2.

6 Laporan Kasus PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tanggal pengkajian Tanggal MRS Ruang/Kelas IDENTITAS Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat : 26 September 2011 : 23 September 2011 : Palem II Jam NO. RM Dx. Masuk : 16.44 : 12086888 : TB Paru + CAP

: Ny.S : 23 tahun : Islam : SLTP : Pegawai Swasta : Jawa/Indonesia : Jl. Kedung Tomas 4/7 Jombang

Penanggung jawab biaya : Jamkesmas

KELUHAN UTAMA 1. Keluhan utama : Batuk RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat penyakit sekarang : Pasien batuk sejak 3bulan. Batuk berdahak dengan dahak warna putih. Pasien mengeluh badan panas dan turun jika diberi paracetamol, nafsu makan turun, BB turun, keringat saat malam hari (+). Benjolan dibawah dagu dan leher kanan dikeluhkan sejak 1 bulan ini. Benjolan dileher kiri sudah > 1tahun. Awalnya kecil sekarang membesar. 1 minggu ini badan makin lemah. Pasiennya juga mengeluh mencret 6X/hari, ampas (+), lendir (-), darah (-) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat: ya tidak kapan:....... diagnosa:.......... 2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis:........... Riwayat kontrol:................................ Riwayat penggunaan obat:................ 3. Riwayat alergi ya tidak jenis:........... 4. Riwayat operasi ya tidak jenis:........... 5. Lain-lain:...................................................................................................................... RIWAYA PENYAKIT KELUARGA Ya tidak Jenis........................................................................... PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan: Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:.................................. Tidak ada masalah ................................................................................................... .....................................................................................................................................................

31

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital S: 37 N: 88 T: 110/60 Kesadaran Compos Mentis Apatis 2. Sistim Pernafasan (B1) a. Keluhan : Batuk Sekret : ada Warna : putih b. Irama nafas c. Jenis d. Suara nafas

RR: 24 Somnolen Sopor

Koma

sesak nyeri waktu nafas produktif tidak produktif konsistensi : sedikit Bau : teratur tidak teratur Dispnoe Kusmaul Chene Stokes Vesikuler Bronko vesikuler Ronki Wheezing Masalah Keperawatan: e. Alat bantu nafas ya tidak Jenis O2 nasal Flow 3 lpm -Ketidakefektifan Bersihan Lain-lain :.................................................................................. Jalan Nafas ................................................................................................... ya reguler ya normal gallop tidak ireguler tidak murmur lain-lain....

3. Sistem Kardio Vaskuler (B2) a. Keluhan nyeri dada b. Irama jantung S1/S2 tunggal c. Suara jantung

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

d. CRT : < 2 detik e. Akral hangat kering merah basah pucat panas dingin f. JVP normal meningkat menurun Lain- lain :............................................................................................. ............................................................................................................... 4. Sistem Persyarafan (B3) a. GCS: 456 b. Reflek fisiologis patella triceps c. Reflek patologis babinsky budzinsky d. Keluhan pusing ya tidak e. Pupil Isokor Anisokor f. Sclera anemis ikterus g. Konjunctiva anemis ikterus h. Gangguan pandangan ya tidak i. Gangguan pendengaran ya tidak j. Gangguan penciuman ya tidak k. Istirahat/Tidur : 8 jam/hari Gangguan tidur : tidak Lain-lain:........................................................................................... 5. Sistem Perkemihan (B4) a. Kebersihan b. Keluhan Kencing Bersih Nokturi Gross hematuri Disuria Retensi Kotor Inkontinensia Poliuria Oliguria Hesistensi

biceps kering Diameter....... jelaskan........... jelaskan........... jelaskan........... Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

