Anda di halaman 1dari 7

Fllllö [.

[lmörmötö

1

LUKA BAKAR

O mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan
protein tubuh akan keluar dari dalam sel edema hipovolemia dan hemokonsentrasi.

KLASIFIKASI

O Berdasarkan penyebab api, air panas, bahan kimia, listrik dan petir, radiasi, suhu sangat
rendah (Irost bite)

O Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan:
1. Luka bakar derajat I:
a. Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superIisial)
b. Kulit kering, hiperemis berupa eritema
c. Bulla tidak ada
d. Nyeri karena ujung-ujung saraI sensorik teriritasi
e. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari
2. Luka bakar derajat II:
a. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inIlamasi disertai
eksudasi
b. Dijumpai bulla
c. Nyeri karena ujung-ujung saraI sensorik teriritasi
d. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas kulit normal
3. Luka bakar derajat III
a. Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam
b. Organ-organ kulit seperti Iolikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea
mengalami kerusakan
c. Tidak dijumpai bulla
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Letaknya lebih rendah dibandingkan
kulit sekitar
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis (eskar)
I. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi oleh karena ujung-ujung saraI mengalami
kerusakan
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi
h. Diuji dengan tusukan jarum

O berdasarkan berat/ringan luka bakar:
1. Luka bakar berat/ kritis
a. Derajat II-III ~ 40 °
b. Derajat III pada muka, tangan, dan kaki
c. Adanya trauma pada jalan napas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka
bakar
d. Luka bakar listrik
Fllllö [. [lmörmötö

2

e. Disertai trauma lainnya (misal Iraktur iga)
2. Luka bakar sedang
a. Derajat II 15-40°
b. Derajat III ·10°, kecuali muka, tangan, dan kaki
3. Luka bakar ringan
a. Derajat II ·15°
b. Derajat III ·2°

PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR
O ukum Sembilan (rule oI nine) menghitung kebutuhan cairan.
O Bila luka bakar tersebar, gunakan rumus luas permukaan telapak tangan (termasuk jari-jari) ÷





PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR


O Prinsip : hentikan proses kombusio.
O air dingin atau air mengalir selama 15-20 menit atau bahan yang tidak mudah terbakar (seperti
handuk basah atau karung basah). Pakaian dilepaskan sebagai upaya menghentikan kontak
tubuh dengan bahan panas




Fllllö [. [lmörmötö

3

PRIMARY SURVEI
O AIRWAY
Trauma inhalasi intubasi
indikasi intubasi dan merujuk Trauma inhalasi, stridor, luka bakar yang
melingkari leher . Bila rujukan memakan waktu lama intubasi terlebih dahulu.
Udem laring baru terjadi ~24 jam, jadi intubasi sebelum terjadi udem dan terjadi
gangguan jalan naIas
Indikasi klinis trauma inhalasi :
1. Luka bakar yang mengenai wajah dan/ leher
2. Alis mata dan bulu hidung hangus
3. Ada timbunan karbon/tanda peradangan akut di oroIaring
4. Sputum yang mengandung karbon
5. Riwayat terkurung dalam api
6. Luka bakar kepala da badan aibat ledakan
7. Kadar karboksihemoglobin lebih dari 10° setelah terbakar

O BREATHING
Keracunan CO luka bakar pada ruang tertutup oksigen 100° konsentrasi tinggi
dengan NRM.
Inhalasi karbon dan asap berbahaya trakeobronkitis, edema, pneumonia

O IRULATION
Indikator vol urin ÷ 1ml/kgBB/jam pada anak ·30 kg, 0,5-1 ml/kgBB/jam pada
dewasa (pasang kateter). Tanda vital, dan keadaan umum.
Luka bakar derajat II & III RL 2-4 ml/kgBB/° luka bakar (8 jam ÷ 1/2 , 16 jam ÷
1/2)
Anak · 30 kg perlu ditambahkan glukosa supaya urin 1ml/kgBB
Perlu pasang EKG ggn irama jantung hipoksia, ggn elektrolit, as basa
Luka bakar ~20° indikasi resusitasi, pakai jarum IV besar (min no.16), lebih baik
di ekstremitas atas karena ekstremitas bawah sering terjadi Ilebitis vena saphena
magna atau daerah yang tidak terkena.

Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama
A.Resusitasi cairan dengan gejala kilnis syok dengan menggunakan larutan kristaloid RL atau RA
i. Pemasangan satu atau beberapa jalur intravena. Apabila sukar memasang di jalur vena
biasa, bisa dilakukan vena seksi pada beberapa tempat. Catatan: a) jangan memilih
jalur vena pada tungkai bawah karena terdapat hipoperIusi periIer; b) hindari
pemasangan vena pada daerah luka.
ii. Pemberian cairan pada syok atau pada kasus dengan luas ~25-30° atau dijumpai
keterlambatan ~ 2 jam
Dalam waktu ·4 jam pertama diberikan cairan kristaloid sebanyak:


3 |25° (70° x BBkg)| mL
Fllllö [. [lmörmötö

4

B.Resusitasi cairan tanpa gejala klinis syok atau pada kasus dengan luas ·25-30° tanpa
keterlambatan atau keterlambatan ·2 jam. Kebutuhan cairan sehari dihitung dengan rumus
baxter, yaitu:


Pemberian cairan resusitasi menggunakan formula Parklan




Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya.
a. Pada bayi, anak, dan orang tua kebutuhan cairan adalah 4 mL
b. Penggunaan zat vasoaktiI (dopamine atau dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB atau
dilarutkan dalam 500 mL glukosa 5° dengan jumlah tetesan dibagi rata dalam 24 jam.
c. Pemantauan yang bertujuan untuk menilai sirkulasi sentral
i. Central venous pressure diupayakan minimal 6-2 cm2O
ii. Pemantauan sirkulasi periIer
a. Sirkulasi renal. Jumlah produksi urin dipantau melalui kateter.
Bila produksi urin ·0,5 ml/kg/jam, maka jumlah cairan diberikan
ditingkatkan sebanyak 50° dari jumlah yang diberikan pada jam
sebelumnya.
Bila produksi urin ~1ml/kg/jam, maka jumlah cairan yang diberikan
dikurangi 25° dari jumlah yang diberikan pada jam sebelumnya.
Pemeriksaan labor berupa Iungsi renal (ureum dan kreatinin), berat jenis, dan
sedimen urin.
b. Pemantauan sirkulasi splanknikus
Penilaian kualitas dan kuantitas produksi cairan lambung melalui pipa
nasogastrik
Penilaian Iungsi hepar (Iungsi enzimatik, Iungsi sintetik, dan metabolik)
iii.Pemeriksaan darah periIer lengkap. Komposisi nilai hemoglobin dan hematokrit
darah menggambarkan hemokonsentrasi (hipovolemi, cairan yang diberikan
kurang) atau hemodelusi (kelebihan cairan, atau permeabilitas kapiler mulai
kembali normal ditandai dengan peningkatan volume)

Penatalaksanaan dalam 24 jam kedua
A.Pada 24 jam kedua, cairan yang diberikan yang mengandung glukosa
B.Jumlah cairan diberikan merata dalam 24 jam
C.Jenis cairan yang diberikan pada hari kedua:
i. Glukosa 5° atau 10°, 1500 2000 mL
ii. Batasi atau kurangi pemberian RL karena akan menyebabkan edema interstisial.
D.Pemantauan:
3-4 mL/kgBB/ ° LB
Kebut. Cairan ÷ 4 x BB x ° luka bakar
Resusitasi cairan berdasarkan waktu terjadinya luka bakar bukan waktu dimulai resusitasi
Fllllö [. [lmörmötö

5

i. Pemantauan sirkulasi
- Nilai CVP
Jika volume intravaskuler tetap rendah (CVP · ¹2) pemberian hydroxyethyl starches
(ES) akan bermanIaat
- Jumlah produksi urin: 1-2 ml/kgBB/jam
4 Bila jumlah cairan yang diberikan sudah mencukupi, namun produksi urin tidak
sesuai (·1-2 ml/kgBB/jam) nilai kembali apakah zat vasoaktiI sudah dberikan
dengan dosis cukup. Dosis bisa dinaikkan menjadi 5 mg/kgBB jika dengan dosis 3
mg/kgBB belum memberikan eIek
4 Rubah regimen cairan menjadi hipertonik (Nacl 3-6°) atau koloid jika jumlah
cairan sudah mencukupi dan dosis zat vasoaktiI sudah dinaikkan, jangan meningkat
ii. Pemantauan perIusi
- Nilai analisis gas darah dan elektrolit, dikonIirmasikan dengan kadar hemoglobin
darah dan glukosa darah.
- Kondisi abnormal pada analisis gas darah mencerminkan gangguan perIusi.

Penatalaksanaan setelah 48 jam
a. Cairan yang diberika sesuai kebutuhan 2,39,3,3.0
b. Pemantauan sirkulasi: Jumlah produksi urin 3-4 ml/kg/jam
c. Pencucian Luka

d. Pencucian luka (dilusi) menggunakan air mengalir (air hangat), luka kemudian dibilas
dengan larutan NaCl 0,9°. Tindakan ini ditambah dengan melakukan pencucian semua
liang tubuh (telinga, mulut, anus, dan vagina) menggunakan peroksid 3° dan atau
povidone iodine.


SEKUNDARY SURVEI
O Pemeriksaan Iisik
O Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap, kadar karboksihemogloin, gula darah, elektrolit, tes kehamilan,
darah arteri untuk analisa gas darah. Rontgen thoraks
O Pemasangan NGT
Indikasi : ~ 20°, mual, muntah,perut kembung, akan dirujuk
O Analgesik narkotik
Ps kombusio sering gelisah karena hipoksia dan hipovolemia mereda dg
keberhasilan resusitasi. Bila memaksa gunakan dalam IV dan dosis kecil yang
diulang
O Perawatan luka
Grade II sangat nyeri bila kena angin tutup dg kain bersih, bula jangan
dipecahkan, antibiotik topical (sblmnya bersihkan obat-obat yg lain), jgn kompres
dingin hipotermi
O Antibiotika tdk dianjurkan
O Tetanus lihat indikasi

Fllllö [. [lmörmötö

6

PERAWATAN LUKA
luka basah karena eksudasi dirawat dengan kondisi basah (lembab) gunakan bahan krim
berbahan dasar air (water base, yaitu krim) dan hindari bahan dasar petroleum (oil base salep
dan ointment).
Perawatan luka tertutup menggunakan occlusive dressing mencegah penguapan berlebihan
dengan kasa gulung (roll gauze). Bila balutan jenuh, diganti sesuai kebutuhan (2-3 kali
sehari).

Penilaian luka dalam waktu 7-10 hari, bila diperkirakan epitelisasi dimungkinkan
terjadi dalam waktu 10 hari (pada luka bakar derajat II dangkal), maka selanjutnya dilakukan
tindakan perawatan luka secara konservatiI

Komplikasi
1. Syok karena kehilangan cairan.
2. Penyulit pernaIasan inhalasi uap panas, obstruksi jalan naIas nekrosis trakea dan
bronkus. edema alveoli dan pembengkakan kapiler paru.
3. Komplikasi Kardiovaskular Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler
melalui kebocoran kapiler dapat mengakibatkan kehilangan natrium, air dan protein
plasma serta edemaa jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung,
hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perIusi jaringan, dan edema menyeluruh.
4. Kegagalan ginjal akut Oligouri yang terjadi setelah luka bakar adalah sebagai akibat Anti
Diuretik ormon (AD) dan penurunan Glomerulus Iiltrasi Rate (GFR). Terjadinya
kegagalan ginjal akut pada penderita luka bakar tidak saja karena hipovolemia, tetapi juga
karena Iaktor lain, seperti myoglobulinemia pada luka bakar listrik.
5. InIeksi biasanya diawali dg gram positiI kemudian diikuti dengan invasi gr negatiI t.u
pseudomonas aerogenosa (khas warna hijau pada kasa penutup lika bakar) antibiotik
spektrum luas gol. aminoglikosida
6. ipertroIi jaringan parut
7. Kontraktur luka bakar ditangan harus dibidai dg sikap dorsoIleksi

