LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983 LAPORAN

PERKAWINAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama b. NIP c. Pangkat / Golongan Ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Satuan Organisasi f. Instansi g. Tempat / Tanggal Lahir h. Jenis Kelamin i. Agama / Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa j. Alamat

: : : : : : : : : :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya Pada tanggal di telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut dibawah ini a. Nama : b. NIP : c. Pangkat / Golongan Ruang : d. Jabatan / Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Tempat / Tanggal Lahir : g. Agama / Kepercayaan terhadap : Tuhan Yang Maha Esa h. Alamat : 2. Sebagai tanda bukti bersama surat ini saya lampirkan a. Salinan sah surat nikah/akte perkawinan yang disahkan rangkap 2 (dua) + SK Paling Terakhir b. Pas foto istri/suami ukuran 3x2 cm sebanyak 2 lembar warna hitam putih 3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar saya a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami saya 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................................... Hormat saya

............................................... NIP.

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat / Golongan Ruang 4. Jabatan / Pekerjaan 5. Satuan Organisasi 6. Tempat / Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama / Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa 9. Alamat II. SUSUNAN KELUARGA A. ISTRI/SUAMI Tanggal No Nama Lahir 1 2 3

: : : : : : : : :

Tanggal Perkawinan 4

Alamat 5

Tanda Tangan Istri / Suami 6

Ket 7

B. ANAK No 1 Nama 2 Tanggal Lahir 3 Nama Ayah / Ibu 4 Ket 5

Mengetahui, Kabag Tata Usaha

Ir. Jangga Arifin .................................... NIP.

.............................................. NIP.

Catatan : * ) Cantumkan NIP PNS sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 1974 ** ) Cantumkan semua isteri / suami bukan hanya nama anak yang tercantum dalam daftar gaji *** ) Coret yang tidak perlu **** ) Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang setingkat dengan itu