tes diagnostik dan ditemukan
memiliki VUR

Table 73-2. Secondary Reflux
Anatomi Functional
PUV

Voiding dysIunction
Ureterocele

Neuropathic bladder
Diverticulum

Myelodysplasia
Ectopic Ureter

Sacral agenesis
PBS

Bladder extrophy

Klasifikasi Internasiona
Gambar 73-5 mengilustrasikan klasiIikasi internasional untuk VUR. Grade I Vur mengacu pada
keterlambatan pengisian parsial dari sebuah ureter. Grade II VUR melibatkan pengisian total
suatu saluran bagian atas. Grade III VUR, kaliks membesar, tapi Iornices masih tetap tajam. Di
Grade IV Vur, Iornices telah menjadi tumpul, dan terjadi dilatasi menjadi lebih intens.Grade V
VUR, tejadi hidroneIrosis dan ureter menjadi berliku-liku.

Kadang-kadang reIluks intrarenal dapat terlihat pada gamabaran radiograIi, meskipun

belum ada penanganannya. Salah satu yang harus diperhatikan apakah reIluks terjadi selama Iase
pengosongan atau Iase pengisian.VUR primer mengacu pada kelainan kongenital ureterovesikal,
sedangkan VUR sekunder mengacu pada penyakit kandung kemih primer, seperti kandung
kemih neurogenik atau obtruksi, atau kelainan anatomi yang menetap. ReIluks sekunder dapat
secara Iungsional atau anatomis (Tabel 73-2).















Figure 73-5. The International grading system Ior vesicoureteral reIlux (see text). (From
International ReIlux Committee : Medical versus surgical treatment oI primary vesicouretaral
reIlux. Pediatric 67:396, 1987)

Patofisiologi
Beberapa mekanisme mungkin memainkan peran dalam VUR, seperti digambarkan pada gambar
73-6. Saluran kemih yang pendek mengurangi kemampuan ureter akan dikompresi untuk
mengisi kandung kemih dan akibatnya akan terjadi reIluks. Saluran yang pendek dapat diakibat
karena kelainan congenital atau didapat, menyebabkan tekanan kandung kemih tinggi atau
cedera iatrogenik saluran kencing. Bagian atas saluran dari VUR dapat terlihat kelainan seperti
inIeksi akut dan jaringan parut. Dasar yang lemah dari saluran kemih juga dapat mengurangi
kemampuan ureterovesical dan disIungsi neurovesical atau diverticula paraureteral.











Gambar 73-7 menunjukkan konsep reIluks intrarenal. Papilae menerima penyisipan saluran
pengumpulan yang mencegah reIluks. Mekanisme bantalan senyawa papilla reIluks intrarenal.
Kenyataan bahwa senyawa papilla terjadi terutama di kutub atas dan bawah dari ginjal
menjelaskan mengapa ini cenderung bisa terjadi pyelonephritis, reIluks intrarenal juga mungkin
diperoleh. Kerusakan kronis dari hidroneIrosis, tekanan intravesika tinggi, atau inIeksi dapat
mengakibatkan distorsi atau kompresi papiler yang cukup untuk menyebabkan reIluks intrarenal.
Gambar 73-6. Kompenen kemampuan Iungsi ureterovesikal.
Kelainan paling sering terlibat dalam penyebab reIluks
vesicoureteral diuraikan

Insidensi
Dari penelitian menunjukkan kejadian reIluks pada anak sekitar 1. Sebaliknya, anak-anak
dengan ISK memiliki kejadian reIluks berkisar antara 20 dan 50 tergantung pada usia.
Perempuan mendominasi; anak laki-laki hanya mewakili 14 dari anak-anak dengan reIluks.
Yang paling penting adalah siIat Iamilial VUR. Resiko mendapatkan reIluks adalah sekitar 30.
Skrining rutin tampaknya tepat, terutama pada anak-anak muda dari 2 tahun. Gabungan VUR
mencakup kelainan seperti extrophy kandung kemih dan anus imperIorata.

Evaluasi
Teknik radiograIi berguna untuk mendeteksi dan mengetahui tingkat reIluks pada ISK. Saluran
kemih bagian atas harus dievaluasi. USG ginjal dapat memberikan perkiraan yang sangat baik
dari ukuran ginjal, namun kurang dapat diandalkan dalam mendeteksi awal jaringan parut. Isotop
renograpi (dimer captosuccinic acid or glucoheptonate) sangat baik untuk mendeteksi kerusakan
parenkim ginjal seperti yang terlihat pada pieloneIritis akut atau kronis jaringan parut. Dinamika
Gambar 73-7. Penyisipan miring normal dari duktus berkumpul ke permukaan
papila mencegah reIluks intrarenal (kiri). Mengumpulkan penyisipan saluran ke
permukaan papila senyawa (kanan) dapat memungkinkan reIluks intrarenal.
(Dari Ransly PG: intrarenal reIluks:. Anatomik, dinamis, dan radiologi studi
Urol, Res 1977 5:61)

tekanan berkemih memiliki makna penting dalam penyebab dan pengelolahan VOR, urodinamic
diindikasikan pada pasien tertentu, seperti pada pasien yang memiliki pemeriksaan Iisik yang
abnormal yang diakibatkan karena kelainan neurologis, atau memiliki kesulitan berkemih atau
obstruksi .
Evaluasi endoskopik dapat bermanIaat bagi pasien insersi uretra. Evaluasi ini dapat
memprediksi kemungkinan resolusi reIluks. Ketepatan analisis ini bergantung pada beberapa
variabel dan tidak dapat diandalkan.

