PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Dr. Dedy Zairus, Sp.P

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun / berbahaya, disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit.

Bronkittis kronik dan emfisema tidak dimasukan definisi PPOK karena: Emfisema merupakan diagnosis patologi Bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis

NORMAL

COPD

Faktor Risiko
1 2 Asap rokok Polusi udara Dalam ruangan Diluar ruangan Stres oksidatif Gen Tumbuh kembang paru Sosial ekonomi
Tabel Risiko PPOK

3 4 5 6

Asap rokok
Asap rokok mempunyai Prevalens yang tinggi sebagai penyebab gejala respirasi dan gangguan fungsi paru. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan : a. Riwayat merokok Perokok aktif Perokok pasif Bekas perokok b. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun : Ringan : 0-199 Sedang : 200-599 Berat : > 600

Polusi Udara
Polusi di dalam ruangan

- Asap rokok
- Asap kompor Polusi di luar ruangan

- Gas buang kendaraan bermotor

- Debu jalanan Polusi di tempat kerja

- Bahan kimia
- Zat iritasi - Gas beracun

Gen
PPOK adalah penyakit poligenik dan contoh klasik dari interaksi genlingkungan. Faktor risiko genetik yang paling sering terjadi adalah kekurangan -1 antitrypsin sebagai inhibitor dari protesa serin.

Infeksi Saluran Napas Bawah Berulang

Infeksi virus dan bakteri berperan dalam patogenesis dan progresifitas PPOK. Kolonisasi bakteri menyebabkan inflasmasi jalan napas berperan secara bermakna menimbulkan eksaserbasi.

PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Inhalasi asap rokok dan partikel berbahaya lainnya menyebabakan inflamasi di saluran napas dan paru seperti yang terlihat pada pasien PPOK. Respons inflamasi abnormal ini menyebabkan kerusakan jaringan parenkim yang menyebabkan empisema dan mengganggu pertahanan yang mengakibatkan fibrosis saluran napas kecil.

Sel inflamasi pada PPOK

- Neutrofil : meningkat dalam sputum perokok. Peningkatan neutrofil pada PPOK sesuai dengan beratnya penyakit - Makrofag : banyak ditemukan di lumen saluran napas, parenkim paru dan cairan bronchoalveolar lavage (BAL). Makrofag berasal dari monosit yang mengalami diferensiasi di jaringan paru - Limfosit T : sel CD4+ dan CD8+ meningkat pada dinding saluran napas dan parenkim paru

Sel inflamasi pada PPOK..

- Limfosit B : meningkat dalam saluran napas perifer dan folikel limfoit sebagai respons terhadap kolonisasi kuman dan infeksi saluran napas - Eosinofil : meningkat di dalam sputum dan dinding saluran napas selama eksaserbasi - Sel Epitel : mungkin diaktifkan oleh asap rokok sehingga menghasilkan mediator inflamasi

PATOFISIOLOGI
Saat ini telah diketahui dengan jelas tentang mekanisme patofisiologis yang mendasari PPOK sampai terjadinya gejala yang khas. Misalnya penurunan VEP1 yang disebabkan peradangan dan penyempitan saluran napas perifer, sementara transfer gas yang menurun terjadi akibat kerusakan paru pada emfisema

PATOFISIOLOGI..
Keterbatasan aliran udara dan air trapping Tingkat peradangan, fibrosis dan cairan eksudat di lumen saluran napas kecil berkorelasi dengan penurunan VEP1 dan rasio VEP1 / KVP. Penurunan VEP1 merupakan gejala yang khas pada PPOK, obstruksi jalan napas perifer ini menyebabkan udara terperangkap dan mengakibatkan

Diagnosis
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi mulai dari tanda dan gejala ringan hingga berat. Gejala
Sesak

Keterangan
Progresif (sesak bertambah berat seiring berjalannya waktu) Bertambah berat dengan aktivitas Persisten (menetap sepanjang hari) Pasien mengeluh berupa, Perlu usaha untuk bernapas Berat, sukar bernapas, terengah-engah

Batuk kronik
Batuk kronik berdahak Riwayat terpajan faktor ririko

Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak

Setiap batuk kronik dan mungkin tidak berdahak Asap rokok Debu Bahan kimia di tempat kerja Asap dapur

Gambaran Klinis
1. Anamnesis

Riwayat merokok / bekas perokok dgn atau

tanpa gejala pernapasan Riwayat terpajan zat iritan yg bermakna di tempat kerja Riwayat penyakit emfisema apda keluarga Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misal berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara Batuk berulang dengan atau tanpa dahak

Gambaran Klinis..
2. Pemeriksaan Fisis PPOK dini umumnya tidak ada kelainan inspeksi - pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup / mencucu) - Barrel chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding) - Penggunaan otot bantu napas - Hipertrofi otot bantu napas - Pelebaran sela iga - Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai - Penampilan pink puffer atau blue bloater

Gambaran Klinis..
Pemeriksaan Fisis. Palpasi : pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi :pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah Auskultasi - Suara napas vesikuler normal, atau melemah - Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa - Ekspirasi memanjang - Bunyi jantung terdengar jauh

Pingk puffer : gambaran yang khas pada emfisema, pasien kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed-lips breathing Blue bloater : gambaran khas pada bronkitis kronik, pasien gemuk, sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer Pursed-lips breathing Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO yang terjadi pada gagal napas

Pemeriksaan Rutin
1.

