Kepada

Yth. : Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi

Melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta
Dengan hormat,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap mahasiswa

Jenis kelamin
Tempat / tanggal lahir
Alamat rumah

: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
___________________________________
Perguruan Tinggi Swasta
: STMIK AMIKOM Yogyakarta
Nomor HP
: ___________________________________
Nomor Pokok Mahasiswa
: ___________________________________
Orang tua / wali
: ___________________________________
Alasan mengajukan beasiswa
:
a. ______________________________________________________________
b. ______________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa : PPA/ BBM (pilih
salah satu) tahun 2012 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan
dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih
Mengetahui/menyetujui,
Pimpinan, PTS

Prof. Dr. M. Suyanto, MM

NIK. 190.302.001

Yogyakarta, .
Pemohon,

_______________________