ASUHAN ANTENATAL

George Adriaansz, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi, 2008

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua adalah 15 minggu (minggu ke 13 hingga ke 27), dan trimester ketiga adalah 13 minggu (minggu ke 28 hingga ke 40).1 Untuk melakukan asuhan antenatal yang baik, diperlukan pengetahuan dan kemampuan untuk mengenali perubahan fisiologis yang terkait dengan proses kehamilan. Perubahan tersebut mencakup perubahan produksi dan pengaruh homonal serta perubahan anatomi dan fisiologi selama kehamilan. Pengenalan dan pemahaman tentang perubahan fisiologis tersebut menjadi modal dasar dalam mengenali kondisi patologis yang dapat mengganggu status kesehatan ibu maupun bayi yang dikandungnya. Dengan kemampuan tersebut, penolong atau petugas kesehatan dapat mengambil tindakan yang tepat dan perlu untuk memperoleh luaran yang optimal dari kehamilan dan persalinan.1 Tujuan Instruksional Umum Materi yang diuraikan pada Bab ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan yang akan diaplikasi pada asuhan antenatal Tujuan Instruksional Khusus Setelah mempelajari Bab ini, pengguna buku diharapkan mampu untuk: Menjelaskan perubahan fisiologis dan hormonal pada kehamilan Menguasai dasar dan melaksanakan uji hormonal yang spesifik terhadap kehamilan Menjelaskan perubahan fisiologi dan anatomi pada kehamilan Melaksanakan asuhan antenatal o alasan perlunya asuhan antenatal o jadwal asuhan antenatal Melaksanakan pemeriksaan rutin dan penelusuran penyulit dalam kehamilan Mengetahui dan menatalaksana penyulit selama kehamilan Melaksanakan edukasi kesehatan selama kehamilan bagi ibu hamil Perubahan Fisiologis dan Hormonal pada Kehamilan Penentuan dan dugaan terhadap kehamilan sangat terkait dengan pengetahuan tentang fisiologi awal kehamilan. Pengenalan ini juga penting bagi penapisan terhadap kelainan yang mungkin terjadi selama kehamilan. Tanda-tanda presumtif adalah perubahan fisiologi pada ibu atau seorang perempuan yang mengindikasikan bahwa ia telah hamil. Tanda-tanda tidak pasti atau terduga hamil adalah perubahan anatomi dan fisiologi selain dari tanda-tanda presumtif yang dapat dideteksi

atau dikenali oleh pemeriksa. Tanda-tanda pasti kehamilan adalah data atau kondisi yang mengindikasikan adanya buah kehamilan atau bayi yang diketahui melalui pemeriksaan dan direkam oleh pemeriksa (misalnya: denyut jantung janin, gambaran sonogram janin, gerakan janin).2,3 Setelah ovum dikeluarkan dari folikel degraf matang di ovarium maka folikel ini akan berubah menjadi korpus luteum yang berperan dalam siklus menstruasi dan mengalami degenerasi setelah terjadinya menstruasi. Bila ovum dibuahi oleh spermatozoa maka korpus luteum akan dipertahankan oleh korionik gonadotropin yang dihasilkan oleh sinsitio trofoblas disekitar blastokist menjadi korpus luteum kehamilan.2,3 Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum sangat diperlukan untuk menyiapkan proses implantasi pada dinding uterus dan proses kehamilan dalam trimester pertama sebelum nantinya fungsi ini diambil alih oleh plasenta pada trimester kedua. Progesteron yang dihasilkan dari korpus luteum juga menyebabkan pengingkatan suhu tubuh basal yang terjadi setelah ovulasi akan tetap bertahan.4 Kehamilan menyebabkan dinding dalam uterus (endometrium) tidak dilepaskan sehingga amenore atau tidak datangnya haid dianggap sebagai tanda dari kehamilan. Namun demikian, hal ini tidak dapat dianggap sebagai tanda pasti kehamilan karena amenore dapat juga terjadi pada beberapa penyakit kronik, tumor hipofise, perubahan faktor-faktor lingkungan, malnutrisi dan (yang paling sering) gangguan emosional terutama pada mereka yang tidak ingin hamil atau malahan, mereka yang ingin sekali hamil (dikenal dengan pseudocyesis atau hamil semu).2,3,4

Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus. Adanya chorionic gonadotropin (hCG) digunakan sebagai dasar uji imunologik kehamilan. Chorionic somatotropin (Human Placental Lactogen/HPL) dengan muatan laktogenik akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya.4 Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan system alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea berupa tuberkel Montgomery atau folikel disekitar areola mulai terlihat jelas sejak dua bulan pertama kehamilan. Pembesaran berlebihan dari payudara dapat menyebabkan striasi (garis-garis hipo atau hiperpigmentasi pada kulit). Selain membesar, dapat pula terlihat gambaran vena bawah kulit payudara.2,3

Pembesaran payudara sering dikaitkan dengan terjadinya kehamilan tetapi hal ini bukan merupakan petunjuk pasti karena kondisi serupa dapat terjadi pada pengguna kontrasepsi hormonal, penderita tumor otak atau ovarium, pengguna rutin obat penenang dan hamil semu (pseudocyesis). 2,3,5 Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong dan paha. Chloasma gravidarum adalah hiperpigmentasi pada area wajah (dahi, hidung, pipi dan leher). Area atau daerah kulit yang mengalami hiperpigmentasi akan kembali menjadi normal setelah kehamilan berakhir. Pengecualian terjadi pada striae dimana area hiperpigmentasi akan memudar tetapi guratan pada kulit akan menetap dan berwarna putih keperakan.2,3 Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Walaupun demikian, kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama.2,3 Gejala metabolik lain yang dialami oleh ibu hamil dalam trimester pertama adalah rasa lelah atau fatique. Kondisi ini disebabkan oleh menurunnya Basal Metabolic Rate (BMR) dalam trimester pertama kehamilan. Dengan meningkatnya aktivitas metabolik produk kehamilan (janin) sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan maka rasa lelah yang terjadi selama trimester pertama akan berangsur-angsur menghilang dan kondisi ibu hamil akan menjadi lebih segar.2,3,4 Uji Hormonal Kehamilan Uji kehamilan didasarkan pada adanya produksi chorionic gonadotropin (hCG) oleh selsel sinsitiotrofoblas pada awal kehamilan. Hormon ini disekresikan ke dalam sirkulasi ibu hamil dan diekskresikan melalui urin. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dapat dideteksi pada sekitar 26 hari setelah konsepsi dan peningkatan ekskresinya sebanding meningkatnya usia kehamilan diantara 30-60 hari. Produksi puncaknya adalah pada usia kehamilan 60-70 hari dan kemudian menurun secara bertahap dan menetap hingga akhir kehamilan setelah usia kehamilan 100-130 hari.3,4 Pemeriksaan kuantitatif hCG cukup bermakna bagi kehamilan. Kadar hCG yang rendah, ditemui pada kehamilan ektopik dan abortus iminens. Kadar yang tinggi dapat dijumpai pada kehamilan majemuk, mola hidatidosa atau korio karsinoma. Nilai kuantitatif dengan pemeriksaan radio immunoassay dapat membantu untuk menentukan usia kehamilan.4 Aschheim dan Zondek telah menggunakan uji kehamilan dengan penanda hCG sejak tahun 1920. Uji biologis ini menggunakan hewan (katak, tikus, kelinci) yang kemudian disuntik dengan serum atau urin perempuan yang diduga hamil untuk melihat reaksi yang terjadi pada ovarium atau testes hewan percobaan tersebut. Prinsip uji biologik penanda

hCG selanjutnya dikembangkan dengan cara mengambil antiserum hCG dari hewan yang telah memproduksi antibodi hasil stimulasi dengan hCG (protein dengan sifat antigenik). Bila urin diteteskan ke antiserum maka terjadi mediasi aktifitas antiserum untuk beraksi dengan partikel lateks yang dilapisi dengan hCG (latex particle agglutination inhibition test) atau sel darah merah yang telah disensitisasi dengan hCG (hemagglutination inhibition test). Pada perempuan yang hamil, hCG di dalam urinnya akan menetralisir antibodi dalam antiserum sehingga tidak terjadi reaksi aglutinasi. Pada perempuan yang tidak hamil, tidak terjadi netralisasi antibodi sehingga terjadi reaksi aglutinasi.5,6 Karena hCG mempunyai struktur yang mirip dengan hormon luteinisasi (Luteinizing Hormone/LH) maka dapat terjadi reaksi silang masing-masing antibodi terhadap masingmasing hormon. Untuk menghindarkan hal tersebut maka dilakukan pembatasan terhadap sensitifitas jumlah maksimum atau internasional unit hormon yang akan diperiksa. False negative uji imunologik kehamilan terjadi pada 2% dari keseluruhan pengujian dan hal tersebut umumnya terjadi akibat pengujian yang terlalu dini (dibawah 6 minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir) atau terlalu lama (diatas 18-20 minggu kehamilan). False positive terjadi pada 5% dari keseluruhan uji kehamilan dan hal ini umumnya terjadi pada perempuan dengan proteinuria yang masif, menjelang menopause (peningkatan hormon gonadotropin dan penurunan fungsi ovarium), dan reaksi silang hormon gonadotropin. Karena akurasi pemeriksaan hCG adalah 95-98% dan tidak spesifik untuk kehamilan maka uji hormonal kehamilan tidak digolongkan sebagai tanda pasti kehamilan.2,3,6 Uji radioreceptorassay dan radioimmunoassay merupakan metoda yang sangat sensitif untuk mendeteksi hCG dibandingkan dengan uji kehamilan sebelumnya. Kedua metoda ini membutuhkan peralatan canggih, mahal dan tenaga analis terlatih. Pemeriksaan dengan radioreceptorasssay juga bereaksi silang dengan hormon luteinisasi/luteinizing hormone sehingga sensitifitas semata tidak dapat mengungguli uji radioimmunoassay. Pemeriksaan spesimen darah dengan radioimmunoassay dapat dikhususkan untuk rantai glikoprotein subunit beta ( subunits) yang dianggap spesifik dengan kehamilan. Dengan metoda ini, adanya hCG dapat dideteksi sejak 1 minggu setelah konsepsi. Pengujian ini dilengkapi dengan informasi tentang usia kehamilan dan tingkat sensitifitas yang dipakai oleh pembuat perangkat atau instrumen uji kehamilan. Walau cara pengujian ini dianggap sangat akurat tetapi tidak 100% sempurna.4,5 Metoda terbaru pengujian hCG subunit adalah Enzym Linked Immunoabsorbent Assay (ELISA). Cara ini akan mengabsorbsi antibodi monoklonal hCG subunit dengan hasil yang sangat sensitif, tingkat spesifitas yang tinggi dalam waktu yang relatif singkat, tidak membutuhkan biaya tinggi dan mudah dilakukan.5,6 Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Kehamilan Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan akan menyebabkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur

dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi. Hipertrofi myometrium juga disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan berbagai perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell dan Hegar.6 Tanda Chadwick adalah perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina dan serviks. Tanda Goedell adalah perubahan konsistensi (yang dianalogikan dengan konsistensi bibir) serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal (dianalogikan dengan ujung hidung) pada saat tidak hamil. Tanda Hegar adalah pelunakan dan kompresibilitas isthmus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan apabila isthmus ditekan dari arah yang berlawanan.7 Pelunakan dan kompresibilitas serviks menyebabkan berkurangnya kemampuan bagian ini untuk menahan beban yang disebabkan oleh pembesaran uterus dan sebagai kompensasinya, uterus terjatuh ke depan (hiperantefleksio) dalam tiga bulan pertama kehamilan (uterus masih sebagai organ pelvik). Dengan posisi tersebut diatas, akan terjadi dorongan mekanik fundus uteri ke kandung kemih sehingga timbul gejala sering berkemih selama periode trimester pertama. Gejala ini akan berkurang setelah usia kehamilan memasuki trimester kedua dimana uterus semakin membesar dan keluar dari rongga pelvik sehingga tidak lagi terjadi dorongan fundus pada kandung kemih.5,6,7

Gambar 1: Uterus hamil sebagai organ pelvik

Bentuk uterus yang seperti buah alpukat kecil (pada saat sebelum hamil) akan berubah bentuk menjadi globuler pada awal kehamilan dan ovoid (membulat) apabila kehamilan memasuki trimester kedua. Setelah 3 bulan kehamilan, volume uterus menjadi cepat bertambah sebagai akibat pertumbuhan yang cepat pula dari konsepsi dan produk ikutannya. Seiring dengan semakin membesarnya uterus, korpus uteri dan fundus semakin keluar dari rongga pelvik sehingga lebih sesuai untuk disebut sebagai organ abdomen.7