al-hal yang terjadi pada luka bakar
Fase akut ileus paralitik, Iase mobilisasi peristaltis menurun karena deIisit ion K
¹
.
Pasang NGT. Pasien dipuasakan sampai hari ke-3 sampai peristaltik bagus.
Tukak curling (tukak lambung dan/ duodenum) sering tampil sebagai hematemesis
melena. Beri antasida.
Fase katabolik. Intake tinggi kalori-tinggi protein. Kalori 2500-3000 kal/hari

LUKA BAKAR KUSUS
O BAAN KIMIA
Sikat bubuk kimia samapai bersih, asam irigasi 20-30 menit, basa labih lama
Jangan gunakan zat penawar rx kimia kerusakan jar lebih parah
O LISTRIK
Sulit dinilai derajat kerusakannya
Rhabdomiolisis miogloblin dilepaskan dapat sebabkan GGA. Urin gelap
terdapat hemokromogens didalamnya dan segera lakukan terapi mioglobinuri tanpa
Fllllö [. [lmörmötö

7

menunggu lab. Cairan sampai urin capai 100 ml/jam pada dewasa. Bila urin
belum jernih beri manitol 12,5 gr. Penanganan asidosis metabolik.
Penanganan survei ABC, EKG, kateter

KRITERIA MERUJUK
1. Derajat II & III ~10° pada anak ·10tahun atau ~50 tahun
2. Derajat II & III ~20°
3. Derajat II & III yang menegenai wajah, mata, ekstremitas, genetalia dan perineum, sendi
utama
4. Derajat III ~5° pada semua umur
5. Luka bakar listrik, kimia, trauma inhalasi, dengan cedera penyerta, perlu penanganan
khusus spt emosional.

7   :.3:.9.-..-.7-07..73.

.3.8 .-.2:.. -.7 /  :..8 :.  /. .798 .95.3 3..  07.3 /.3. 9./..35. 2025079:3.3./.. 3.7897   .3 :.5.9   -  07. .:2.0/07. 5.8  9. 97.

..8.-.790780-.3 439.72.7:3 -.907-.9  !#%&&$&# O ::2$02-.17.780..390.:.3. .: .:.7 .  2039..37:2:8:..9.97. 9:-:/03.8.9   -  07..3.3 7:041330  2039:30-:9:. 28..2. :5.7 :3.-.:2.9:7..8:.:-.3 ..3/: -.3 .  0  8079..3-.35.! $2..2:.  :.7203.  07.39/..   :.3.773.3 /05...9  0.5.357480842-:84  O .8       . 9.  07.7/33.7..85072:.3.7       !%$&#  O !7385039.  !.7 805079 .9 -  07.3.3 80-..8..9.9.3 9072.3 /.2:/.3  O .9. 203039.780/.3.-.9.33.:...

..8  897/47  :.3.2  .8 9070- /.2.880-0:2 907. 3. 39:-..3 203.7.. -.3 .9.::  &/02 .! $2.8 3/.320303.3 202.8 39:-.7:907./ :/02 /.8 39:-.7 007  .  !##$&#' O #  %7.73 -.3.83897../ .3. 7::./ .72..7 ./ 39:-...-..8   :.:2.8  3/.3 207::   %7.3907.8 /.:2./.9: .:2..1.3:.33.3.

/.7-43.3.007   82.3-::/:3.9.3:8   /.92-:3.

3.-./.3203.39079:9:5 4803 4380397.90/.04-74398 0/02.5-07-.-...:3./.  O #&%   3/.5   :. 530:243.73   $5:9:2..3#   3.3   ..893 /03.7:.947 .75.8.3.-.7 8090./.3/:3.7-43   #.7-480244-30-/.7-43/../.9907:7:3/./.7  O #%  07.8.705...2..3.3/.3  :.:9/4741.7.4:732.907-.-.9.. 97.3...507.

