Tiroid: Pemeriksaan Laboratorium Pendahuluan

Penafsiran hasil pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid harus dilakukan dengan pemahaman patofisiologi, riwayat sakit dari kelainan yang dicurigai. Uji laboratorium hanya mewakili keadaan sesaat (snapshot) fungsi tiroid pada saat sampel darah diambil. Tidak semua kelainan tiroid menunjukkan kelainan fungsi tiroid, juga ada yang tanpa gejala (hipertiroidisme dan hipotiroidisme subklinis). Sebaliknya adanya kelainan fungsi tiroid juga tidak selalu mencerminkan gangguan fungsi tiroid, yaitu pada keadaan non thyroidal illnesses. Walaupun pola jelas menunjukkan kelainan uji berkaitan dengan keadaan penyakit tertentu, banyak kelainan yang tidak statis, misalnya tiroiditis pasca melahirkan (postpartum). Juga ada pengaruh obat-obatan. Hasil analisis hormon-hormon tiroid dapat membantu menegakkan diagnosis, diagnosis banding dan memantau perjalanan penyakit serta hasil pengobatan yang berkaitan dengan kelenjar tiroid. Kemajuan teknik metodologi analisis hormon yang makin sensitif dan spesifik telah banyak mempermudah diagnosis laboratorium. Penting untuk dapat memilih parameter-parameter yang sesuai. Pada makalah ini akan dibahas tentang perkembangan analisis laboratorium hormon tiroid, pemilihan parameter pada keadaan tiroid tertentu, beberapa bagan alir (flow chart) serta keterbatasannya. PERKEMBANGAN ANALISIS HORMON TIROID Analisis hormon-hormon tiroid mulai berkembang setelah diperkenalkan teknik radioimmunoassay (RIA) pada awal tahun 1970-an, diikuti dengan immunoradiometric assay (IRMA), enzyme-linked immunoassay (Elisa) dan enzyme immunoassay (EIA) serta yang terbaru electrochemiluminescent assay (ECLIA). Cara ECLIA menjadi metoda yang paling peka dibandingkan yang terdahulu. Cara ini dikembangkan sejak akhir tahun 1980-an dan pada Kursus Laboratory Endocrinology di Singapore di tahun 1989 sudah dinyatakan sebagai metoda yang menjanjikan untuk analisis hormon. Kepekaan bergeser dari kadar microgram/dL menjadi nanogram/dL bahkan pikogram/dL. Cara-cara ini juga sudah diterapkan pada otomasi (automated analyzer). Dengan demikian selain makin peka juga ketelitian dan ketepatan analisis hormon makin baik. Selain hormon juga dikembangkan beberapa jenis antibodi yang berperan pada penyakit tiroid otoimun.

PEMILIHAN PARAMETER HORMON TIROID Dalam Pedoman dari Persatuan Tiroid Amerika (American Thyroid Association), dinyatakan bahwa pemilihan uji laboratorium yang tepat akan memungkinkan klinisi mendiagnosis kelainan tiroid secara langsung pada kebanyakan pasien. Pada saat kini penetapan tiroksin bebas, FT4 dan FT3, dan tirotropin yang peka, sensitiveTSH (sTSH, dianjurkan sebagai uji utama untuk penyakit tiroid. Kadar tiroksin bebas yang rendah dan peningkatan tirotropin memastikan diagnosis hipotiroidisme oleh kegagalan kelenjar tiroid. Sebaliknya peningkatan kadar tiroksin bebas dan penurunan tirotropin serum sampai kurang dari 0.1 mU/L menegakkan diagnosis tirotoksikosis. Pada pasien sakit (sick patients), tiroksin bebas yang normal atau meningkat disertai dengan tirotropin yang normal mengesankan tiada hipotiroidisme ataupun tirotoksikosis. Pada pasien sakit berat, umumnya di ruang perawatan intensif, mendapatkan obat-obatan tertentu, juga pasien dengan kelainan tiroid yang tidak lazim, mungkin menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium yang membingungkan. Pada keadaan NTI tersebut diperlukan pemahaman pato-fisiologi tiroid dan konsultasi dengan endokrinologist.1 Sebaran kadar TSH dengan berbagai kelainan tiroid disajikan pada gambar 1