Gambar 2: Uterus hamil sebagai organ abdomen

Pertumbuhan uterus ke arah kavum abdomen disertai dengan sedikit rotasi ke arah kanan sumbu badan ibu atau dikenal dengan istilah dekstrorotasi. Kondisi ini disebabkan oleh adanya kolon rektosigmoid yang mengisi sebagian besar ruang abdominopelvikum kiri. Kecepatan pembesaran uterus pada primigravida dan multigravida dapat sedikit berbeda (kisaran 1-2 minggu) dan hal ini menimbulkan variasi dalam estimasi besar uterus pada awal pemeriksaan kehamilan awal atau tera usia kehamilan dengan menggunakan titik anatomi tertentu (misalnya; fundus uteri setinggi umbilikus).5,6,7 Pembesaran dinding abdomen, sering dianggap sebagai tanda dari terjadinya kehamilan. Pembesaran tersebut terkaitkan dengan terjadi pembesaran uterus di rongga abdomen. Penonjolan didnding abdomen biasanya dimulai pada usia kehamilan 16 minggu dimana uterus beralih dari organ pelvik menjadi organ abdomen. Penonjolan dinding abdomen lebih nyata pada ibu hamil dengan posisi berdiri dibandingkan dengan posisi berbaring. Juga lebih terlihat pada multipara dibandingkan dengan nulipara atau primigravida akibat kendurnya otot-otot dinding perut. Apabila uterus jatuh ke arah depan dan bawah maka dinding perut akan menonjol seperti bandul dan hal ini disebut sebagai perut pendulum. Pada kasus yang ekstrim, kondisi ini dapat mengganggu kemajuan proses persalinan. Pembesaran uterus pada awal kehamilan, biasanya tidak terjadi secara simetris. Secara normal, ovum yang telah dibuahi akan berimplantasi pada segmen atas uterus, terutama pada dinding posterior. Bila lokasi implantasi berada di dekat kornu maka daerah ini akan lebih cepat membesar dibandingkan dengan bagian uterus lainnya. Pembesaran asimetri dan penonjolan salah satu kornu tersebut dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvik pada usia kehamilan delapan hingga sepuluh minggu. Keadaan ini dikenal sebagai tanda Piskacek.6,7 Tanda kehamilan lain adalah kontraksi Braxton Hicks yang terjadi akibat peregangan dari miometrium yang disebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus. Peningkatan aktomiosin di dalam miometrium juga menjadi penyebab dari meningkatnya kontraktilitas uterus. Kontraksi Braxton Hicks bersifat non-ritmik, sporadik, tanpa disertai adanya rasa nyeri, mulai timbul sejak kehamilan enam minggu dan tidak terdeteksi melalui pemeriksaan bimanual pelvik. Kontraksi ini baru dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvik pada kehamilan trimester kedua dan pemeriksaan palpasi abdomen pada kehamilan trimester ketiga. Dengan semakin meningkatnya usia kehamilan, terjadi pula peningkatan frekuensi, lama dan intensitas kontraksi Braxton Hicks. Mendekati usia kehamilan aterm, kontraksi ini menjadi lebih teratur dan reguler sehingga disalah-artikan sebagai kontraksi

persalinan. Persalinan palsu (false labor) sangat erat kaitannya dengan kontraksi Braxton Hicks pada kehamilan aterm.5,6,7 Pembesaran uterus yang disertai penipisan dindingnya juga memudahkan pemeriksa untuk mengenali kehamilan secara lebih dini. Dari dinding yang padat dan kavum yang sempit kemudian kapasitasnya berkembang hingga 500-1000 kali dari ukuran semula dan penipisan dinding menjadi sekitar 5 mm mulai trimester kedua kehamilan menyebabkan deteksi kehamilan menjadi lebih mudah dari periode sebelumnya. Hal ini juga membuat denyut jantung janin dapat dideteksi melalui auskultasi dan gerak janin (quickening) mulai dirasakan oleh ibu hamil. Pengembangan kapasitas dan penipisan dinding uterus lebih cepat terjadi pada multipara sehingga deteksi kehamilan dapat dilakukan lebih awal (satu hingga dua minggu) dibandingkan dengan primigravida.6,7,8 Jantung janin mulai berdenyut sejak awal minggu keempat setelah fertilisasi tetapi baru pada usia kehamilan 20 minggu bunyi jantung janin dapat di deteksi dengan fetoskop. Dengan menggunakan teknik ultrasound atau sistem doppler, bunyi janyung janin dapat dikenali lebih awal (12-20 minggu usia kehamilan). Bunyi jantung janin harus dapat dibedakan dengan pulssi maternal, bising usus, gerakan janin dan bising arteri uterina. Bising funikuli umumnya seirama dengan bunyi jantung janin.3,5,7 Gerakan janin juga bermula pada usia kehamilan mencapai 12 minggu tetapi baru dapat dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 16-20 minggu karena diusia kehamilan tersebut, dinding uterus mulai menipis dan gerakan janin menjadi lebih kuat. Pada kondisi tertentu, ibu hamil dapat merasakan gerakan halus hingga tendangan kaki bayi di usia kehamilan 16-18 minggu (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Gerak pertama bayi yang dapat dirasakan ibu disebut dengan quickening, yang sering diartikan sebagai kesan kehidupan. Walaupun gerakan awal ini dapat dikategorikan tanda pasti kehamilan dan estimasi usia kehamilan tetapi hal ini sering dikelirukan dengan gerakan usus akibat perpindahan gas di dalam lumen saluran cerna. Bagian-bagian tubuh bayi juga dapat dipalpasi dengan mudah mulai usia kehamilan 20 minggu.6,7 Fenomena bandul atau pantulan balik yang disebut dengan ballottement juga merupakan tanda adanya janin di dalam uterus. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh bayi melalui dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan kemudian memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut dengan ballottement in toto. Jenis lain dari fenomena bandul adalah ballottement kepala yaitu hanya kepala bayi yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban (volume relatif lebih besar dibandingkan tubuh bayi) di dalam kavum uteri Asuhan Antenatal 6,7,8,9 Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.