32

Anuria c. Produksi urine : 1500 ml/hari Warna : kuning Bau : Khas d. Kandung kemih : Membesar ya tidak Nyeri tekan ya tidak e. Intake cairan Oral : 1000 cc/hari parenteral: 1500 cc/hari f. Alat bantu kateter ya tidak jenis............. sejak tanggal :................... Lain-lain :......................................................................................................... Masalah Keperawatan: 6. Sistem Pencernaan (B5) Nutrisi kurang dari a. Mulut bersih kotor berbau b. Mukosa lembab kering stomatitis kebutuhan tubuh c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil nyeri tekan d. Abdomen tegang kembung ascites Nyeri tekan ya tidak Luka operasi ya tidak Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................. Lokasi :................... Keadaan : Drain ada tidak Jumlah :......... Warna :............ Kondisi area sekitar insersi :..................... e. Peristaltik : 6x/menit f. BAB : 1x/hari Konsistensi keras lunak cair lendir/darah g. Diet padat lunak cair h. Nafsu makan baik menurun frekuensi : 3x/hari i. Porsi makan habis tidak keterangan :............. Lain-lain :........................................................................................................... 7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) a. Pergerakan sendi bebas terbatas b. Kekuatan otot 5 5 5 5 c. Kelainan ekstremitas ya tidak Masalah Keperawatan: d. Kelainan tulang belakang ya tidak Tidak ada masalah e. Fraktur ya tidak f. Traksi/ Spalk/ gips ya tidak g. Kompartemen syndrome ya tidak h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi i. Turgor baik kurang jelek j. Luka jenis :............. luas :............... Lain-lain :............................................................................................................ 8. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tyroid Pembesaran kelenjar getah bening Hipoglikemia Hiperglikemia Luka gangren Lain-lain: GDA 148 g/dL ya ya ya ya ya tidak tidak tidak tidak tidak Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

33

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya Masalah Keperawatan: Cobaan Tuhan hukuman lainnya Tidak ada masalah b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya murung/diam gelisah tenang marah/menangis c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga d.Gangguan konsep diri ya tidak Lain-lain :................................................................................................................ ................................................................................................................................ PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi : 1 x/hari f. Ganti pakaian : 1 x/hari b. Keramas : - x/hari g. Sikat gigi : 1 x/hari c. Memotong kuku : Masalah Keperawatan: d. Merokok : ya tidak Tidak ada masalah e. Alkohol : ya tidak PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit sering b. Selama sakit sering

kadang-kadang kadang-kadang

tidak pernah tidak pernah

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll) GDA = 148 mg/dl (40-121) Hb = 10 g/dl (11-18) SGOT = 65 U/L (<38) RBC = 3,99 (4,0-5,5) SGPT = 24 U/L (<41) HCT = 32,5 (38,0-42) Albumin = 1,7 (3,4-5) PLT = 538 BUN = 9 mg/dl (10-20) WBC = 7,9 Kalium = 3 mmol/L (3,5-5,1) Natrium = 150 mmol/L (136-145) Clorida = 112 mmol/L (98-107) pH = 7,47 pCO2 = 27 mmHg pO2 = 97 mmHg HCO3 = 19,7 mmol/L SO2 = 98% TCO2 = 20,5mmol/L (7,35-7,45) (35-45) (80-107) (21-25) (>95%)

TERAPI Diet TKTP 2100 kal/hari Inf. PZ : Kalbamin : Tutofuscin 1 : 1 : 1 1500 cc/24 jam Transfusi PRC s/d Hb = 10 g/dL Transfusi Albumin 20% dalam 100 cc s/d Albumin > 3,0 OAT kat 1 R : 450H : 300 Z : 1000 E : 750 Ceftazidin 3 x 1 gr Pragesol 3 x 1 amp DATA TAMBAHAN LAIN : Foto thorax = Pulmo = tampak fibro infiltrat di kedua lapang paru Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam. TINDAKAN OPERASI : (-)

