Selanjutnya disebut sebagai pihak I (Pertama) yang menggadaikan sawah kepada : Nama Alamat : :
Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Dua) Dengan ini menggadaikan sawah bangket lauk /orong leliun dengan jumlah uang sebesar Rp. Demikian surat gadai ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
2011
(_______________________)
(________________________)
Saksi- saksi : 1.
2.