Sejarah
VUR primer prognosis semakin meningkat dengan menurunnya resolusi nilai reIluks. Pada
pasien dengan grade I memiliki resolusi lebih besar 90, sedangkan pasien dengan grade V
memiliki kurang dari 10 kesempatan resolusi. Grade II, III, dan IV dalam rentang menengah
(Tabel 73-3).

Tabel 73-3. Reflux Resolution : 5 Years, Medical Therapy
Reflux Grade Resolution ()
I

91,8
II

80,6
III, unilateral, age 0-2 yr*

70
III, unilateral, age 2-5 yr

51,3
III, unilateral, age 5-10 yr

43,6
III, bilateral, age 0-2 yr

49,3
III, bilateral, age 2-5 yr

30,5
III, bilateral, age 5-10 yr

12,5
IV, unilateral

58,5
IV, bilateral 9,9
ReIers to age at presentation. From AUA ReIlux Guidelines, 1997

Penanganan
Rencana pengelolaan reIluks didasarkan pada dua prinsip. Prinsip pertama adalah harus
memutuskan apakah reIluks primer atau sekunder. Manajemen untuk reIluks sekunder harus

diarahkan dasar penyebabnya, baik itu anatomi atau Iungsional. ReIluks perlu dikoreksi juga,
tetapi hanya dalam konteks rencana manajemen secara keseluruhan. Penyebab umum kegagalan
manajemen medis pembedahan atau reIluks adalah kegagalan akibat kelainan anatomi atau
Iungsional lainnya. Prinsip kedua adalah mencegah ISK. Sangat penting orang tua menyadari
koreksi reIluks dan ISK untuk mencegah pieloneIritis. Orantua dapat kecewa terhadap operasi
sistitis berulang setelah pembedahan ureteral sukses.

Pengobatan
Pengobatan VUR dapat berupa medis atau bedah. Manajemen medis melibatkan perhatian
terhadap kebersihan perineum seperti sebelumnya telah dibahas, pengobatan sembelit, dan
hidrasi. Pada pasien dengan tekanan tinggi berkemih dapat di lakukan pemberian agen
antikolinergik atau spasmolitik, seperti dibahas dalam Bab 74. Pemberian antibiotik lebih
diutamakan dari penanganan medis. Dosis untuk antibiotik biasanya sepertiga sampai
seperempat dari terapi dosis normal diberikan sekali sehari. USG ginjal dan VCUG biasanya
dilakukan setiap 12 sampai 18 bulan, meskipun ini dapat berubah. Pada pasien reIluks neIropati
diperlukan pencitraan isotop parenkim ginjal dengan tepat.

Pembedahan
Tabel 73-4 menguraikan indikasi dilakukan pembedahan pada VUR. Indikasi absolute meliputi
ISK yang berulang, penekanan kerusakan ginjal progresiI, intoleransi terhadap agen penekan,
ketidakpatuhan terhadap antibiotik, VUR grade V (kecuali pada bayi baru lahir atau muda),
Kelaianan ureterovesikal (misalnya, divertikulum). Indikasi relative termasuk usia pubertas,
kegagalan resolusi setelah 4 tahun, dan sisipan saluran kemih kekurangan dengan endoskopi.
Prinsip reimplantation ureter untuk koreksi Vur melibatkan penciptaan sebuah
terowongan saluran kemih dengan rasio lenght-ke-saluran kemih diameter terowongan 5:1,
dengan anastomosis dan suplai darah yang baik terhadap ureter.

Leadbetter-Politano ureter reimplantation adalah salah satu teknik bedah umum

diterapkan. Kandung kemih dibuka di garis tengah, dan lubang saluran kemih diintubasi. Ureter
dibedah dari detrusor sekitarnya sampai benar-benar dapat bergerak. Kelainan pada kandung
kemih diperiksa dengan hati-hati dengan penempatan retractor. Kandung kemih dapat dilakukan
dengan penglihatan langsung. Peritoneum terlihat dan dapat dibelokkan menjauh dari dasar
kandung kemih tanpa cedera. Setelah selesai, neohiatus dibuat oleh melewati siku-siku penjepit
kandung kemih. Setelah itu, sebuah terowongan suburothelial dibuat, dan cacat destruktor
ditutup. Ureter dilewatkan melalui terowongan, dan ureter matang seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 73-8. Urothelium ditutup selama neohiatus tersebut. Kandung kemih tertutup di garis
tengah, dan menguras paravesical yang tersisa di tempat.
Menurut Cohen prosedur lintas trigonal juga dilakukan sayatan garis tengah di kandung
kemih. Lubang saluran kemih diintubasi, dibatasi dan dimobilisasi dari detrusor seperti telah
dijelaskan sebelumnya pada prosedur Politano Leaderbetter. Sebaliknya, sebuah terowongan
transtrigonal dibuat sisi tajam, dan setelah detrusor ini diperkirakan sekitar ureter untuk
menciptakan kaliber normal neohiatal. Ureter dilewati melalui terowongan submukosa, dan
lubang saluran kemih kita. Urothelium ditutup dimana setelah kandung kemih tertutup di garis
tengah dan tempat pengeluaran extravesikal.
DetrusoraIi extravesikal merupakan modiIikasi teknik extravesical sebelumnya, prosedur
Lich-Gregoir. Ureter dimobilisasi sepanjang beberapa sentimeter dengan suplai darah tetap
terjaga. Sayatan di detrusor dilakukan sekitar penyisipan saluran kemih. Saat ini, ureter dibiarkan
melekat hanya pada mukosa kandung kemih yang mendasari. Dua jahitan di tempatkan untuk
ureter distal dan Iiksasi ureter distal. Setelah ini, detrusor ini diperkirakan lebih dari ureter untuk
menciptakan terowongan. Jahitan ini sangat penting untuk sebuah terowongan yang relatiI lebih
lama dan memungkinkan stabilisasi terowongan dengan mencegah retraksi potensi ureter.
Pencabutan ureter akan mengakibatkan pemendekan terowongan dan peningkatan risiko reIluks
berulang.
Sebuah modiIikasi dari teknik Paquin dan Leadbetter-Politano sangat berharga saat
perbaikan ureter diperlukan sebagai bagian dari rekonstruksi kemih kompleks di mana
ditemukan megaureter dan dimana perbaikan ureter sedang dilakukan pada pasien dengan
kelainan kandung kemih. Ureter digerakkan secara hati-hati dengan tetap menjaga suplai darah