Faal Paru Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1 / KVP) Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi (%) dan atau VEP1 / KVP (%) Obstruksi : % VEP1 (VEP1 / VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1 / KVP) < 75 % VEP1 % merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE (Arus Puncak Ekspirasi) meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabilitas harian pagi dan sore, tidak lebih

Klasifikasi
Gold 2010 Derajat Klinis Gejala klinis (batuk, produksi sputum) Derajat I : Gejala batuk kronik dan produksi sputum PPOK ada tetapi tidak sering. Pada derajat ini Ringan pasien tidak menyadari bahwa faal paru mulai menurun Derajat II : PPOK Sedang Derajat III : PPOK Berat Faal Paru Normal VEP1 / KVP < 70% VEP1 80% prediksi

Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas VEP1 / KVP < 70% dan kadang ditemukan gejala batuk dan 50% < VEP1 < 80% produksi sputum. Pada derajat ini biasanya prediksi pasien mulai memeriksakan kesehatannya Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, rasa lelah dan serangan eksaserbasi semakin sering dan berdampak pada kualitas hidup pasien VEP1 / KVP < 70% 30% < VEP1 < 50% prediksi VEP1 / KVP < 70% VEP1 < 30% prediksi atau VEP1 < 50% prediksi

Derajat IV Gejala diatas ditambah tanda-tanda gagal : napas / gagal jantung kanan dan PPOK ketergantungan oksigen. Pada derajat ini

Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan PPOK mencakup beberapa komponen yaitu : 1. Mengurangi gejala 2. Mencegah progresivitas penyakit 3. Meningkatkan toleransi latihan 4. Meningkatkan status kesehatan 5. Mencegah dan menangani komplikasi 6. Mencegah dan menangani eksaserbasi 7. Menurunkan kematian

Penatalaksanaan..
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi : Edukasi Berhenti merokok Obat-obatan Rehabilitasi Terapi oksigen Ventilasi mekanis nutrisi

Penilaian dini eksaserbasi Akut dan pengelolaannya sangat penting untuk diketahui Tanda eksaserbasi : - Batuk atau sesak bertambah - Sputum bertambah - Sputum berubah warna

Obat-obatan
Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit Macam-macam bronkodilator : -Golongan antikolinergik Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi mukus (maksimal 4 kali perhati)

Macam-macam Bronkodilator ..
- Golongan agonis -2

Bentuk inhalaer digunakan mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut

Macam-macam Bronkodilator ..
- Kombinasi antikolinergik dan agonis -2

kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mudah digunakan - Golongan xantin dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak(pelega napas), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah

Tabel derajat dan rekomendasi pengobatan PPOK

DERAJA KARAKTERISTI T K REKOMENDASI PENGOBATAN

Semua derajat

Edukasi (hindari faktor pencetus) Bronkodilator kerja singkat(SABA, Antikoliner kerja cepat, Xantin)bila perlu Vaksinasi influenza
VEP1 / KVP < 70% VEP1 80% prediksi Dengan atau tanpa gejala

Derajat I : PPOK Ringan

Bronkodilator kerja singkat(SABA, Antikoliner kerja cepat, Xantin)bila perlu

Derajat II : PPOK Sedang

VEP1 / KVP < 70% 50% VEP1 < 80% prediksi Dengan atau tanpa gejala

1. Pengobatan reguler dengan Bronkodilator : Agonis -2 kerja panjang (LABA) sebagai terapi pemeliharaan Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan Simptomatik 2. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi

DERAJA KARAKTERISTI T K Derajat III : PPOK Berat VEP1 / KVP < 70% 30% VEP1 < 50% prediksi dengan atau tanpa gejala

REKOMENDASI PENGOBATAN

1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator: Agonis -2 kerja panjang (LABA) sebagai terapi pemeliharaan Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan Simptomatik Kortikosteroid inhalasi bila memberikan respons klinis atau eksaserbasi berulang PDE-4 inhibitor 2. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi)
1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator: Agonis -2 kerja panjang (LABA) sebagai terapi pemeliharaan Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan Pengobatan komplikasi Kortikosteroid inhalasi bila memberikan respons

Derajat IV: PPOK Sangat Berat

VEP1 / KVP < 70% VEP1 < 30% prediksi atau gagal jantung kanan

 Antibiotika

Hanya diberikan bila terdapat eksaserbasi

Antiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi dipilih golongan metilprednisolon atau prednison
Anti Oksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup, digunakan N-asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin

 Mukolitik

Hanya diberikan terutama pada ekaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi terutama pada sputum yang kental
Antitusif

Diberikan dengan hati-hati

Phosphodiesterase-4 inhibitor

Diberikan kepada pasien dengan derajat III / IV dan memiliki riwayat eksaserbasi dan bronkitis kronik contoh roflumilast dapat mengurangi eksaserbasi, diberikan secara oral dengan glukokortikosteroid

Tabel Obat-Obatan PPOK

Obat Antikolinergi k IDT * / ISK * ( gr) Nebulizer (mg) Oral (mg) Vial injeksi Lama kerja (jam)

Ipratropium

40 80

0,25 0,50
0,5 2,0 2,5 5.0 5 10 0,03 0,05 -

24 2,5 5 0,25 0,5

68
24 46 46 46 68

tiotropium kerja singkat 18 Agonis 2 Fenoterol Salbutamol Terbutalin Prokaterol Agonis 2 kerja lama Formoterol Indacaterol salmeterol 4,5 12 150 300 50 - 100 100 200 100 200 250 500 10

12 24 12

Obat

IDT * / ISK * ( gr) 200 + 20

Nebulizer (mg)

Oral (mg)

Vial injeksi

Lama kerja (jam) 48

Terapi Kombiansi Fenoterol + Ipratropium -

Salbutamol + Ipratropium
Flutikason + Samleterol Budesonid + formoterol Metilxantin Aminofilin Teofilin LL ***

75 + 15
50/125 + 25 80/160 + 4,5

2,5 + 0,5

48
12 12

200 100 - 400

240

46 Bervariasi, bisa sampai 24 jam

Terima Kasih