.

3./.25...    2.

.

/.-. /. /0..3/..3.7/07. 5.9  # 2.9.8.30../...25.90907 %.3:2:2   :.8.

.

-.2.7 .:..

 .2 .

. 507:/9.   3.3:48.8:5.:732.2-..

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

9. 38 84 .3 9.3 .8    9..: 5.35.    #08:89./.9.3 7:2:8 -.7.! $2. .7.9.9:  2.2  0-:9:.3 .3 80.907 .3 :.2-. 0..3  .8 .72. 0907.2-.35.9.7 /9:3 /03.9.: 0907..8:8 /03..

.

7  #08:89.3.3.7.9..   !02-07.  .3708:89.3 /.: /4-:9.8   !.3.  88..7: :2.3 /488  2.:..9 ..-.91 /45.7.3-07/./.3/.708:89.2 5079.230 .84.7.0-:9:.7..3:.3.2-07:93.7.8./. /-07..7-:.-.9:907.. .2.8203:3.3.3.31472:.2 -  !03:3..2  .2.-..39:.2 5079.  !.2.9:/2:./.3..7.3 /-07.  .3 .8. ./3.. 805.347. /.7.!.3  0-:9 .23  /03..

2    !02..3:2.   0397.2 2:48.3:39:203..7:9.90908.3/-.39.9./03.39..2.:20.  $7:. .880397.3232.034:857088:70/:5..3/.:.3-079::.:.8703.  !02.2  .9. 574/:8 :73   2.3. :2..87:./.387:.7.574/:8:73/5. .39.90907   .:.8507107 .: /.

.

.3 /93.2  2. .   .7 :2.. :2..3 5.3.7.   /. 574/:8 :73 2.9.2 80-0:23.3 80-. ./.3 /-07.3 /-07. .

.

3 0244380397.7 1:38032.3209./..: 55..7...-4   !02078..30/02.3 :.:.7. .7.703.3203.3 .9. .3.3/:3:48.3/-07.3502-07.9.: 50720..3 /-07.2  038.3..7.39.84.3 /-07..7.35033.8 /.9479 /.-9..-47-07:5..   !02078.9.8 ...7.3   .9.3 /.9 1:3883909 /..3..9038 /.35.3 80/203:73  -  !02..3/-07.3/.3  .-.::7..2-:3 20.   !02.32030-.507 2:.3/.3 :7. 203.933 -07.   :48.897  !03.4:20   !03.2-. 507107 03.70/:. :2.35.  !.39...3472.5  425488 3.33:8  !03..3907898.7.3 /:7.280-0:23.3 ./. :70:2/.: 024/0:8 00-.9.3/.399.8 574/:8 .7.3.9.  :2.3/-07..3.3.3 .. 0244-3 /.:     2   .20/:.8.31:3805./9../03.2  2.9.387:. 02-.1:38703./.7:2.:.9.885.8.3#.3 :.3207.402  .8 54..7.20/:.2./.2.9.3  .7. 3.370.3 .3/-07..3 02..

.8:07909.'! . '!  502-07.4:20397.08 $ ..3-072..387:..3/740989.8  .5703/.39.9.:.9  :2..574/:8:73 2.31.! $2.7.    !02..72.

.

3 /-07.. . 203.::5  3. :2.7.   2..2:3 574/:8 :73 9/.2 4 .3 . 808:.3 8:/.

.

/2..3/488.2  3. .5. /-07.3203.. 02-..3 /03.84.91 8:/.::5 488-8.9 ./3.. .

/03..3/488 2.