yang disisipkan ke dalam kandung kemih. Kandung kemih dibuka di garis tengah dan sebuah
tempat neohiatus dipilih. Ketika neohiatus telah dibuat, dibuat terowongan yang diameter
panjang lima kali saluran kemih dan diarahkan ke trigonum. Ureter dilewatkan melalui
terowongan, lubang saluran kemih. Urothelium ditutup selama neohiatus tersebut
Sebuah pendekatan yang relatiI baru untuk pengelolaan koreksi VUR adalah teknik
endoskopik. Sebuah jarum dan bahan yang disuntikkan dimasukkan di bawah lubang saluran
kemih dibawah kontrol endoskopi. Hal ini karena terowongan relatiI panjang dan untuk menjaga
kecermatan dalam memasukkan. Prosedur ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan
morbiditas yang minimal. PolitetraIluoroetilena (TeIlon) pasta telah digunakan dan telah
memberikan hasil yang baik. Melibatkan migrasi partikel TeIlon dan menunjukkan potensi untuk
pembentukan granuloma telah membuat prosedur ini kontroversial. Bovine kolagen silang terkait
telah digunakan dengan hasil yang menjanjikan, namun, pengalaman dengan bahan ini terbatas.
Makanan saja dan Administrasi Obat-disetujui subtance untuk tanggal untuk koreksi endoskopik
reIluks adalah dextranomer macrospheres (deIlux). Gambar 73-8 menunjukkan berbagai pilihan
bedah koreksi VUR.

Tabel 73-5 dan 73-6 pertimbangan untuk memilih prosedur untuk koreksi VUR. Sebuah
pertimbangan berkaitan dengan perbedaan antara reIluks primer dan sekunder. Prosedur
antireIluks dilakukan pada pasien dengan VUR sekunder yang memiliki risiko kegagalan yang
cukup besar, kecuali tekanan tinggi dinamika berkemih telah diperbaiki. Ini mungkin
Gambar 73-8. A-F, Pilihan penanganan pembedahan pada reIluks vesicoureteral,
dengan prinsip panduan panjang ureter, dukungan detrusor kuat, dan pilihan
penganntian urothelium. (Dari Sheldon CA, Wacksman J: inIeksi saluran kemih
dan reIluks vesicoureteral, Dalam KW AshcraIt, Pemegang TM (eds): Bedah Anak,
Philadelphia, WB Saunders, 1993)

memerlukan penggunaan agen antikolinergik, agen spasmolytik, dan kateterisasi intermiten pada
individu yang dipilih. Pasien yang gagal untuk menunjukkan perbaikan dalam tekanan
intravesika tinggi meskipun manajemen medis maksimum mungkin memerlukan pembesaran
kandung kemih untuk memastikan keeIektiIan prosedur antireIluks.
Tabel 73-5 menerangkan mengenai keuntungan dan kerugian dari teknik spesiIik
antireIluks yang paling umum digunakan. Tabel 73-6 menerangkan mengenai tingkat
keberhasilan relatiI dari prosedur seperti yang dilaporkan dalam literatur.
Penggunaan berbagai teknik intubasi dengan reimplantation ureteral masih kontrovsesial. Kateter
Foley digunakan secara rutin setelah reimplantation saluran kemih. Secara umum, analgesia
epidural pasca operasi merupakan Iaktor pembatas yang berhubungan dengan waktu pencabutan
kateter Foley. Biasanya kateter Foley dicabut pagi hari dan kateter epidural dicabut.
Uretral stents jarang diperlukan. Pasien yang menjalani reoperative reimplantation,
reimplantation ureter meruncing, reimplantation yang dilakukan bersama dengan rekontruksi
leher kandung kencing, augmentasi, atau eksisi ureterocele mungkin memerlukan ureteral
stenting. Bayi menjalani reimplantation ureter bilateral, obstruksi sementara dapat ditemui
karena edema, dan intubasi saluran kemih dapat membantu.
Tindak lanjut pasca operasi terdiri dari USG ginjal dan VCUG, 3 sampai 4 bulan setelah
operasi. Setelah itu ultrasonograIi ginjal dilakukan setiap tahun selama 2 sampai 4 tahun.
Komplikasi operasi antireIlux terutama berhubungan dengan reIluks reccurent atau persisten dan
obstruksi vesikoureteral. ReIluks reccurent hampir selalu disebabkan oleh pembuatan sebuah
terowongan yang tidak memadai atau kegagalan untuk mengenali atau mengobati tekanan tinggi
kandung kemih.
Penyebab obstruksi saluran kemih setelah reimplantation dapat dideIinisikan sebagai
suprahiatal, hiatus, dan inIrahiatal. Suprahiatal obstruksi terjadi dengan uji puntir atau memutar
ureter, biasanya karena kegagalan pergerakan ureter. Pencegahan dapat diIasilitasi oleh
pemisahan rutin dari arteri umbilikali. Prosedur Leaderbetter-Politano pada khususnya telah
dikaitkan dengan resiko gangguan suprahiatal memiliki Iakta bahwa neohiatus dalam beberapa
kasus adalah menegakkan tanpa visualisasi langsung. Jepitan siku-siku dapat dilewatkan melalui

