Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GIN1AL KRONIS (CKD

)
A. PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan Iungsi ginjal lanjut secara
bertahap (Doenges, 1999; 626)
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan Iungsi
renal yang progresiI dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal
kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresiI dan lambat,biasanya
berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)
Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya
pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal Iailure ( CRF ), namun pada terminologi
akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini,
kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage
stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage )
menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai
stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal Iailure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien
datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah
CRF.

B. ETIOLOGI
· InIeksi misalnya pieloneIritis kronik, glomeruloneIritis
· Penyakit vaskuler hipertensiI misalnya neIrosklerosis benigna, neIrosklerosis maligna,
stenosis arteria renalis
· Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis
nodosa,sklerosis sistemik progresiI
· Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus
ginjal
· Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
· NeIropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,neIropati timbal
· NeIropati obstruktiI misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, Iibrosis
netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali
kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
· Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian neIron (termasuk glomerulus dan tubulus)
diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa neIron utuh). NeIron-neIron yang utuh
hipertroIi dan memproduksi volume Iiltrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun
dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptiI ini memungkinkan ginjal untuk
berIungsi sampai / dari neIronneIron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih
besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.
Selanjutnya karena jumlah neIron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai
retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan
muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira Iungsi ginjal telah hilang 80° -
90°. Pada tingkat ini Iungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15
ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke
dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala
uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Klasifikasi
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan
penderita asimptomatik.
- Stadium 2 : insuIisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 ° jaringan telah rusak, Blood Urea
Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan
LFG :
- Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang
masih normal ( ~ 90 ml / menit / 1,73 m2
- Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89
mL/menit/1,73 m2
- Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
- Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
- Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG · 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat
digunakan dengan rumus :
KLIK UNTUK MEMPERBESAR


MANIFESTASI KLINIS
1. ManiIestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):
a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan Iisik dan mental, berat badan berkurang,
mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, naIas dangkal atau sesak naIas
baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada
tapi mungkin juga sangat parah.

2. ManiIestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi
cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin aldosteron), gagal jantung
kongestiI dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada
lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot,
kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).

3. ManiIestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak naIas akibat perikarditis, eIIusi perikardiac dan gagal
jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.
b. Gannguan Pulmoner
NaIas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan Iomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus,
perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, naIas bau ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning Ieet syndrom (
rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan
hipertropi otot otot ekstremitas.
e. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat penimbunan urokrom,
gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
I. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido Iertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore.
Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi,
asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. System hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan
eritopoesis pada sum sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup
eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan Iungsi trombosis dan
trombositopeni.

D. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :
1.Pemeriksaan lab.darah
- hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
- RFT ( renal Iungsi test )
ureum dan kreatinin
- LFT (liver Iungsi test )
- Elektrolit
Klorida, kalium, kalsium
- koagulasi studi
PTT, PTTK
- BGA
2.Urine
- urine rutin
- urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
3.pemeriksaan kardiovaskuler
- ECG
- ECO
4.Radidiagnostik
- USG abdominal
- CT scan abdominal
- BNO/IVP, FPA
- Renogram
- RPG ( retio pielograIi )
E. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
a) KonservatiI
- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
- Observasi balance cairan
- Observasi adanya odema
- Batasi cairan yang masuk
b) Dialysis
- peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersiIat akut adalah CAPD (
Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
- Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan inIasiI di vena dengan menggunakan mesin.
Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah Iemoralis namun untuk mempermudah
maka dilakukan :
- AV Iistule : menggabungkan vena dan arteri
- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
c) Operasi
- Pengambilan batu
- transplantasi ginjal

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Doenges (1999) dan Lynda Juall (2000), diagnosa keperawatan yang muncul pada
pasien CKD adalah:
1. Penurunan curah jantung
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Perubahan nutrisi
4. Perubahan pola naIas
5. Gangguan perIusi jaringan
6. Intoleransi aktivitas
7. kurang pengetahuan tentang tindakan medis
8. resti terjadinya inIeksi