Ada 6 alasan penting untuk mendapatkan asuhan antenatal, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan 6. Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.

Jadwal kunjungan asuhan antenatal Hingga usia kehamilan 28 minggu, kunjungan klinik untuk memperoleh asuhan antenatal dilakukan setiap empat minggu. Untuk usia kehamilan 28-36 minggu, kunjungan untuk asuhan antenal dilakukan setiap dua minggu. Pada usia kehamilan 36 minggu keatas, kunjungan asuhan antenatal dilakukan setiap minggu sekali. Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal ini diberi kode angka K yang merupakan singkatan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3 dan K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali kunjungan antenatal hingga usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak dua kali kunjungan antenatal pada usia kehamilan diatas 36 minggu. Selama melakukan kunjungan untuk asuhan antenatal, para ibu hamil akan mendapatkan serangkaian pelayanan yang terkait dengan upaya memastikan ada tidaknya kehamilan dan penelusuran berbagai kemungkinan adanya penyulit atau gangguan kesehatan selama kehamilan yang mungkin dapat mengganggu kualitas dan luaran kehamilan. Identifikasi kehamilan diperoleh melalui pengenalan perubahan anatomi dan fisiologi kehamilan seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Bila diperlukan, dapat dilakukan uji hormonal kehamilan dengan menggunakan berbagai metoda yang tersedia.

Pemeriksaan Rutin dan Penelusuran Penyulit Selama Kehamilan Dalam pemeriksaan rutin, dilakukan pula pencatatan data klien dan keluarganya serta pemeriksaan fisik dan obstetrik seperti dibawah ini:

A. Identifikasi dan Riwayat Kesehatan 1. Data Umum Pribadi Nama Usia Alamat

Pekerjaan Ibu/Suami Lamanya menikah Kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan

2. Keluhan Saat ini Jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu Lamanya mengalami gangguan tersebut 3. Riwayat Haid Hari Pertama haid Terakhir (HPHT) Usia Kehamilan dan Taksiran Persalinan (Rumus Naegele: tanggal HPHT ditambah 7 dan bulan dikurangi 3)

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Asuhan antenatal, persalinan dan nifas kehamilan sebelumnya Cara persalinan Jumlah dan jenis kelamin anak hidup Berat badan lahir Cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir 5. Riwayat Kehamilan Saat Ini Identifikasi kehamilan Identifikasi penyulit (preeklampsia atau hipertensi dalam kehamilan) Penyakit lain yang diderita Gerakan bayi dalm kandungan 6. Riwayat Penyakit Pada Keluarga Diabetes Melitus, Hipertensi atau Hamil Kembar Kelainan Bawaan 7. Riwayat Penyakit Pada Ibu Penyakit yang pernah diderita DM, HDK, Infeksi Saluran Kemih Penyakit Jantung Infeksi Virus Berbahaya Alergi obat atau makanan tertentu Pernah mendapat transfusi darah dan indikasi tindakan tersebut Inkompatibilitas Rhesus Paparan sinar X/Rontgen 8. Riwayat Penyakit Yang Memerlukan Tindakan Pembedahan Dilatasi dan Kuretase Reparasi Vagina
9