segmen dari usus. Dalam kedua kasus, penyempitan dari lumen saluran kemih dapat
mengembangkan.
Hiatus obtruksi dapat terjadi ketika hiatus terlalu kecil atau ketika ada uji puntir dari
ureter karena memasuki hiatus. Adanya hiatus terlalu tinggi pada dinding kandung kemih dapat
membuat keadaan dimana ureter tersumbat. Masalah ini bisa dikurangi dengan mengosongkan
kandung kemih tetapi kadang-kadang mungkin memerlukan pembedahan. Kejadian ini telah
didokumentasikan sacara terpadu terhadap tekanan-aliran pada berbagai tingkat pengisian
kandung kemih.
Obstruksi InIrahiatal mungkin termasuk striktur anastomosis, adanya sebuah terowongan
yang terlalu sempit, atau striktur iskemik. Komplikasi teknis yang terkait dengan reIluks
reccurent dan obstruksi pasca operasi dapat segera dicegah. Berbeda dengan prosedur
detrusorrhaphy extravesical, obstruksi pasca operasi sementara dapat ditemui dalam setiap
prosedur yang memerlukan anastomosis ureteral-urothelial. Obstruksi ini diselesaikan lebih dari
2 sampai 3 minggu, dan umumnya relatiI kecil dan tidak berhubungan dengan kerusakan ginjal.
Komplikasi lain dari pembedahan yang selalu harus diperhatikan adalah disIungsi
berkemih pasca operasi. Hal ini mungkin terjadi akibat diseksi extravesical yang berlebihan yang
dapat mengganggu pasokan saraI detrusor, atau cedera leher uretra atau kandung kemih. Yang
terakhir ini jarang terjadi kecuali reimplantation disertai dengan eksisi dari ureterocele ektopik.
Extravesical Detrusorrhaphy memiliki resiko kecil namun retensi urin sementara sehingga di
perlukan diseksi extravesical. Retensi ini tampaknya terjadi primer saat reimplantations ureter
bilateral dilakukan yang melibatkan pembuatan terowongan panjang. Akibatnya, pemilihan harus
hati-hati dapat membantu meminimalkan komplikasi ini. Secara khusus, menghindari teknik ini
untuk perbaikan megaureter (terutama jika bilateral) diindikasikan.
Reoperative saluran kemih jauh lebih sulit daripada rekonstruksi awal. Perlindungan pasokan
darah untuk ureter merupakan hal yang penting. Pasien menjalani operasi untuk reIluks berulang
reoperative harus menjalani evaluasi urodynamics dan setiap ketidakseimbangan berkemih
didokumentasikan harus dikontrol medis sebelum dilakukan rekonstruksi. Jika hal ini tidak
mungkin, pertimbangan untuk pembesaran kandung kemih adalah tepat.
Reoperative reimplantation terhadap obstruksi ureterovesical diperlukan paling sering
karena iskemia ureter distal dan kontraktur. Akibatnya, transperitoneal merupakan pendekatan

yang terbaik. Hal ini berhubungan dengan pasokan darah ureter. Selain itu, mobilisasi ureter
bersama dengan pembuluh gonad terkait membantu pasokan darah saluran kemih.


PROSEDUR UMUM UNTUK EVALUASI GENITOURINARI
Pengambilan Urin untuk Analisis dan Kultur

antong
Perlu persiapan, kehati-hatian, dan penempatan kantong steril pada perineum, tidak menutup
kemungkinan hasil poitiI palsu sering terjadi dan tidak terhindarkan. Akibatnya, teknik ini hanya
berguna untuk screening. Hasil yang bermakna hanya jika kultur negatiI. Hasil kultur positiI
membutuhkan konIirmasi atau korelasi dengan urinalisis tersebut. Teknik ini tidak pantas untuk
anak-anak yang tidak di sunat atau anak-anak sakit.

Midstream Joiding
Dilakukan persiapan steril, dan membersihkan alat kelamin baik laki-laki atau perempuan, anak
diinstruksikan untuk kencing, kemudian urin awal dibiarkan, urin di tengah menjadi wadah steril
untuk menghindari kontaminasi. Pada anak laki-laki yang telah disunat sangat handal. Kultur
positiI pada perempuan mempengaruhi gejala klinis yang mendukung, namun harus perlu
konIirmasi terlebih dahulu.

