BIODATA SISWA CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

SMP NEGERI 1 BANYUWANGI

TAHUN PELAJARAN 2011/2012 Kelas: 9 .. NISN NIS Nama Peserta Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua : : : : : : : . . . (yang tertera dalam ijzah SD/MI) (alamat sekarang) . (alamat sementara) .. B. Katolik C. Kristen D. Budha E. Hindu . . (10 digit)

Alamat orang tua (1) : Alamat orang tua (2) : Kode Pos Agama *) Pekerjaan ayah*) : : A. Islam

: A. PNS B. TNI/POLRI F. PEGAWAI SWASTA

C. GURU/DOSEN

D. DOKTER E. POLITIKUS H. PETANI/PETERNAK

G. PEDAGANG/WIRASWASTA J . BURUH

I. SENIMAN/LUKIS/SEJENIS Pekerjaan Ibu*) : A. PNS B. TNI/POLRI F. PEGAWAI SWASTA

K. DI RUMAH SAJA L. LAINNYA D. DOKTER E. POLITIKUS H. PETANI/PETERNAK L. LAINNYA

C. GURU/DOSEN

G. PEDAGANG/WIRASWASTA J . BURUH C. Membaca

I. SENIMAN/LUKIS/SEJENIS Hobi*) Cita-cita*) : A. Olah Raga B. Kesenian : A. PNS B. TNI/POLRI

K. DI RUMAH SAJA

D. Menulis E. Traveling F. Lainnya D. DOKTER E. POLITIKUS H. Lainnya

C. GURU/DOSEN

F. WIRASWASTA Pendidikan ayah*)

G. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS B. SD/MI/ Paket A E. Diploma 1 & 2

: A. Tidak tamat SD/MI D. SMA/MA/Paket C G. Strata 1 (sarjana)

C. SMP/MTs/Paket B F. Diploma 3 & 4 J. Lainnya

H. Strata 2 (Magister) I. Strata 3 (Doktor) B. SD/MI/ Paket A E. Diploma I & II C. SMP/MTs/Paket B F. Diploma III & IV

Pendidikan Ibu *)

: A. Tidak tamat SD/MI D. SMA/MA/Paket C G. Strata 1 (sarjana)

H. Strata 2 (Magister) I. Strata 3 (Doktor)

J. Lainnya

Penghasilan orang tua *) : A. Kurang dari Rp. 500.000,C. Rp.1000.000,- s.d Rp. 3.000.000,E. Lebih dari Rp. 5.000.000,Jarak rumah ke sekolah*) : A. 0 1 km Transportasi *) B. 1 3 km

B. Rp. 500.000 s.d Rp. 1.000.000,D. Rp. 3.000.000 s.d Rp. 5.000.000,-

C. 3 5 km D. 5 10 km C. Motor G. Lainnya D. Mobil pribadi

E. Lebih dari 10 km E. Antar jemput sekolah

: A. Jalan kaki B. Sepeda F. Angkutan umum

Jumlah saudara

: . . Banyuwangi, Calon Peserta,

No. SKHUASBN th. 2009 **) : No.Seri SKHUASBN th. 2009 : Catatan *) Lingkari Abjad yang dipilih **) Isikan yang tertera pada SKHUASBN dari SD