Seksio Sesar Serviks Inkompeten Operasi non-ginekologi

9. Riwayat Mengikuti Program Keluarga Berencana 10. Riwayat Imunisasi 11. Riwayat Menyusui

B. Pemeriksaan 1. Keadaan Umum Tanda vital Pemeriksaan jantung dan paru Pemeriksaan payudara Kelainan otot dan rangka serta neurologik 2. Pemeriksaan Abdomen Inpeksi Bentuk dan ukuran abdomen Parut bekas operasi Tanda-tanda kehamilan Gerakan janin Varises atau pelebaran vena Hernia Edema Palpasi Tinggi fundus Punggung bayi Presentasi Sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul Auskultasi 10 minggu dengan doppler 20 minggu dengan fetoskop Pinard

C. Laboratorium Pemeriksaan

10

Analisis urin Analisis tinja Analisis darah Hitung darah Gula darah Antigen Hepatitis B Virus Antibodi Rubella

Ultrasonografi

Beberapa gejala dan tanda bahaya selama kehamilan6,8,9,10 Pada umumnya, 80-90% kehamilan akan berlangsung normal dan hanya 10-12% kehamilan yang disertai dengan penyulit atau berkembang menjadi kehamilan patologis. Kehamilan patologis sendiri tidak terjadi secara mendadak karena kehamilan dan efeknya terhadap organ tubuh berlangsung secara bertahap dan berangsur-angsur. Deteksi dini dari gejala dan tanda bahaya selama kehamilan merupakan upaya terbaik untuk mencegah terjadinya gangguan yang serius terhadap kehamilan maupun keselamatan ibu hamil. Faktor predisposisi dan adanya penyakit penyerta sebaiknya juga dikenali sejak awal sehingga dapat dilaklukan berbagai upaya maksimal untuk mencegah gangguan yang berat terhadap kehamilan dan keselamatan ibu maupun ayi yang dikandungnya. Perdarahan Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan di bawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Sekitar 10-12% kehamilan akan berakhir dengan keguguran yang pada umunya (60-80%) disebabkan oleh kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum. Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala perdarahan pada kehamilan muda dan ukuran pembesaran uterus yang diatas normal, pada umumnya disebabkan oleh mola hidatidosa. Perdarahan pada kehamilan muda dengan uji kehamilan yang tidak jelas, pembesaran uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan dan adanya massa di adneksa biasanya disebabkan oleh kehamilan ektopik.

Gambar 3: Plasenta Previa Totalis (A), Parsialis (B), dan Marginalis

Perdarahan pada kehamilan lanjut atau diatas 20 minggu pada umunya disebabkan oleh plasenta previa. Perdarahan yang terjadi sangat terkait dengan luas plasenta dan kondisi
11

segmen bawah rahim yang menjadi tempat implementasi plasenta tersebut. Pada plasenta yang tipis dan menutupi sebagian besar plasenta maka umumnya terjadi perdarahan bercak berulang dan apabila segmen bawah rahim mulai terbentuk disertai dengan sedikit penurunan bagian terbawah janin maka perdarahan mulai meningkat hingga tingkatan yang dapat membahayakan keselamatan ibu. Plasenta yang tebal yang menutupi seluruh jalan lahir dapat menimbulkan perdarahan hebat tanpa didahului oleh perdsarahan bercak atau berulang sebelumnya. Plasenta previa menjadi peyebab dari 25% kasus perdarahan antepartum. Bila mendekati saat persalinan, perdarahan dapat disebabkan oleh solusio plasenta (40%) atau vasa previa (5%) dari keseluruhan kasus perdarahan antepartum. Preeklampsia Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah diatas normal sering diasosiasikan dengan preeklampsia. Data atau informasi awal terkait dengan tekanan darah sebelum hamil akan sangat membantu petugas kesehatan untuk membedakan hipertensi kronis (yang sudah ada sebelumnya) dengan preeklampsia. Gejala dan tanda lain dari preeklampsia adalah sebagai berikut: Hiperrefleksia (iritabilitas susunan syaraf pusat) Sakit kepala atau sefalgia (frontal atau oksipital) yang tidak membaik dengan pengobatan umum Gangguan pengelihatan seperti pandangan kabur, skotomata, silau atau berkunang-kunang Nyeri epigastrik Oliguria (luaran kurang kurang dari 500 mL/24 jam) Tekanan darah sistolik 20-30 mmHg dan diatolik 10-20 mmHg diatas normal Proteinuria (diatas positif 3) Edema menyeluruh