Kateter di-dalam
Untuk mengumpulkan specimen dari kateter di-dalam, ujung kateter harus dibersihkan dengan
alkohol dan diambil dengan melakukan punksi dengan menggunakan jarum suntik. Hasil kultur
dari kateter di-dalam masih kurang dapat dipercaya.
Punksi suprapubik
Teknik ini umumnya hanya digunakan untuk bayi. Untuk memastikan kandung kemih penuh saat
pengambilan urine dengan punksi kandung kemih, pasien harus banyak minum. Kulit diatas
simpisis pubis dipersiapkan dan disterilkan. Dapat digunakan anastetik local meski tidak terlalu

perlu. Digunakan jarum suntik berukuran 22, panjang 4 cm (atau jarum spinal no.22) dan
ditancapkan menembus kulit, Iascia, dan dinding kandung kemih dengan satu gerakan cepat, dan
specimen dapat diambil. (gambar 73.9)
Adanya riwayat operasi abdomen bagian bawah yang menyebabkan adhesi akan meningkatkan
resiko penetrasi usus sehingga menghalangi prosedur ini. Teknik ini berguna jika anak yang sakit
membutuhkan diagnosis yang cepat dan tepat dimana kateterisasi sulit dilakukan. (co: phimosis
dan anomali sinus urogenital).







Cambar 73-9. Aspirasi suprapubik. A, bayi dibaringkan dalam posisi supinasi, dan kandung kemih
dipalpasi. B, saat mencabut tabung suntik, jarum dimasukkan sedikit di atas simIisis pubis secara
langsung diposterior sampai urin didapatkan.
Kateterisasi uretra
Kateterisasi adalah metode pengambilan urine yang paling akurat dan dilakukan dengan teknik
steril dan bersih. Kateter harus melalui uretra dengan baik. Jika ada tahanan, kateter harus
dicabut. Dapat digunakan jenis atau ukuran kateter yang berbeda, atau kateter yang sebelumnya
dapat dilubrikasi ulang dan dipasang lagi. Adanya darah pada kateter atau meatus uretra
mengindikasikan adanya trauma uretra, yang mungkin dapat diperburuk oleh tindakan lajutan.
Kateter dengan balon harus di masukkan dengan baik ke dalam kandung kemih sampai beberapa
centimeter diatas tempat dimana urine keluar sebelum balon dipompa untuk mencegah terjadinya

gangguan akibat pompa intrauretra. Kateter tanpa balon tidak boleh dimasukkan terlalu dalam
untuk mencegah pengikatan intravesika.
Kateter balon Ioley dapat terjadi gagal dekompresi, sehingga susah untuk dikeluarkan. Gumpalan
darah atau deposit Kristal dapat menyumbat ujung balon. Penanganan awal yaitu pencabutan
klep dan memasukkan kawat ke dalam. Balon dapat pecah oleh adanya suntikan larutan ke
tempat penyuntikkan atau langsung dengan jarum punksi. Pada anak-anak, pemecahan balon
dilakukan dalam keadaan anestesi sehingga kandung kemih dapat dirigasi secepatnya dan
diperiksa dengan endoskopi untuk memastikan semua bagian balon telah keluar.
Kebanyakan pasien dapat dikateterisasi dengan kateter lurus (dengan atau tanpa balon). Pasien
dengan kandung kemih promninens (co: katup uretra posterior) atau uretra ireguler (co: anus
imperIorasi atau rekonstruksi uretra) lebih untung memakai kateter dengan ujung bengkok
(coude) di anterior (dengan atau tanpa balon). Kateter dengan lubang pada ujungnya dapat
digunakan untuk memasukkan kawat atau IiliIormis pada kasus-kasus yang sulit. Bila specimen
urine telah didapat, harus segera dikirim ke labratorium secepatnya dan segera dikultur atau
didinginkan.
PENCITRAAN RADIOGRAFIK TRAKTUS URINARIUS
&9rasonografi
UltrasonograIi merupakan alat skrining yang bagus digunakan untuk mendeteksi hidroneIrosis,
kelainan parenkim ginjal, kalkulus, beberapa kelainan kandung kemih dan ukuran ginjal.
infal dan ureter
Tidak diperlukan persiapan untuk mempelajari ultrasonograIi ginjal dan ureter, kecuali terdapat
distensi intestinal.
andung kemih
Gambaran kandung kemih yang lebih baik didapatkan bila kandung kemih dalam kedaaan penuh.
Anak usia _ 3 tahun diiinstruksikan untuk minum cairan 30 menit sampai 1 jam sebelum jadwal
pemeriksaan dan tidak boleh kencing.