Gambar 1. Rentang rujukan TSH2 American College of Physicians pada tahun 1998 mengeluarkan rekomendasi untuk melakukan uji penapisan disfungsi tiroid pada perempuan usia lebih dari 50 tahun menggunakan TSH sebagai uji awal. Bila kadar TSH tidak terdeteksi atau sebaliknya >10 mU/L dilanjutkan dengan fT4. Kadar TSH yang tidak terdeteksi dan peningkatan kadar fT4 mendiagnosis tirotoksikosis nyata. Kadar TSH >10 mU/L dan kadar fT4 rendah mendiagnosis hipotiroidisme nyata. Pasien-pasien tersebut biasanya akan mendapat manfaat dari terapi. Keadaan subklinis tirotoksikosis dan juga hipotiroid dapat memberikan akibat kurang baik.3 Hubungan kadar TSH dan fT4 atau T4 total dapat dilihat pada gambar 2. Terlihat hipotiroidisme primer karena kegagalan kelenjar sasaran (TSH tinggi, fT4 rendah: A), kegagalan sekresi TSH (TSH dan FT4 rendah: B), fungsi kelenjar sasaran terangsang secara tidak normal atau otonom (fT4 tinggi, TSH tertekan: C), dan TSH ekses primer atau resistensi hormon tiroid (fT4 dan TSH tinggi: D). Hasil-hasil tidak normal di luar area tersebut menunjukkan adanya gangguan faktor lain terhadap hubungan TSH-FT4.

Gambar 2. Hubungan antara TSH dan T4 total serta T4 bebas serum pada keadaan normal (N) dan berbagai kelainan fungsi tiroid: hipotiroidisme primer (A); hipotiroidisme pusat atau tergantung hipofisis (central or pituitary-dependent hypothyroidism = B); tirotoksikosis karena rangsangan tiroid otonom atau tidak normal (C); dan tirotoksikosis tergantung TSH atau resistensi hormon tiroid umum (generalised thyroid hormone resistance = D). Catatan: respons T4 total dan bebas linier berhubungan dengan perubahan TSH logaritmik. Temuan pada A dan C mewakili kelainan hipofisis primer, sedangkan hasilhasil di area B dan D mengarah kelainan hipofisis primer. Hasil-hasil di area antara (intermediate) tersering karena kondisi sampling yang tidak tetap atau perubahan hubungan T4 -TSH.3 Kadar fT3 baru diperiksa bila ada indikasi. Pada tabel 1 diberikan beberapa keadaan dimana pengukuran kadar fT3 serum diperlukan dan tidak diperlukan.3 Tabel 1. Indikasi pengukuran fT3 serum. 3Diperlukan - Tirotoksikosis potensial dengan TSH tertekan dan fT4 normal - Selama terapi obat antitiroid untuk mengenal kelebihan T3 tunggal yang menetap - Diagnosis tirotoksikosis yang diinduksi oleh amiodaron Berguna Kekambuhan dini tirotoksikosis Perluasan kelebihan T3 selama terapi penekanan T4 atau setelah kelebihan dosis Tidak diperlukan atau salah Diagnosis hipotiroidisme Selama sakit kritis Selama sulih T4 rutin Penapisan subyek asimtomatik Pemantauan pengobatan T3

Kadar TSH yang rendah diikuti dengan pengukuran kadar T4 dan T3, yang total atau free, seperti terlihat pada tabel 2. Tabel 2. Pola fungsi tiroid berhubungan dengan kadar tiro-tropin serum yang tertekan dan kadar hormon tiroid yang mungkin normal. 4Kondisi atau faktor T3 T4 Free Total Free Total Hipertiroidisme subklinis endogen (berhubungan dengan penyakit Graves atau goiter nodular)* UARR UARR UARR UARR

Hipertiroidisme subklinis eksogen (berhubungan dengan terapi levothyroxin) N N UARR / T UARR / T Non-thyroidal illness N, R, T # N, R N, R, T N, R, T Terapi obat Dopamin Kortikosteroid Amiodaron N N N N N N N N Biasanya T tetapi mungkin pada UARR N N Biasanya T tetapi mungkin pada UARR Central hypothyroidism N / R N / R URRR / R URRR / R * Hipertiroidisme subklinis mungkin juga didapatkan selama fase hipertiroid dari tiroiditis subakut, silent atau postpartum # Pada pasien dengan non-thyroidal illness, kadar T3 mungkin meningkat jika digunakan sistem esei komersial tertentu (Vitros ECi, Ortho Clinical Diagnostic). Nilai tergantung pada beratnya sakit dan cara pengukuran Nilai tergantung pada jenis dan beratnya sakit Hasil uji fungsi tiroid pada pasien dengan nonthyroidal illness mungkin dipengaruhi oleh terapi obat-obatan