1. INTERVENSI 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung
yang meningkat
Tujuan:
Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :
mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan Irekuensi jantung dalam
batas normal, nadi periIer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru
R: Adanya takikardia Irekuensi jantung tidak teratur
b. Kaji adanya hipertensi
R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin
(disebabkan oleh disIungsi ginjal)
c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10)
R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri
d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder :
volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)
Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak
ada edema, keseimbangan antara input dan output
Intervensi:
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran,
turgor kulit tanda-tanda vital
b. Batasi masukan cairan
R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan
haluaran
R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual,
muntah
Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan
BB stabil
Intervensi:
a. Awasi konsumsi makanan / cairan
R: MengidentiIikasi kekurangan nutrisi
b. Perhatikan adanya mual dan muntah
R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan
pemasukan dan memerlukan intervensi
c. Beikan makanan sedikit tapi sering
R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan
d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial
e. Berikan perawatan mulut sering
R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat
mempengaruhi masukan makanan

4. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi
melalui alkalosis respiratorik
Tujuan: Pola naIas kembali normal / stabil
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi naIas, catat adanya crakles
R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret
b. Ajarkan pasien batuk eIektiI dan naIas dalam
R: Membersihkan jalan naIas dan memudahkan aliran O2
c. Atur posisi senyaman mungkin
R: Mencegah terjadinya sesak naIas
d. Batasi untuk beraktivitas
R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis
Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil :
- Mempertahankan kulit utuh
- Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit
Intervensi:
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan
R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan
dekubitus / inIeksi.
b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa
R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan
integritas jaringan
c. Inspeksi area tergantung terhadap udem
R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek
d. Ubah posisi sesering mungkin
R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perIusi buruk untuk menurunkan
iskemia
e. Berikan perawatan kulit
R: Mengurangi pengeringan , robekan kulit
I. Pertahankan linen kering
R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit
g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan
pada area pruritis
R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera
h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar
R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat,
keletihan
Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi
Intervensi:
a. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas
b. Kaji Iektor yang menyebabkan keletihan
c. Anjurkan aktivitas alternatiI sambil istirahat
d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan medis (hemodialisa)
b.d salah interpretasi informasi.
a. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami.
b. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala CKD serta
penatalaksanaannya (tindakan hemodialisa ).
c. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.
d. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system.
e. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid
3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). PatoIisiologi Konsep Kllinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai
Penerbit FKUI ARTIKEL BERKAITAN
Penyakit Dalam
O TINJAUAN TEORI BATUK DARAH
O TINJAUAN TEORI ABSES PARU
O ASUHAN KEPERAWATAN HEPATOMA (TUMOR HATI)
O FISIOLOGI ALIRAN DARAH JANTUNG (TINJAUAN TEORI)
O ASUHAN KEPERAWATAN JANTUNG KORONER (CAD)
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HIV / AIDS
O ASUHAN KEPERAWATAN VENTRIKEL SEPTAL DEFEK (VSD)
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TUMOR / KANKER PARU
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN THALASEMIA
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS
O ASUHAN KEPERAWATAN TUBERCULOSIS (TBC) PARU
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TB PARU DAN HEMAPTOE
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN SYOCK
O ASUHAN KEPERAWATAN SLE (SISTEMISC LUPUS ERYTHEMATOSUS)
O ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS
O ASUHAN KEPERAWATAN PPOM (PENYAKIT PARU OBSTRUKSI
MENAHUN)
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA (PERADANGAN
PARU)
O ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN : PATENT
DUCTUS ARTERIOSUS (PDA)
O ASUHAN KEPERAWATAN DEMAM REUMATIK (JANTUNG REUMATIK)
O ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOATRITIS (PENYAKIT SENDI
DEGENERATIF)
O ASUHAN KEPERAWATAN VESIKOLITIASIS (BATU KANDUNG KEMIH)
O ASUHAN KEPERAWATAN LEPTOSPIROSIS
O ASUHAN KEPERAWATAN INTOKSIKASI INSEKTISIDA FOSFAT ORGANIK
(IFO)
O ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HIPERTENSI (DARAH TINGGI)
O ASUHAN KEPERAWATAN HEPATITIS
Diposkan oleh Muh. Andrian Senoputra di 14:53
Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Berbagi ke
Google Buzz
Label: Penyakit Dalam