34

ANALISA DATA TANGGAL DATA 26/09/2011 DS: Pasien mengatakan sesak, batuk ada secret, dan tidak dapat Terjadi inflamasi Fibrosis, kalsifikasi, eksudasi, nekrosis Kavitas Mucus meningkat Obstruksi jalan nafas Sesak Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 26/09/2011 DS: klien mengatakan tidak makan habis Batuk meningkat sisa Tenaga yang dibutuhkan meningkat Nafsu makan menurun Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Inflamasi Mucus meningkat Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh mengeluarkan sekret. DO: suara ronki(+), RR: 28 x/menit, sekret putih kental. ETIOLOGI Mycobacterium TB Masuk alveolus MASALAH Ketidakefekti fan bersihan jalan nafas

badan lemas, saat makan porsinya DO: porsi (hanya separuh) separuh, T: 100/70, kadar Hb: 10 g/dl, albumin: 1,7 TB : 165 cm, BB : 40 kg, KU : lemah

Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya penumpukan / sumbatan secret dijalan nafas 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan produksi mucus/batuk, anoreksia

35

Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya penumpukan / sumbatan sekret dijalan

nafas Tujuan: Jalan nafas adekuat dalam 1x24 jam Kriteria Hasil: 1. Batuk (-), sputum (-), ronkhi (-) 2. Suara nafas vesikuler INTERVENSI 1. Berikan posisi yang nyaman ( semi fowler) 2. Berikan O2 nasal 3 Lpm 3. Berikan hidrasi yang kuat (NaCl: Kalbamin: Tutofusin = 1:1:1 1500/24 Jam, 21 tpm) 4. Ajarkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam 5. Lakukan clapping dan fibrasi 6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah batuk efektif, observasi RR, nadi 7. Kolaborasikan pemberian antibiotic (ceftasidin 3x1g secara IV), obat OAT kategori 1
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan keinginan untuk makan
5.

RASIONAL 1. Dapat meningkatkan ekspansi paru 2. Memenuhi kebutuhan O2 klien 3. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret 4. Batuk efektif membantu mengeluarkan secret Membantu mengekskresikan secret ke trakea atau bronkus 6. Untuk mengetahui keberhasilan intervensi 7. Menurunkan produksi sekret

sekunder akibat anoreksia Tujuan: Kebutuhan nutrisi adekuat dalam waktu 5x24 jam Kriteria Hasil: 1. 2. 3. 4. Klien menghabiskan porsi makan yang disajikan Kadar Hb 11,4 15,1 g/dl Kadar albumin 3 Berat badan meningkat 1 kg INTERVENSI RASIONAL 36

1. Berikan

HE

tentang

pentingnya

1. Memahamkan pasien dan keluarga akan pentingnya nutrisi sehingga pasien lebih kooperatif 2. Rasa tidak enak nafsu dan bau akan dan

nutrisi bagi pemulihan kondisi tubuh terhadap penyakit 2. Menganjurkan teratur 3. Berikan diet TKTP 2100 kkal 4. Anjurkan keluarga menyediakan makanan kesukaan pasien yang tidak bertentangan dengan diet 5. Observasi BB dan pemeriksaan kadar Hemoglobin dan albumin 6. Kolaborasi pemberian albumin, tutofusin (500cc/24 jam, kalbamin 500cc/24 jam, transfusi PRC sampai Hb 10 g/dl
6.

pasien

melakukan

perawatan oral hygiene : gosok gigi

menurunkan

makan

menimbulkan rasa mual dan muntah 3. Meningkatkan intake makanan dan nutrisi pasien, terutama kadar protein tinggi yang dapat meningkatkan mekanisme tubuh dalam proses penyembuhan. 4. Merangsang meningkatkan penyembuhan. 5. Memantau kecukupan nutrisi dari segi antopometri dan biochemical Untuk menjaga keseimbangan nutrisi dalam tubuh pasien intake untuk bersedia yang makanan

berfungsi sebagai sumber energi bagi

37

Hari/tgl/shift Masalah/diagnosa keperawatan Selasa/27-09- Ketidakefektifan bersihan jalan 2011/pagi nafas