'oidingCys9oure9rogram
VCUG dapat memberikan gambaran mengenai traktus urinarius bagian bawah (kandung kemih
dan uretra) dan evaluasi sambungan ureterovesika terhadap adanya reIluks. Kateter dimasukkan
ke dalam kandung kemih dan dengan tekanan tidak melebihi 100 cm H
2
O, bahan kontras
disuntikkan sampai kandung kemih penuh. Katater kemudian dicabut, dan radiograIi diambil
disaat anak sementara miksi. (gambar 73.10)
Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan dengan menggunakan radioisotope (koloid sulIur
rechnetium). Setelah kateterisasi kandung kemih dan pengukuran urine residu, radioiosotop
dimasukkan dengan saline steril sampai tekanan kandung kemih mencapai 30cmH
2
O (diukur
menggunakan manometer yang terpasang pada alat inIuse). Dosis radioisotope tergantung umur,
300Ci untuk anak kurang dari 2 tahun dan dosis 2 kali lipat untuk anak yang lebih tua. Anak
diposisikan tegak selama Iase miksi saat pemeriksaan. Potensi kelebihan menggunakan
radionuclide sistogram adalah mengurangi paparan radiasi dan pemantauan berkelanjuta
terhadap reIluks. Meskipun terdapat beberapa kekurangan detail anatomis dalam tingkatan
reIluks dan evaluasi kandung kemih dan uretra. Banyak klinisi menggunakan kontras radiograIik
VCUG untuk evaluasi dini, kemudian memilih menggunakan sistogram radionuclide untuk
Iollow up.
$.an Aukir Cinja
Biasanya tidak memerlukan persiapan. Anak yang berusia 3 tahun tidak boleh makan ataupun
minum selama 4 jam sebelum pemeriksaan. Obat sedatiI mungkin diperlukan untuk beberapa
kasus. RenograIi radionuclide dapat dilakukan untuk berbagai macam alasan, dan zat agen serta
protokol pemeriksaan harus diadaptasi tergantung dari keadaan klinis. DMSA (technetium-99m
meso-2,3 dimercaptosuccinic acid) merupakan penanda parenkim yang baik dan dapat digunakan
untuk mendeteksi adanya parut pada ginjal atau pyeloneIritis akut dan Iungsi ginjal keseluruhan
(gambar 73-11). Mag-3 dan diethylene-triamine penta acetic-acid (DTPA) digunakan untuk
menilai Iungsi ginjal dan ekskresi dan juga digunakan untuk mengevaluasi adanya obstruksi

Cambar 73-1. Voiding cystourethrogram (VCUG). A, VCUG pada anak laki-laki. Lihat dinding yang
licin, tidak adanya deIek intravesika, dan uretra tidak melebar. B, VCUG normal pada anak perempuan
.
&rogram ekskre9orius
Urogram ekskretorius tidak sering digunakan pada anak-anak karena perkembangan pencitraan
ultrasound telah menggantikan kualitas anatomis dari urogram, dan renogram diuretic telah
menggantikan kualitas Iungsional dari urogram.

Cambar 73-11. Nuklir voiding cystourethreogram (VCUG). A, nuklir VCUG normal. Meskipun tidak
ada reIluks, hanya sedikit inIormasi mengenai kontur kandug kemih dan uretra yang bisa didapatkan
dibandingkan pemeriksaan yag ditunjukkan pada gambar 73-10. Paparan radiasi lebih kurang. B, nuklir
VCUG menunjukkan reIluks vesikouretera bilateral
Compu9ed 1omograpy (C1 s.an)
Pasien tidak boleh makan atau minum selama 4 jam sebelum dilakukan CT scan. Klor hidrat
diberikan untuk anak usia 18 bulan sebagai sedatiI. Anak yang berusia lebih tua yang tidak
dapat diam berbaring selama pemeriksaan juga diberikan sedatiI. Bahan kontras diberikan secara
oral maupun intravena 30 menit sebelum pemeriksaan. Penelitian ini penting untuk mengeveluasi
adanya massa di ginjal dan trauma ginjal, dan Irekuensi penggunaan CT scan meningkat untuk
pemeriksaan kalkulus urinarius, terutama pada keadaan akut. Pada keadaan klinis yang
disebutkan berikutnya, tidak diberikan kontras IV untuk memaksimalkan gambaran batu.
Magne9i. Resonan.e Imaging (MRI)
Jika anak berusia 1 tahun, tidak boleh diberikan makanan atau minum selama 3 jam sebelum
MRI. Kadang digunakan anestesi umum. Pasien yang lebih tua harus menghindari makanan
padat selama 8 jam dan minuman selama 4 jam sebelum prosedur dilakukan. SedatiI sama
seperti pada CT scan. Pasien yang lebih tua juga dapat diberi sedatiI jika mereka cemas. Media
kontras dapat disuntik intravena. MRI dapat membeikan gambaran yang sangat berguna
mengenai pembuluh darah besar pada pasien dengan keganasan ginjal. Juga berguna untuk
megevaluasi anomali pelvis seperti cloaca, dan dapat memberikan gambaran medulla spinalis
secara akurat
EVALUASI ENDOSKOPIK TRAKTUS URINARIUS
$is9oskopi
Setelah induksi anestesi, pasien diposisikan dalam posisi litotomi. Daerah genital dibersihkan
dengan cairan antispetik, dan pasien ditutup. Setelah dilubrikasi dengan gel steril, endoskopi
dimasukkan secara perlahan, dengan dilihat lagsung menggunakan lensa 0 atau 30. Uretra

diperiksa dalam keadaan aliran retrograde dan antegrade. Kandung kemih dan oriIicium uretra
diperiksa dengan kandung kemih dipompa dan dikosongkan. Gambar 73-12 menunjukkan
temuan normal dan temuan patologis. OriIicium uretra dapat disuntik untuk mendapatkan
visualisasi yang mendetail mengenai traktus urinarius bagian atas.