3.30174807488-033.302-.3.37:8..3. #    %   W310828.39072344% .3.8/4889:-::8 3.89.503.0.342.94-897:9128.3/07..8:4207::8/.82.3:.207.0 $0.8.743..2.3/749.3.08 301745.7.007.88   !% $   !.2-:328.3:. W!03.-.3.  W.37:2:889.39:-::8  //:.:3045. .0.3.3/:302/..3070/90728..0-.507974557489.73.0. 54908.3.7907.0 80/.992-..8/.790798 34/48.9.0  89. W01745./0.3.3 80. 89.203:3.974/820 .24/488 W01745.9:/.:7.3301743 9072..8 W.3.301743:9: 01743 301743.703.:9:80/..3/07..3.32030-.3.302-.3:7097.3.3/03.:5:807902.3.8:075079038128. 1-7488 309745079430..80-.3..08./.343039.289.43805 :39:203039:.:70 .3# .. $.3.. 43039.948:888902 54.3:9: .303 /.8.504301798743 4207:4301798 W!03. 301748074882.503.0  203:3.3503..9 8979:7:7097..9:8.9.9:907.1.5.-428.89.93./.5489 .3. 4:9 5075.9 89.9.3.9..33.3.:3.3/03..  8903488.9.:2:2/9039:./.:7..7.390723..9339089 /03.7.3.:/.:7.7.25.303.994828. 807488889025747081 W.389.9/.9209.70.3-.8.703.

70./.3#.8.5079741/..9/8079.20.3202574/:8.-84758.32033.3503:7:3.4:20197..:5:3 /..

 0-..3..3/02.75...301743.25.54:7/.09:7:38.8.933.3:93./.0.7. 2.8/.2-. 7.25.3-.931:38703.803203.7.-.703..5.92-:3..:0./.4:792-:/8079.3.7:9203.3-8..37:8.3     !.-..7:8/./.33. 709038574/:88.3 2:3.1:383. /.:39: -071:388.7/. 0.:2..33.9/:708848249/8079../0-0.:8  $0. 0..73 094/0./70.5913202:33.3. %9/2.90./.7301743 3017437:8.0.3..5.80.3./.-.3./0- -08.93.-079.-84758-07.70..33.

.3.203:7:3 574/:.3574/:8..933807:23472.2/.3802./08708.9  $9.73. /2../:2.3.3.-4820574903 .7209.89.7:809. 5.9.3.79     .0.9 .89.9  $9./:238:180383.2:73 90792-:3/.3-./:2.7:8.933807:22033.825942.88  7:3307 $://.9.0.3-07.7.7-.7.8 ..30 /.390..  .3.2039.3 503/079..3./.:0-703/.33472.81.3202503./:702.0--/.202-./:2 $9. 97403 & 2033.../. :702././.7./:2503:7:3./:2.3./. %07.92-:3.9 /.8090.::702.370.7.9:  .2...89.743/-.770.33. 44/&70.5889029:-:  $02..25.43    :38703./.3.

8.8.3 2.3  $9.50788903/.7.83472.793./03.3.33.-:23./:20./:2/.3/9.9503:7:3. "20704203/.389.3502-..7.  2.3.3-07/..3/.3.

2039.

/03.7.3.3./:20. 2 $9.39.33.  2.-:23.3.7.50788903/.

2039.

3./03. 2 $9./:20.3.7.39.33. 2.

2039.

 2 $9. 2.33./:20./03.3.7.39.3.

2039.

33. 2 $9./:20.3./03.32.

2039.

.3.:.797. 2.9.90723.90 .# 420:.  &39:203.943#.