N = Normal, R= rendah, T = tinggi / meningkat, UARR = Ujung atas rentang rujukan, URRR = Ujung rendah rentang rujukan Beberapa Bagan Alir Diagnosis Laboratorium Kelainan Tiroid Pada kecurigaan adanya kelainan tiroid maka dilakukan uji fungsi tiroid (thyroid function tests = TFT). Pada awal era pemeriksaan hormon tiroid, parameter yang tersedia adalah T4 total,T3 total, T3 uptake dan TSH. Penetapan T4 total tidak tepat menggambarkan fungsi tiroid sebab dipengaruhi oleh Thyroid binding globulin (TBG) sehingga hasil dapat tinggi atau rendah palsu, juga dipengaruhi oleh obat-obatan tertentu. Oleh karena itu ada parameter hitungan yaitu Free thyroxin index (FTI) yang didapatkan dari nilai T4 total x T3 uptake sebagai perkiraan kadar T4 bebas. FTI ini lebih baik daripada hanya kadar T4 total. Hasil yang tinggi sesuai dengan hipertiroidisme dan yang rendah sesuai dengan hipotiroidisme. TSH lama kurang peka, hanya dapat mendeteksi kadar tinggi sehingga hanya dapat mendiagnosis hipotiroid.

Dengan perkembangan teknik pengukuran yang makin peka maka dimungkinkan untuk mengukur kadar T4 bebas (FT4), T3 bebas (fT3) dan TSH sensitive (TSHs). Dengan adanya fT4 dan fT3 maka FTI tidak diperlukan lagi. TSHs dapat mengukur kadar TSH baik yang tinggi maupun rendah sehingga juga dapat mendiagnosis hipertiroid atau tirotoksikosis. Sekarang dengan TSH yang dimaksud adalah TSHs. Pada sangkaan adanya kelainan tiroid baik gangguan fungsi maupun morfologi maka TFT dimulai dengan TSH, diteruskan dengan fT4 atau fT3. Di bawah ini ada 2 algoritme / bagan alir. Gambar 3 membedakan pasien rawat jalan dan rawat inap dan sudah menggunakan fT4 dan fT3, gambar 5 masih dengan T4 total dan T3 total.5,6

Gambar 3. Bagan alir diagnosis laboratorium gangguan fungsi tiroid pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.5

Gambar 4. Algoritme penilaian fungsi tiroid berdasarkan pengukuran awal dengan TSH serum. Nilai TSH tidak normal perlu diikuti oleh pengukuran parameter lain. Pengukuran FT4 selalu diperlukan jika disangka disfungsi hipofisis, selama terapi dini disfungsi tiroid, selama sakit kritis dan dengan penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi sumbu hipofisis-tiroid. (* Uji lebih lanjut diindikasikan bila disfungsi hipofisis diketahui atau disangka, selama sakit kritis dan pada 6-12 bulan pertama untuk disfungsi tiroid).3

Gambar 5. Penafsiran uji fungsi tiroid laboratorium untuk dokter perawatan primer.6 Tabel 3. Serum TSH saja dapat memberikan indikasi status tiroid tidak pasti atau salah.3Kondisi TSH fT4 fT3 Sekresi TSH tidak normal Tirotoksik Kelebihan TSH pusat N-T T T Hipotiroid Gangguan Hipofisis-hipotalamus Bayi prematur berat badan lahir amat rendah R-N R-N R R

Eutiroid Resistensi hormontiroid N,T T T Tirotoksikosis Subklinis Pengobatan dini TD TD N T-N-R N T-N-R Hipotiroidisme Subklinis Pengobatan dini T T N R-N Artefak esei TSH Subyek Eutiroid Subyek Tirotoksik T R-N-T N T N T Pengobatan Dopamin Glukokortikoid R R N N Sakit kritis Subyek Eutiroid Subyek Hipotiroid TD,R R,N R,N R

TD: tidak terdeteksi TSH <0.03 mU/L; R: rendah; N: normal; T: tinggi; BB: berat badan Pemantauan terapi Pada pemantauan terapi perubahan TSH serum lambat dan memerlukan waktu beberapa bulan untuk kembali ke rentang normal / steady state. Lihat gambar 6.