Cambar 73-12. Gambaran endoskopik traktus urinarius normal. Ditunjukkan juga contoh gambaran
kelainan kongenital yang sering dijumpai pada pemeriksaan endoskopik

&re9eroskopi dan nefroskopi
Berdasarkan usia anak, ureter dapat diperiksa menggunakan ureterskopi Ileksibel atau rigid
sampai panjang keseluruhannya. Punksi ginjal perkutan dapat memberikan jalan masuk bagi alat
endoskopi Ileksibel atau rigid setelah pelebaran traktus perkutan yang dibentuk dari punksi
tersebut.
Operasi endoskopik

Dilatasi uretra dapat dilakukan untuk striktur uretra dengan menggunakan bunyi standar uretra.
AlternatiInya, hal ini dapat dilakukan dalam tindakan yang lebih terkontrol dengan memasukkan
kateter ujung IiliIormis dengan visualisasi langsung dan kemudian membesarkan uretra dengan
kateter berikutnya dengan ukuran yang semakin membesar yang dipasang diujung kateter ujung
IiliIormis tadi. Kedua cara ini dapat menyebabkan parut ginjal yang cukup besar, dan kadang
dijumpai striktur rekuren.
Uretrotomi internal visualisasi langsung merupakan metode yang bagus dalam menangani
striktur uretra. Striktur dipotong dengan visualisasi langsung denga menggunakan pisau dingin.
Tergantung dari panjang insisi, kateter di-dalam mungkin diperlukan sampai terjadi
penyembuhan.
Insisi transuretra dengan visualisasi langsung digunakan untuk katup posterior uretra. Katup
dibelah pada posisi jam 5 dan jam 7. AlternatiInya, insisi tunggal pada jam 12 mungkin cukup.
Ekstraksi batu endoskopik dapat dilakukan dengan alat pencengkeram atau keranjang batu.
AlternatiInya, batu bisa diIragmentasi untuk pengangkatan menggunakan litotirpsi ultrasonic,
elektrohidrolik, atau laser. Hal ini dapat dilakukan melalui sistoskopi, ureteroskopi atau
neIroskopi.
Ureteropyelotomi endoskopik untuk obstruksi sambungan ureteropelvik dapat dilakukan dengan
pengamatan langsung melalui perbesaran traktus perkutan sampai ke sistem kolektivus ginjal.
Dengan menggunakan kawat dimasukkan sampai ke sambungan ureteropelvik, pisau dingin
digunakan untuk memotong segmen yang obstruksi. Sambungan yang dipotong dibiarkan sampai
terjadi penyembuhan.
EVALUASI FUNGSIONAL TRAKTUS URINARIUS
&rodinamik noninvasif
Pasien diinstruksikan untuk datang ke ruang pemeriksaan dengan kandung kemih yang penuh.
Elektroda elektromyogram dipasang di bagian dalam paha dan bokong untuk memungkinkan
pengukuran aktivitas otot dasar pelvis. Pasien miksi di tempat penampung yang mengosongkan
sampai ke Ilowmeter, memberikan pengukuran laju alir dan waktu alir. Ditunjukkan graIik

representasi mengenai pola lair dan aktivitas EMG (gambar 73-13). Setelah miksi, urine residual
diukur dengan ultrasound (lihat gambar 73-13B).
$is9ome9rogram
Sistometrogram digunakan untuk mengukur tekanan kanung kemih dan dapat mendetesi aktivitas
otot detrusor yang tidak sesuai. Gambar 73-14 menunjukkan gambaran normal sistometrogram.
Kateter lumen-ganda dimasukkan ke dalam kandung kemih. 1 lumen dipasang ke transduser
tekanan untuk pengukuran tekanan kandung kemih saat pengisian kandung kemih, lumen yang
kedua dipasang ke selang inIuse. Selang rectal ditempatkan dan dipasang ke transduser untuk
pengukuran tekanan abdomen. Lempengan elektroda dipasang untuk memmungkinkan
pengukuran aktivitas otot dasar pelvis. Tekanan kandung kemih dimonitor saat kandung kemih
sedang diisi dengan larutan saline normal sampai adanya kebocoran dari uretra atau pasien
merasakan rasa miksi yang sangat kuat (kandung kemih bisa diisi juga dengan pompa inIuse).
Rasa miksi yang sebenarnya biasanya diikuti dengan peningkatan aktivitas elektromyogram
ringan sampai sedang, gelisah atau keluhan adanya rasa tidak nyaman pada abdomen.

Cambar 73-13. Pemeriksaan urodinamik noninvasiI normal. A, pasien miksi dengan pola alir nomal dan
laju alir puncak yang normal. Tidak ada interupsi pada aliran urin, aliran tidak diperpanjang. Pola
elektromyograIik perineum menjadi diam selama miksi, menunjukkan relaksasi yang tepat dari
mekanisme spinkter. B, urine residual ditentukan dengan teknik ultrasound. Teknik ini hasilnya sangat
dipercaya dan tidak perlu kateterisasi.

Cambar 73-14. Sistometrogram yang normal. Lihat tekanan intravesika yang rendah saat
kandung kemih sementara diisi. Abnormalitas yang bersangkutan yaitu peningkatan lonjakan
tekanan yang tidak dapat ditahan dan adanya penyusutan pemenuhan kandung kemih, yang
diindikasikan oleh peningkatan dini tekanan intravesika selama pengisian

Profi 9ekanan ure9ra
Kateter proIilometri tekanan uretra ukuran 8F berlumen tunggal dimasukkan ke dalam kandung
kemih. Cairan salin normal steril diinIus melalui kateter dengan kecepatan pelan, sementara itu
kateter ditarik secara perlahan dari uretra dengan kecepatan tertentu. Selang monitor tekanan
dipasang ke kateter untuk mengukur tekanan di dalam uretra. Tekanan uretra juga dapat diukur
selama sistogram dengan menggunakan kateter berlumen 3. Pemeriksaan ini untuk pengukuran
tahanan uretra yang digunakan oleh mekanisme spinkter.

