FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

Data Pribadi
Nama Lengkap *
:
NRP
:
Jurusan
:
Fakultas
:
Jenis Kelamin *
: L / P (lingkari yang anda pilih)
Alamat yang bisa dihubungi* : ....

Kota* : .. Provinsi* : .. Kode Pos* : ......

Alamat KTP*
:

Kota* : .. Provinsi* : .. Kode Pos* : ......

Tempat Lahir *
:
Tanggal Lahir *
:
No Telepon Rumah * : No Telepon Kos
: ..
No Handphone 1*
: No Handphone 2 : ..
Alamat Email 1*
: Alamat Email 2
: ..
Alasan membutuhkan beasiswa * :

Data Akademik
Universitas *
:
Fakultas *
:
Jurusan *
:
Semester ke*
:
Tahun Masuk/Tahun Angkatan * : 20..
Aktivitas dalam kegiatan kemahasiswaan* :
..
..
..
..
..
Indeks Prestasi 2 semester terakhir : (dilampiri data pendukung *)
Semester ke* : .
Jumlah SKS* :
IPS* :
IPK* : ..
Semester ke* : .
Jumlah SKS* :
IPS* :
IPK* : ..
Indeks Prestasi Kumulatif terbaru (dilampiri data pendukung *) : .
Data Keuangan
Kebutuhan Biaya Hidup (per bulan)
Tempat tinggal atau kos
: Rp
Makan
: Rp
Transportasi
: Rp
Buku & Fotokopi
: Rp
Internet & Print
: Rp

Lain-lain
Kebutuhan Biaya Pendidikan
SPP/Uang kuliah/per-semester
Praktikum
Penelitian

: Rp
: Rp
: Rp
: Rp
Data Keluarga

Anda Adalah Anak ke*

Kepala Keluarga *
Nama *
Usia *
Status Kepemilikan Rumah *
Tagihan Listrik Bulan Terakhir
Tagihan Telepon Bulan Terakhir
Tagihan Air Bulan Terakhir

:
:
:
:
:
:
:
:

dari bersaudara
Ayah / Ibu / Wali (lingkari yang anda pilih)

tahun
Sewa bulanan / Sewa tahunan / Milik sendiri - keluarga
Rp. .. (dianjurkan dilampiri data *)
Rp. ..
Rp. .. (dianjurkan dilampiri data *)

Profil Keluarga
Ayah
Profesi (PNS/Swasta/wiraswasta)
Nama kantor/instansi
Jumlah Tanggungan Keluarga
Penghasilan rata-rata/bulan
Kontribusi rata-rata/bulan untuk anda

:
:
:
:
:
:

Bekerja / Tdk bekerja / Pensiunan / Sudah meninggal

Rp. ..
Rp. ..

Ibu
Profesi (PNS/Swasta/wiraswasta)
Nama kantor/instansi
Jumlah Tanggungan
Penghasilan rata-rata/bulan
Kontribusi rata-rata/bulan untuk anda

:
:
:
:
:
:

Bekerja / Tdk bekerja / Pensiunan / Sudah meninggal

Rp. ..
Rp. ..

Kakak
Profesi
Jumlah Tanggungan
Penghasilan rata-rata/bulan
Kontribusi rata-rata/bulan untuk anda

:
:
:
:
:

Bekerja / Tdk bekerja / Pensiunan / Sudah meninggal

Rp. ..
Rp. ..

Adik
Profesi
Jumlah Tanggungan
Penghasilan rata-rata/bulan
Kontribusi rata-rata/bulan untuk anda

:
:
:
:
:

Bekerja / Tdk bekerja / Pensiunan / Sudah meninggal

Rp. ..
Rp. ..

Demikian formulir ini saya isi dengan benar, dan apabila data isian ini tidak benar saya sanggup untuk
menerima sanksi dari ITS.
Surabaya, . 20
Yang menyatakan,

--------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NRP

Jurusan / Fakultas

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini belum menerima beasiswa
dari sumber beasiswa manapun dan surat pernyataan ini saya buat untuk pengajuan
beasiswa dari ..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terbukti
tidak benar, saya sanggup menerima sanksi dari ITS.

Surabaya,
Yang menyatakan,

(_______________________)