Gambar 6. Pengukuran T4 serum lebih baik daripada TSH serum sebagai uji tunggal untuk uji fungsi tiroid bila kondisi steady state belum tercapai, misalnya pada fase awal pengobatan tirotoksikosis atau hipotiroidisme.7 Penapisan pada kehamilan Pada tahun 2005, American Endocrine Society, membentuk suatu komisi internasional

untuk mengeluarkan konsensus pedoman tentang tiroid dan kehamilan. Beberapa negara di Eropa sudah menerapkan penapisan perempuan sebelum dan selama kehamilan. Tetapi bukti-manfaatnya belum disepakati. Komisi mencapai kesepakatan bahwa pencarian kasus secara agresif pada kelompok risiko tinggi perlu. Sasarannya perempuan yang pernah mengalami penyulit ginekologik atau obstetrik dimana pengobatan masih bermanfaat. Penapisan pada kelompok terpilih dapat dibenarkan berdasarkan risiko bermakna kepada keturunan, kemungkinan manfaat pengobatan, dan rendahnya kemungkinan kejadian hasil yang tidak diinginkan dari intervensi. Komisi juga menganjurkan penapisan sebagai bagian penatalaksanaan infertilitas berdasarkan tingginya prevalensi penyakit tiroid otoimun (autoimmune thyroid disease = AITD) dibandingkan perempuan fertil, manfaat pengobatan L-thyroxine (pada kasus hipotiroidisme) terhadap titik akhir pengganti (siklus haid, pulsatilitas LH dan hiperprolaktinemia), potensial menghindari prosedur teknologi reproduksi bantu (assisted reproductive technology = ART) dan pencegahan evolusi menjadi disfungsi tiroid nyata setelah hiperstimulasi ovarium terkendali (controlled ovarian hyperstimulation = COH) pada perempuan dengan AITD. Lihat algoritme pada gambar 7. PRAANALITIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM HORMON TIROID Umumnya tidak perlu mengubah pola makan dan keaktifan fisik. Hanya saja pasien akan diminta untuk menghentikan obat-obatan tertentu sampai uji selesai dikerjakan. Sebaliknya ada juga keadaan dimana obat-obatan diminta tetap dimakan karena ingin diketahui pengaruhnya. Biasanya diukur kadar hormon dalam serum yang dipisahkan dari spesimen darah vena; plasma EDTA atau heparin juga dapat dipakai. Bila tidak segera diperiksa serum sebaiknya disimpan pada 2-80 C untuk 3-5 hari; bila dibekukan stabil sampai 30 hari. Sebaiknya serum tidak hemolisis atau lipemik. 9

Gambar 7. Algoritme penapisan disfungsi dan otoimunitas tiroid pada perempuan dengan infertilitas.8 ANALITIK Cara yang banyak dipakai saat ini adalah cara Elisa dan ECLIA. Seperti juga uji metoda imunologik yang lain maka analisis hormon tiroid juga mempunyai keterbatasan dan mungkin memberikan hasil yang berbeda atau salah. Kemungkinan adanya gangguan atau interferensi oleh zat lain tidak mudah diketahui. Yang lebih sering mengetahuinya adalah dokter yang merawat yang melihat adanya ketidaksesuaian atau penyim-pangan hasil analisis dengan keadaan klinis.

Interferensi pada imunoesai kompetitif dan nonkompetitif ada 4 kelas, yaitu masalah reaksi silang, antibodi analit endogen, antibodi heterofilik, dan interaksi obat. Masalah reaksi silang lebih sering pada esai TSH daripada hormon tiroid. Antibodi endogen: Otoantibodi terhadap TSH maupun T4 dan T3 telah dideteksi dalam serum pasien dengan kelainan tiroid otoimun dan kelainan nontiroid. Interferensi otoantibodi menyebabkan nilai ketinggian atau kerendahan. Otoantibodi terhadap tiroglobulin (TgAb) masih merupakan masalah utama pada pengukuran Tg serum. Antibodi heterofilik membentuk jembatan antara antibodi capture dan signal, menimbulkan sinyal palsu, menyebabkan hasil tinggi palsu. Karena antibodi dapat melewati plasenta maka dapat mempengaruhi hasil uji tapis neonatus. Interferensi antibodi heterofilik dapat dibedakan dalam 2 kelas, yaitu human anti-mouse antibody (HAMA) dan human anti-animal (immunoglobulins) antibodies (HAAA). HAMA adalah antibodi yang relatif polireaktif multispesifik lemah, seringkali IgM rheumatoid factor. HAMA mungkin mengganggu pengukuran T4 dan T3 total dan free, juga TSH. Pendekatan untuk mengurangi interferensi dengan Fab fragments dan hetero-species assay configurations. HAAA adalah antibodi spesifik tehadap antigen spesifik pasca paparan terhadap bahan terapi yang mengandung antigen binatang atau imunisasi tidak sengaja di tempat kerja. Pengaruh in-vitro bila spesimen mengan-dung zat terapi atau diagnostik yang menghasilkan interferensi metodologik misalnya heparin yang merangsang lipoprotein lipase melepaskan asam lemak bebas yang menghambat pengikatan T4 kepada protein serum. Pengaruh in-vivo disebabkan zat terapi misalnya furosemid yang menghambat pengikatan kepada protein serum dalam spesimen menyebabkan hasil kadar hormon tiroid yang rendah. Pada keadaan uremia dapat terjadi akumulasi indole acetic acid yang mengganggu pengikatan hormon tiroid. Adanya zat terapi atau diagnostik yang bersifat fluorofor dapat menganggu metoda yang menggunakan sinyal fluoresen.9 Gangguan lain misalnya bias antar metoda, kepekaan suboptimal, ketelitian antar esai/run suboptimal, masalah hook dan interferensi otoantibodi Tg. Masalah bias dicoba atasi dengan International Reference Preparation CRM-457, masalah ketelitian dengan meyertakan serum sebelumnya dari pasien yang sama sewaktu mengukur serum baru, masalah hook karena ketidakseimbangan kadar antigen dan antibodi dengan 2 tingkat pengenceran apabila diduga hasil rendah palsu. Perlu informasi dan kerjasama dokter klinikus dan laboratorium.9 Angka Rujukan Nilai rujukan hormon dapat berbeda antar laboratorium tergantung pada metoda, alat analyzer, merk reagen, subyek populasi dan lain-lain. Selalu dianjurkan agar tiap laboratorium menetapkan rentang rujukan masing-masing. Di bawah ini diberikan rentang rujukan sebagai pembanding.