Cambar 73-15. ProIil tekanan uretra. Pemeriksaan normal ini menunjukkan tekanan maksimum
uretra dan panjang proIil Iungsional yang adekuat. Tekanan maksimal uretra yang rendah dan
aplikasi tekanan pada jarak pendek mengindikasikan adanya Iungsi spinkter yang tidak adekuat.

Renogram diure9i.
Pasien diposisikan supinasi dan diberikan cairan intravena 10mL cairan per kg berat badan,
dektrosa 5 dalam 0.25 saline normal digunakan untuk bayi berusia 12 bulan dan dekstrosa
5 dalam 0.5 saline normal digunakan untuk anak berusia ~ 12 bulan. Kateter dibiarkan
ditempatnya selama pemeriksaan untuk mencegah distensi kandung kemih dan obstruksi uretra
pada anak yang belum terlatih aktivitas tolietnya, cara lainnya yaitu menyuruh si anak untuk
mengsongkan kandung kemihnya. Isotop technetium-99m MAG-3 disuntik secara intravena, dan
setelah scan selama 20 menit, diberikan diuretic (Iurosemide). Scan dilanjutkan selama 30 menit
berikutnya (gambar 73-16). Analisis waktu paruh berguna dalam menentukan ada tidaknya
hidroneIrosis akibat obstruksi. Waktu paruh _ 10 menit menunjukkan tidak obstruksi, _ 20 menit
obstruksi, dan 10-20 menit equivocal. Insidens positiI-palsu dan negatiI-palsu bisa tinggi.

Cambar 73-1. RenograIi lasix (Iurosemide). Pemeriksaan ini memberikan gambaran garis besar
korteks renalis dan sistem kolektivus traktus urinarius secara kasar. Kateter di-dalam
ditempatkan untuk memastikan drainase kandung kemih. Pemeriksaan ini juga untuk
memperkirakan kontribusi relatiI tiap ginjal terhadap Iungsi total ginjal dan memberikan
perhitungan mengenai adekuatnya drainase urine.

Pemeriksaan technetium-99m DTPA
Technetium-99m DTPA digunakan terutama untuk pemeriksaan laju Iiltrasi glomerulus, Iungsi
diIerensial ginjal, juga ekskresi. 2 jam setelh injeksi technetium-99m DTPA, 4 sampel darah
diambil selama selang waktu 30 menit untuk memperkirakan laju Iiltrasi glomerulus. Digunakan
dosis yang lebih tinggi untuk pemeriksaan Iungsi diIerensial.
i9e9aker per.u9aneous an9egrade pyeogram
Anak usia sekolah dan yang lebih muda biasanya memerlukan anestesi umum untuk prosedur ini.
Remaja dan dewasa muda bisa nyaman dengan menggunakan sedatiI intravena. Selang inIus
periIer dipasang. Kateter Foley dan tekanan dipasang di dalam kandung kemih. Kateter Foley
dipasang ke drainase gravitasi. 2 jarum dimasukkan ke pelvis renalis yang terkena secara
perkutan. 1 jarum dipasang ke selang monitor tekanan dan jarum lainnya dipasang ke selang
inIus. Selang tekanan disambungkan ke komputer yang memberikan gambaran graIik mengenai
pengukuran tekanan. Tekanan kandung kemih dimonitor melalui pemeriksaan ini. Tes
hitetaker dimulai dengan inIus kontras ke pelvis renalis, yang terlihat dengan Iluoroskopi.
Tekanan didalam pelvis renalis diukur terus-menerus selama meng-inIus. Laju inIus bervariasi
dari 2 mL/menit sampai maksimal 12 mL/menit. Lajunya ditingkatkan secara bertahap selama
pemeriksaan dimana tekanan pelvis renalis dimonitor dengan pengisian dan pengosongan

kandung kemih. Tekanan pelvis renalis ~ 20 cm H

2
O diatas tekanan kandung kemih
mengindikasikan adanya obstruksi. Setelah pemeriksaan selesai, dapat dipasang tube neIrostomi
untuk dekompresi berkelanjutan pada pelvis renalis. Cara lainnya, kedua jarum tadi dicabut dari
ginjal, dan selang tekanan kandung kemih dicabut. Kateter Folery dibiarkan di dalam untuk
memonitor urine output dan untuk mendeteksi adanya perdarahan. Pasien bisa diberikan
antibiotik parenteral sebelum dan sesudah prosedur sesuai indikasinya. Gambar 73-17
menunjukkan hasil pemeriksaan normal.

Cambar 73-17. Pemeriksaan Whietaker yang normal. A. pyelogram antegrade menunjukkan inIus media
kontras ke sistem pelvokaliks yang melebar ringan. Ureter yang tidak melebar menjadi opaq, dan bahan
kontras mengisi kandung kemih dengan cepat. B, pengukuran tekanan diambil pada beberapa interval
selama pemeriksaan menunjukkan tekanan pelvis renalis yang rendah pada laju inIus yang pelan dan
cepat.