..808:.3.3/-07.3.387:.3 /03.84./ 507943 .8.203..88 .38090.7.3.2 .8.8/.:. . :2..7 0244-3 /.8 /.39.3:48.39.9.3././3.3.-0:2202-07.9   !02..32.0 -  !02.574/:8:73 2.:./.3 .38:/.0-:9:. /.3.: 44/ .3010 4 #:-.35071:8   !03.918:/.8:2.3 009749  /43172.32033.7.3:..  .::5/./.. . 70203 ..7.7.9.3/488.-3472.    .5.   43/8.0723.7.9.7.88.3 203.35071:8  .7..203.3.39./.3.3 .

.

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

33/.8 50789.7./.3/.8:07 20..: 5.7.3.70 8. .98203:7:3.80.! $2.79/. ..9 /03.3 -743:8 0/02.7/07.:9 0:85..1./.. /.9 203..7  .3 03:  /.3:. 9079:9:5 203:3.8024-8.3 /:9 /03.8   $4. 08:/.7:8/-/.3 4.. ..-..0.  !#%&  :.-.:.-.:.:95...2 54891 02:/. / 7.7:    425.907-.39-49 85097:2:. .7.. -.7897    3108  -.3.3 0.3 503:7:3.8 /2:33./...43807.3907.3.3 4207::8 197.3/.: 0-4. 0-:9:.   5079741.9.7  .8  307488 97.3.8:07 0 0897./8090.3.7  !03.947..3 3.9: .9:72 /.8..82. 0/02..8:.7....3907..80... 503:9:5 . ..5/4784108  .:73 9:.7 /.7  !0753/.939 :709 47243   /.7 397. -.73.7.:..7.:.3 /.8 .7/4./.9 1.73.880/.1./018943  !.5.207...2..703.//.54.5075.8.3 :.39:3  0244380397.:9  4:7.39 808:./.7509740:2 4-. ::3 74 . /.9:    . :3.2-:3/.04/.1./..0740348.703...9.8.72.3 05908.-.73.7-. 503:7:3.84 .3 574903 5./8.3 ../.5:..7/9.9:7 :.3% !.8.3 .7 .97:2  .402.. 8079.91 9 : 580:/4243.47.8 /7.0.90 #  %07.3    !03:9 5073.. -.3 43/8 -.80 8.803/5:..7:9   4397.-..3:93.3 . /5077.5.3 93/.8 #.8.33.35071:8.2030:7:    0.8 .3 3.:7...3 72 -07-.:9.38..80.73..30/02. 0..3.3 3.9.703.3.35.-./3..503/079.0 /70883 203.:0  .3 /.7..8.50789.9/.80-. 909.7  -.-.91  425. 2.3502-03.8 :.3507..-..34392039   !07.. 80.3 -070-.703. 02-..3   .:8   %:.3  3.703.33..5 5.2 .9-.3..3 :.80 .:..8 .:8.3 /:9 /03..3 . .3 805079244-:302.8  4-897:8 .3 .25.3 -.3 /03.3 907.25.0./5.:.8.8.3.8. 503:.8.3.8.05 /....507 /. .8 7 30.. /.9. .23448/..3 503:7:3..7 5..5..

07.-4 39.902088 2003.093.   .39./:4/03:2  80739.47  .9.02.80.8/.47 93574903 ...2580-.

2.:.-. .3 &730.5.8  2039 -.907:8.8.  .90247424038//..8.8.33.7./..  #.35.-.7  &#&$&$ O   $.2..5.5  907/.38007.-/42488 244-3/05.3:3.3 /.2 7.7 72.9-:-:2.3./07.-078 .   .3.3.5244-3:79..5.980-.8..9503.. O $%#  $:9/3.70-5... 07:8.3907.23.

7.  203:3:.5.72..- .25..! $2.3 8. 2.9.:73.

7897 2.9.     . 97.95.25../0.3../..9     07..3203003.3..-4   !03./.3.350730:2 803/ :9..:73 -0:2073-072..-..3 8:7./.802:.:2:7   :.8 0309. .9 .9  5. 0897029.3.3.:2. 9.:3.503079.3.3.90907  #%##&&   07..3..3 :8:8859024843./.:3   07.394 7 !03.: 9.3.0  .. 2.8 /03.8/488209. 507:503.9.8.0/07.   07.3.2.