Tabel 4. Nilai rentang rujukan Uji Fungsi Tiroid. 10Uji Kelompok subyek Rentang rujukanUnit Catatan TSH Anak lahir 4 hari 1.0 39.0 mIU/L 2-20 minggu 1.7 9.1 21 minggu 20th 0.7 64.0 Dewasa 21 54 tahun 0.4 4.2 55 87 tahun 0.5 8.9 Kehamilan trimester 1 0.3 5.2 T4 Neonatus > 6.5 g/dL Darah utuh untuk penapisan Dewasa 4.6 11.0 T3 Dewasa 20-50 tahun 70 204 ng/dL 50-90 tahun 40 181 T3 Dewasa 10 28 ng/dL fT4 (FT4) Dewasa 0.8 2.0 ng/dL FT4E Dewasa 0.8 2.3 ng/dL Total T4 x %FT4 FT4E Anak dan Dewasa 210 440 pg/dL Total T3 x %FT3 Tg 3 42 g/L antiTgAb variasi U/mL TPOAb 54 84 U/mL -

DAFTAR PUSTAKA 1.Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. American Thyroid Association Guidelines for Use of Laboratory Tests in Thyroid Disorders. JAMA 1990;263:1529-32. 2.Demers LM, Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines: Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Washington, DC: The National Academy of Clinical Biochemistry; 2000. Free download: http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_LMPG_Word.stm diunduh 1 November 2008. 3.Stockigt J. Assessment of thyroid function: Towards an integrated laboratory clinical approach. Clin Biochem Rev 2003; 24:110-23. 4.Toft AD. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001; 345:512-6. 5.Anonymous. Thyroid Quick Reference Guide. Abbott Diagnostics Educational Services. USA. 1993. 6.Supit EJ, Peiris AN. Interpretation of laboratory thyroid function tests for the primary care physician. South Med J 95(5):481-85, 2002. 2002 Southern Medical Association. 7.Anonymous. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13; 1-126) 8.Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. Thyroid disease and female reproduction. Clin Endocrinol 2007;66(3):309-21.

9.Spencer C. Assay of Thyroid Hormones and Related Substances. 2004. 10.Demers LM, Spencer C. The thyroid: Pathophysiology and thyroid function testing. Dalam: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. (Eds). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. StLouis:Elsevier Saunders, 4th ed, 2006 p 205395. Penulis : Prof. Marzuki Suryaatmadja Lainnya Pemeriksaan Laboratorium Uji Fungsi Hati Pemeriksaan uji fungsi hati merupakan salah satu pemeriksaan kimia klinik yang sering diminta oleh p... Pemeriksaan Hormon Saliva Penulis : Dr. Lucy Liana, SpPK Secara fisiologi hormon bersirkulasi di dalam darah. Ada 2 bentuk ... Peran Laboratorium Klinik dalam Program Anti-Penuaan Penulis : Prof. Marzuki Suryaatmadja Proses Penuaan tidak lagi diterima sebagai proses alamiah ya... Tiroid : Faal dan Kelainan Penulis : Prof. Marzuki Suryaatmadja Penyakit dan kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin ked... Diagnosis Laboratorium Hepatitis Virus dengan Penanda Virus Hepatitis Penulis : Prof. Marzuki Suryaatmadja Infeksi virus hepatitis terutama jenis B dan C telah merupak...