Jam 08.0 0

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Implementasi Memberikan posisi semifowler Memberikan O2 nasal 3Lpm Memberikan cairan hidrasi 1500ml/hari, dan menganjurkan minum air hangat Mengajarkan pada pasien teknik batuk efektif

Jam 09.3 0

Evaluasi S: Klien mengatakan sesak (+) Batuk berkurang, O: RR: 26 , T: 110/60 Dahak berkurang, ronki (+) A: masalah tteratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

Paraf

08.0 0

Rabu/28-09-

Ketidakefektifan bersihan jalan

07.3

- Memberikan HE pentingnya nutrisi untuk 09.3 pemulihan kondisi tubuh 0 terhadap penyakitnya - Menganjurkan pasien melakukan perawatan oral hygiene : gosok gigi teratur - Memberikan diet 2100 kkal/hari - Menganjurkan keluarga menyediakan makanan kesukaan pasien yang tidak bertentangan dengan diet - Kolaborasi pemberian tutofusin (500cc/24 jam, kalbamin 500cc/24 jam - Memberikan posisi 10.0

S: Klien mengatakan badan terasa lemas, makan hanya separuh porsi O: Porsi makan sisa separuh Kadar Hb: 10 g/dl BB: 40kg Albumin :1,7 A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

S: Klien mengatakan sesak (-)

38

2011/pagi

nafas

semifowler - Memberikan O2 nasal 3Lpm - Memberikan cairan hidrasi 1500ml/hari, dan menganjurkan minum air hangat - Melakukan vibrasi dan clapping - Memberikan obat OAT tipe I dan antibiotic ceftasidin 3x1 g secara IV - Mengobservasi nadi dan RR - Memberikan diet 2100 kkal/hari - Kolaborasi pemberian albumin 20 %, tutofusin (500cc/24 jam, kalbamin 500cc/24 jam, transfusi PRC 1 kolf - Memberikan posisi semifowler - Memberikan O2 nasal 3Lpm - Memberikan obat OAT tipe I dan antibiotic ceftasidin 3x1 g secara IV - Mengobservasi nadi dan RR

Batuk berkurang , dahak (-) O: RR: 23, nadi : 82 Ronki (-) PO2: 97 PCO2: 27 SO2: 98 HCO3: 19,7 A: masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

08.0 0

13.0 0

Kamis/29-09- Ketidakefektifan bersihan jalan 2011/pagi nafas

08.0 0

13.0 0

S: Klien mengatakan porsi makan habis O: KU : baik, porsi makan habis Kadar Hb: 11 Albumin :2,1 A: masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S: Klien mengatakan sesak (+) Batuk(-) O: RR: 24 , Nadi : 82, secret (-), ronki (-) A: masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

39

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

08.0 0

- Memberikan diet 2100 kkal/hari - Kolaborasi pemberian tutofusin (500cc/24 jam, kalbamin 500cc/24 jam - Memberikan posisi semi fowler - Memberikan O2 nasal 3Lpm - Memberikan obat OAT tipe I dan antibiotic ceftasidin 3x1 g secara IV - Mengobservasi nadi dan RR - Memberikan diet 2100 kkal/hari - Kolaborasi pemberian tutofusin (500cc/24 jam, kalbamin 500cc/24 jam 13.0 0

Jumat/3009-2011/pagi

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

08.0 0

S: pasien menyatakan porsi makan habis O: KU : baik, porsi makan habis Kadar Hb: 11 Albumin :2,1 A: masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S: Klien mengatakan sesak (+) Batuk(-) O: RR: 22 , Nadi : 80, secret (-), ronki (-) A: masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

08.0 0

13.0 0

S: Klien mengatakan porsi makan habis O: KU : baik, porsi makan habis Kadar Hb: 11 Albumin :2,1 A: masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

40