NO
1
NUPTK
2
NAMA
3
JENIS KELAMI N
4
TEMPAT LAHIR
5
TANGGAL LAHIR
TGL
6
BLN
7
1 2 3 4 5 6 dst
( ------------------------------------- ) NIP.
TANGGAL LAHIR
THN
8
ALAMAT RUMAH
9
NOMOR TELP
10
NAMA SEKOLAH
11
KECAMATAN
12
PENDIDIKAN TERAHIR
15
THN
16
BLN
17
( -------------------------------- ) NIP.