Nyeri hebat di daerah abdominopelvikum Bila hal tersebut diatas terjadi pada kehamilan trimester kedua dan ketiga dan disertai dengan riwayat dan tanda-tanda dibawah ini, maka diagnosisnya mengarah pada solusio plasenta, baik dari jenis yang disertai perdarahan (revealed) atau tersembunyi (occult): Trauma abdomen Preeklampsia Tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan Bagian-bagian janin sulit diraba Uterus tegang dan nyeri Janin mati dalam rahim

12

Gambar 4: Solusio Plasenta dengan Perdarahan (A) dan Perdarahan Tersembunyi (B)

Gejala dan tanda lain yang harus diwaspadai Beberapa gejala dan tanda lain yang terkait dengan gangguan serius selama kehamilan adalah: Muntah berlebihan yang berlangsung selama kehamilan Disuria Menggigil atau demam Ketuban Pecah Dini atau Sebelum Waktunya Uterus lebih besar atau lebih kecil dari usia kehamilan yang sesungguhnya

Kunjungan Berkala Asuhan Antenatal Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan secara berkala dan teratur. Hal ini dapat memberikan peluang yang lebih besar bagi petugas kesehatan untuk mengenali secara dini berbagai penyulit atau gangguan kesehatan yang terjadi pada ibu hamil. Beberapa penyakit atau penyulit tidak segera timbul bersamaan dengan terjadinya kehamilan (misalnya, hipertensi dalam kehamilan) atau baru akan menampakkan gejala pada usia kehamilan tertentu (misalnya, perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa). Selain itu, upaya memberdayakan ibu hamil dan keluarganya tentang proses kehamilan dan masalahnya melalui penyuluhan atau konseling dapat berjalan efektif apabila tersedia cukup waktu untuk melaksanakan pendidikan kesehatan yang diperlukan. Dari satu kunjungan ke kunjungan berikutnya sebaiknya dilakukan pencatatan :

Keluhan yang dirasakan oleh ibu hamil Hasil pemeriksaan setiap kunjungan o Umum Tekanan darah Respirasi Nadi Temperatur tubuh
13

o Abdomen Tinggi fundus uteri Letak bayi Presentasi bayi Denyut jantung bayi o Pemeriksaan tambahan Proteinuria Glukosuria Keton Menilai Kesejahteraan Janin o Untuk menilai kesejahteraan janin dalam rahim dapat dilakukan berbagai jenis pemeriksaan atau pengumpulan informasi, baik yang diperoleh dari ibu hamil maupun pemeriksaan oleh petugas kesehatan. Pemeriksaan yang memerlukan peralatan canggih umumnya dilakukan dengan peralatan pencatat denyut jantung janin (kardiotokografi) dan peralatan ultrasonografi yang disebut dengan pemeriksaan profil biofisik janin (biophysic profile). Berbagai jenis pemeriksaan tersebut adalah: Pengukuran tinggi fundus uteri yang akan disesuaikan dengan usia kehamilan saat pemeriksaan dilakukan Gerakan menendang atau tendangan janin (10 gerakan/12 jam) Gerakan janin Gerakan janin yang menghilang dalam waktu 48 jam dikaitkan dengan hipoksia berat atau janin meninggal dalam rahim Denyut jantung janin Ultrasonografi o Bila usia kehamilan memasuki 37 minggu, selain pemeriksaan diatas, juga dilakukan pula pemeriksaan tentang: Penilaian besar janin, letak dan presentasi Penilaian luas panggul

Edukasi kesehatan bagi ibu hamil 7,8,9,10 Tidak semua ibu hamil dan keluarganya mendapat pendidikan dan konseling kesehatan yang memadai tentang kesehatan reproduksi, terutama tentang kehamilan dan upaya untuk menjaga agar kehamilan tetap sehat dan berkualitas. Kunjungan antenatal memberi kesempatan bagi petugas kesehatan untuk memberikan informasi kesehatan esensial bagi ibu hamil dan keluarganya. Beberapa informasi penting tersebut adalah:

14

Nutrisi yang adekuat Kalori Jumlah kalori yang diperlukan bagi ibu hamil untuk setiap harinya adalah 2500 kalori. Pengetahuan tentang berbagai jenis makanan yang dapat memberikan kecukupan kalori tersebut sebaiknya dapat dijelaskan secara rinci dan bahasa yang dimengerti oleh para ibu hamil dan keluarganya. Jumlah kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas dan hal ini merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsia. Jumlah pertambahan berat badan sebaiknya tidak melebihi 10-12 kg selama hamil. Protein Jumlah protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 85 gram per hari. Sumber protein tersebut dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapat menyebabkan kelahiran prematur, anemia dan edema. Kalsium Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari. Kalsium dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka. Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu. Zat besi Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran melalui hemoglobin di dalam sel-sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi hemoglobin yang normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferfous gluconate, ferrous fumarate atau ferrous sulphate. Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi. Asam folat Selain zat besi, sel-sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogram per hari. Kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu hamil. Perawatan payudara Payudara perlu dipersiapkan sejak sebelum bayi lahir sehingga dapat segera berfungsi dengan baik pada saat diperlukan. Pengurutan payudara untuk mengeluarkan sekresi dan membuka duktus dan sinus lateferus sebaiknya dilakukan secara hati-hati dan benar karena pengurutan yang salah dapat menimbulkan kontraksi pada rahim sehingga terjadi kondisi seperti pada uji kesejahteraan janin menggunakan uterotonika. Basuhan lembut setiap hari pada areola dan puting susu akan dapat mengurangi retak dan lecet pada area tersebut. Untuk sekresi yang mengering pada puting susu, lakukan pembersihan dengan menggunakan campuran gliserin dan alkohol. Karena payudara menegang, sensitif dan menjadi lebih berat maka sebaiknya gunakan penopang payudara yang sesuai (brassiere).

15

Perawatan gigi Paling tidak dibutuhkan dua kali pemeriksaan gigi selama kehamilan, yaitu pada trimester pertama dan ketiga. Penjadwalan untuk trimester pertama terkait dengan hiperemesis dan ptyalisme (produksi liur yang berlebihan) sehingga kebersihan rongga mulut haruis selalu terjaga. Sedangkan pada trimester ketiga, terkait dengan adanya kebutuhan kalsium untuk pertumbuhan janin sehingga perlu diketahui apakah terdapat pengaruh yang merugikan pada gigi ibu hamil. Dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan karena ibu hamil sangat rentan terhadap terjadinya carries dan ginggivitis.

Kebersihan tubuh dan pakaian Kebersihan tubuh harus terjaga selama kehamilan. Perubahan anatomi pada perut, area genitalia/lipat paha dan payudara menyebabkan lipatan-lipatan kulit menjadi lebih lembab dan mudah terinvestasi oleh mikroorganisme. Sebaiknya gunakan pancuran atau gayung pada saat mandi, tidak dianjurkan berendam dalam bathtub dan melakukan vaginal douche. Gunakan pakaian yang longgar, bersih dan nyaman dan hindarkan sepatu bertongkat tinggi (high heels) dan alas kaki yang keras (tidak elastis) serta korset penahan perut. Lakukan gerak tubuh ringan, misalnya berjalan kaki, terutama pada pagi hari. Jangan melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat dan hindarkan kerja fisik yang dapat menimbulkan kelelahan yang berlebihan. Beristirahan cukup, minimal 8 jam pada malam hari dan 2 jam di siang hari. Ibu tidak dianjurkan untuk melakukan kebiasaan untuk merokok selama hamil karena dapat menimbulkan vasospasme yang berakibat pada anoksia bayi, berat badan lahir rendah (BBLR), prematuritas, kelainan kongenital dan solusio plasenta.

Rujukan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Schramm, W. F. Weighing cost and benefits of adequate prenatal care. Public Health Report, 107(6), 647-652 Baltzer, F.R., et al. Landmarks during the first forty-two days of gestation demonstrated by the B-subunit of human chorionic gonadotropin and ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 146(8):973-979, 1983 Moore, K. L. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993 Speroff, L., et al. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994 Blackburn, S. T. And Loper, D. L. Maternal, Fetal, and Neonatal Physiology: A clinical Perspective. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992 Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetrics, 20th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 2002 Frederich, M. A. Psychological changes during pregnancy. Contemporaro OB/GYN 27, Sept. 1977 Stephenson, J. N. Pregnancy testing and counseling. Ped. Clin. North Am. 36(3): 681-696, 1989 Jadad, A. R. And Gagliardi, A. Rating health information on the internet: navigating to knowledge or to Babel? JAMA, 279, 611-614

16

10. Olse, S. F., et al. A randomized controledl trial of effect of fish oil supplementation on pregnancy duration. Lancet, 339, 1003-1007, 1992 11. Onwude, J. L., et al. A randomized double blind placebo controlled trial of fish oil in high risk pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 102, 95-100, 1995

17