BAG

( Bulan ) (Tahun)
:
:
:
:
:
:
:
Kilometer
: No. Faks :
Kilometer
:
E-mail
:
(LPM/AM 18 PN 1/08)
Lampiran "A"
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan
Kenderaan
PROTON / PERDANA
2000 CC
A
Kuasa (C.C.)
Kelas Tuntutan
Jawatan
Gred/Kategori/
[ Kumpulan (*) ]
:
:
:
BGA 7709
Jenis/Model
No. Pendaftaran
Pendapatan (RM)
Gaji
Elaun-elaun
Jumlah - RM
DSEMBER / 2011
ZULKIFLI BIN JAAFAR
DG41
PPPS
Alamat Pejabat
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus
Alamat Rumah
No. Telefon Bimbit
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus
Alamat Bank
No. Telefon Pejabat
No. Akaun
Nama Bank
Bertolak Sampai
0 JUMLAH
Tarikh
Waktu
Tujuan/Tempat
Jarak
(km)
KENYATAAN TUNTUTAN
Bagi :
500 km pertama : km x sen/km RM
501 km hingga 1,000 km : km x sen/km RM
1,001 km hingga 1,700 km : km x sen/km RM
1,701 km dan seterusnya : km x sen/km RM
Jumlah RM -
RM -
RM -
RM -
RM -
RM -
Jumlah RM -
RM / sehari RM -
RM / sehari RM -
Jumlah RM -
RM / sehari RM -
RM
RM / sehari RM -
Jumlah RM -
RM -
RM -
RM -
RM -
RM -
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) RM -
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah RM -
RM
-
x Elaun Harian sebanyak
JUMLAH TUNTUTAN :
TUNTUTAN PELBAGAI
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
Lain-lain
Dobi [Resit .....................]
Pos [Resit .....................]
Telefon, Teleks, Faks [Resit .....................]
Teksi [Resit .....................]
Bas [Resit .....................]
Kereta Api [Resit .....................]
Feri [Resit .....................]
x Elaun Makan sebanyak
Tempat Letak Kereta [Resit .....................]
Tol [Resit .....................]
x BSH sebanyak
[Resit .....................]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
x Elaun Lojing sebanyak
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti ang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa:
- RM
dibayar oleh saya:
(d) panggilan telefon sebanyak RM....... dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : ............... .................
(Tandatangan)
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ............... .................
.................
.................
Pendahuluan Diri diberi RM -
Tolak Tuntutan sekarang RM -
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM -
Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.
(**) - potong mana yang tidak berkenaan.
PENGAKUAN
PENGESAHAN
Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak telah sebenarnya dilakukan dan
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
(Tandatangan)
(Nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha