Presentasi kasus Farmakologi Klinik RSUD AWS-FK Unmul

I.

Tanggal:24 maret2010

Identitas pasien :NY.A Usia: 80 Tahun BB: No. register: Pekerjaan: -

P/L Tanggal Pemeriksaan: 23-03-2010 Dokter yang memeriksa: dr.SM

II.

Anamnesis (Subyektif)

Keluhan Utama: tubuh lemas dan pucat RPS: dialami sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dgn rasa seperti terbakar pada ulu hati. Mual (+), muntah (+) berisi makanan. BAB kehitaman. Nafsu makan pasien normal dan minum normal, namun jumlahnya sedikit. RPD:

Riw sakit ginjal () Riw sakit jantung () HT (tidak tau) Malaria ()

III. Pemeriksaan Fisik (obyektif) Keadaan umum : tampak sakit sedang Vital Sign: Kesadaran: Kepala&Leher: TD= 120/70mmHg Nadi= 92x/i CM (kompos mentis) RR= 20x/i Temp= 36,70C GCS= E4M6V5

Anemia (+/+), Ikterus (-/-), Sianosis (-/-),

1

Pembesaran KGB (-). Thoraks: Abdomen: Ekstremitas: Bronkovesikular, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), S1S2 tunggal, regular distensi, BU (+)N, tympani akral hangat,

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium: darah lengkap Leukosit: 2.900/ L Hb: Hct: Trombosit: GDS SGOT SGPT Albumin LED 7,1 g/dl 22,6% 8.000/ L V. 245 130 145 2,5 40 c. Ranitidin 2 x 1 Terapi (plan) UGD
a. RL : NACL 20 tpm b. Sukralfat 4 x CI

IV. Diagnosa (assessment) Suspect anemia Aplastik

Follow up harian:

Tanggal 09/03 2010

Subjektif / Objektif Assesment/ Planning S : tubuh lemas (+), A: observasi melena + anemia neri (+) O : CM, TD 100/70, N 96 x/i, RR 20x/i, T=36,5 C Idem perut terbakar aplastik - RL : Nacl 20 tpm - Sukralfat 4 x CI - Ranitidine inj IV 2 x 1 amp Idem (+)mual (+), muntah P :

10/03 2010 11/03 2010

tubuh lemas (+), neri A: anemia apalstik perut terbakar (+)mual P : (+), muntah (+) O : CM, TD 100/70, N 96 x/i, RR 20x/i, T=36,5 C - RL 10 tpm - Sukralfat 4 x CI - Ranitidine inj 2 x 1 - Kalmethason inj 3x1 - Neurosanbe drip 1 amp - As. Folat tab 2x1 - Lasik amp jika td > 100 mmHg - Transfuse PRC 2 kolf - Transfuse TC 5 kolf Terapi tgl 12 17 idem

18/03 2010

S : tubuh lemas (+) A : anemia apalstik berkurang, nyeri perut P : terbakar (+) mual (+), muntah (+) O : CM, TD 120/70, N 90 x/i, RR 22x/i, T=36,C RL 10 tpm Meloxicam 15 mg tab 1x1 Sukralfat 3xCI Ranitidine tab 2x1 B complex 3x1 tab As folat 400 mg 2x1 tab Parasetamol 500mg 3x1 tab

23/03 2010

Terapi 19 22 idem S : tubuh lemas (+) A : anemia aplastik berkurang,pucat (+) O : CM, TD 120/70, N 90 x/i, RR 22x/i, P: RL 10 tpm
3

Meloxicam 15 mg tab