83203:7:9 $20907   ..9-.9709038 .7.9 /:3.8 -.3 43   .2.7../4890743 . :/02.    .34708.933%089 /.3. 0.393.:808..37:2:8 &%&!#$#   $%$$  ..-.95.40948 57:798 ./.1.:9/.3507.. -07./.-.3-07:7.3:9.7.31089.58.3.83.3.% 0.30-.9749.7/98 . 9.85.39.905.52:33:./.3-070-./.3.8  ..070././8079..7.9:.34708.3:/025:24307 .32039.7 8.1.3 507:-. 2:39.3  2:/.39.9.3 57:7982:339/.31089.318/..9.33.3 /.0:.7.3/. 3.. 2:. /.0.7. 00.0:.3 0/:9.7/.888027033 .25:-074380397.34949  0.3/03.97:2/.9.-.7./309.3490383 ..90783:3 /05708 - 0.3/8079.35079038  ..3 9/.5...39:3 430891/.3.8.9..3507. 2:.7. .2:39.8/...908.9.9.3.

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

&$. %8.  .3..-/423.-/423.

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

.3  9:747:99.3.3307 / ./.2502-. . .7./.3/.:.7.35.35:9/.32032-.3../.39/.9.3 / 3:7.8 70/.7.0/02.9.8.3 #!02.30/02.7 0802-. 0802-.8 -07.3025079.7.7..9:8. 8.5.80:3/07 .35...9.3502-.3507.8.8 #00..307.3..3/03.92030-.803/.2.3/.9.3  %::.5.803/.8:.3.7.038 .7..3/../.8.8:..3/.5907.89/..340.9.709038.3.9.30:..89..7.3708543907.3.30:.   .37907.9.9.302.   #%/.3.3/.3.82.9039. - .-.7././80-.  ./.3.8.7.99:-:/0.3/03.9.5 .93.5. 9.3-07.3203039:.7.802-. .340/81:383.:.7.9.32. $0/0:.30802-.3/0...8 708543907.7.2.3:73 /. 0.3..32033.00-.34.3/.-.9.35.3.4:20.39.9.34:95:9 3907.3.803.:.93.5.5.9.3307/.8. 507.3 #!02-.3:.9203079.703.3.3/03./.3009749-07:-:3.

.3.3.8203:3:.75..7./0:. %::.3..8438:282.3 #&39:20309.33:978:7..3.. .3 ..  2:39. 2:.34708.34:95:9   !07:-.2.9/03.3.8:.3907:9.- 3907.70-:9:.038 .7..335:9/.803:39:203.:0802-.3..9.3 89..37907.3/03.8:.3/.9503:3.3-07:-:3.3025079.33:978.3.32.502.3/.:.

.850848.:2:..039./8:.038 .33907.354.37.3.8 20.3503. 0.80:7.3.9.5.3.99847.2.980.92033.48870857.880:3/07425038.33:978 - !07.9203:-.32.9.3203079..:.22::9.309/..3 / %3.32033...3.3.8:.3.8948303/403.947 %::.3/.3:3:3../.802-.8:.38942./.3507.32:39.9.380/99.320207:.9.3.3907/0.3   !07:-.3/.2...8-07:-:3.1.2:..7:2..32.3 502.. #0.8.7.3.3472.2..8:.32.32.9 202503.3.3/.:203:7:3.1.58073 #!4780-0..3/.9./.3.3.3/03.9.9.3507./.34047..32::98073 #03:7:3.3!4../.5.5. 0 07.3 #03/0391.3 #02-07.

3.- 3907.8 / .3.8 . 9:75488803..7../.08 #03.3.907.503:25:.35.3  ./.8:39:-07.89.9.2.9..0.9./3.7.8-:33.038 .1.808..9.3202:/.1.7.9.3.803-.32:33 #03.8 ..8/.1.8/..33.33.2 #02-078.380709 - .3. :8:9.9.3.1.9:01091/.

3:9:9: 03:3:.:.907.307.9./03..357:798 %::...5..3203.#03:7.8:9-07:-:3.37907.3/03.0./.   07:8.3-0-.8 025079.339079./3.339079.3507..9907.:548.8:9/.3.808.

3 #03.903:39:203.3.5507:-.87:..3/..3502-039:.3. 9:747 .8-:7:./.3 /0:-9:8...0.70.5.0207./.3:9 3907...9.07:8.73.92032-:.3.8:07 507. 38508:9907.3.038 .3/.3.9.:07:8.

7:87:.39.32:48.5:/02 #.8./0/7.3:/020-.3 .7.8.3.907.3.9.8:9/.8/.:/7.3 39079.73.03/07:37:8.3202-7.3/.3108  - !.39:3907..73.:2.8:.70./.3202503..3/7.8-070-. #03/0908.3. 38508./.

343/8 5743488/.9:343./. .3..9:83:978.-.34803./.3503073.390.39075709.5.:.74-0 / &-. 0 07.9.8/072.79.-5..9.9..9 / !079.35071:8-:7::39:203:7:3.3202..3/.3.803/.3009.57:798 #03. 3:7..9.-/.8-07:-:3.9..39.32033.32030-.3.3.3.2-897.3..803203:3.39/..:.0.393/./0:.3/33:39:202-07.3!.38.3 .3.3/.3503.35.9  009..3507./..70.5.918.3203:7:3.390.:.9.38 3907.3 74-0..378407:8.0/07.:5.3.9.9/9407.8.3/03.3:9  3:7.3.3:9 1 !079.3..389.3.:9   39407.9.39039.3/03..379./0:.3303073 #03:7:3.  - /8.8 - .3 802.3.73.831472.7 #03.3 5.2.8.803:39:20.9.5.54888080732:33 #03:7:3.9.342570802-. !.8.9.547.30.73.38:3/.038 .10947.92033.8.9073.8  .:/02 .802-.35.3:9 #03:7./.9.8/072.3784.9   :7.320/8 024/..309/.3 %::.350309.  3:7.3..

9....  40308 .8.3/./.   ::$. 93/.503079.30:.30:.:39:202-07.3 /8 .348.8079..30507.:./.3.9.3080.3 5030-.3.2202-07..8090.7.9..79.:.30.8:.302:33.5743488/..3.38:5547988902  0 . -..8.3../-07.9.3&39: .7..350308   %#!&$% .  .3/.2  - 07503//.733 /   #03. 503.750394 3/.803/.7.85.320303..393/.:....9.3024/.33.0507.3  / 3:7.9.30:.3!0/42.

803 /8 .3477.... 7:3307 $://.3/..30/.30/.79..3  !7...3/:3.9.8..9. !0307-9&#%#% !03.79.330/.. $:./.79 /8 .3.9. .9.3!.9.3!748080507.30843   !.  $:434 $.209    ::.3.9.3!03/4:2039.3!07.9 /8 .70    ::.9.79.72:!03.8..0 $.2 O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O %&% #%&# %&% #$$!#& $&!#%!%  %& #%  $  ##%& %&% #  $&!#%%& # #   $&!#%'.79..3 /  ..9.3703/.0/.2 /8 / .3:23!03//.0/.9:!03/0.!07..  $20907 $:...9.3.  43    !07.30507...9418444380538!74808 574808 !03.70507.

$ $&!#%'%#$!% '$  $&!#%%& #.

340: 3/7./  72.330.4%807-.0.0 440: .9.92.3$0345:97.0-4407-..-0!03.2 .0%990707-..#!#& $&!#%%$ $&!#%%%&$ $&!#%%&#& $$ % !#& $&!#%%!#&!%  $&!#%$  $&!#%$ $$%$&!&$#%% $&$  $&!#%$# $$!%$ $&!#%!!  !%!#& $%#&$ &  $&!#%!&  !# !#&  $&!#%!%%&!%% &%&$#%# $&$ !  $&!#%#&% %&#&%  $&!#% $% %#%$ !%$ #%  $&!#%'$ %$$ %&&  $&!#%!% $!# $$ $&!#%% $$$%$ $% #   $&!#%!#%$ #%  $&!#%!%%$ 548.

 .