EFUSI PLEURA SINISTRA e.

c TB PARU

Nama : Ressy Wulandari NPM : 1102007227 Pembimbing : dr. Zulkarnaen S. PD

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS Jam masuk RS Ruangan : Tn. S : 52 Tahun : Laki-laki : Menikah : SD : Buruh : Islam : Sunda : Kandungora : 13 Desember 2011 : 18 Desember 2011 : 23.15 WIB : Zamrud

ANAMNESIS Anamnesis : Alloanamnesa dan Autoanamnesa Tanggal : 24 Desember 2011 Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

Anamnesa khusus :
Pasien datang ke IGD RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan sesak napas sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak napas dirasakan sejak 1 bulan SMRS lalu dan memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan berkurang bila pasien tidur miring ke kanan. Keluhan sesak diawali oleh nyeri dada dan punggung sebelah kiri dirasakan terutama ketika pasien batuk atau menarik napas panjang. Rasa sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Keluhan sesak tidak disertai napas berbunyi. Pasien tidak terbangun malam hari karena sesak atau ingin buang air kecil. Pasien masih nyenyak tidur dengan 1 bantal. Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata terutama pada pagi hari, bengkak di kaki ataupun perut.

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh batuk berdahak tidak berdarah disertai panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul. Pasien sering mengeluh berkeringat pada malam hari disertai berkurangnya nafsu makan, penurunan berat badan dirasakan dengan agak melonggarnya celana pasien. Penderita tinggal di rumah denna istri dan anaknya Pasien menyangkal berinteraksi dengan orang yang batuk lama ataupun mendapat pengobatan paru lama. Riwayat minum obat-obatan jangka lama atau yang menyebabkan air kencing menjadi merah sebelumnya disangkal. Pasien mempunyai kebiasaan merokok perokok aktif.

C. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit asma disangkal RIwayat penyakit gula disangkal Riwayat pengobatan TB disangkal

D.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada yang batuk- batuk lama atau sedang dalam pengobatan paru kurang lebih 6

bulan pada keluarga E. Riwayat Alergi : Riwayat alergi debu, makanan, obat-obatan, bulu binatang dan cuaca dingin disangkal.

ANAMNESA SISTEM Kulit : keringat malam Kepala : t.a.k Mata : t.a.k Telinga : t.a.k Hidung : t.a.k Mulut : t.a.k Tenggorokan : t.a.k Leher : t.a.k Dada : batuk, sesak napas, nyeri dada. Abdomen : mual Saluran kemih : t.a.k Ektremkitas : t.a.k

BERAT BADAN Berat Badan Rata-rata Tinggi Badan Berat Badan Sekarang RIWAYAT HIDUP Tempat lahir Ditolong Oleh Riwayat imunisasi : Di Rumah : Paraji : Pasien tidak tah : 55 kg : 166 cm : 46 kg

RIWAYAT MAKAN Frekuensi/hari Jumlah /hari Variasi/hari Nafsu makan KESULITAN Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Hanya cukup untuk makan sehari-hari : Buruh : Baik : Tidak ada : 2-3x/hari : cukup : cukup : kurang.

PEMERIKSAAN JASMAN Tinggi badan Berat badan Keadaan umum Keasadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Keadaan gizi BMI : 166 cm : 46 kg : Sakit Sedang : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 92 x/menit : 36 x/menit : 37,2 C : Kurang : 47/(1,60)2 = 17,96 kg/m3

Sianosis Edema umum Cara berjalan Mobilitas

: Tidak ada : Tidak ada : Normal : Terbatas (pasien sesak dan lemas)

ASPEK KEJIWAAN Tingkah laku Proses pikir : Wajar : Wajar Alam perasaan : Biasa

KULIT Warna Eflorensensi Jaringan Parut Pigmentasi Pembuluh Darah Suhu Raba Lembab/kering Keringat umum : Sawo matang : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak melebar : Hangat : Basah (keringat) : Tidak ada

Pertumbuhan Rambut : Normal

keringat setempat : Ada (kepala)

Turgor Ikterus Lapisan lemak Edema

: Baik : Tidak ada : Cukup : Tidak ada

KELENJAR GETAH BENING Submandibula, supraklavikula, kanan dan kiri, leher, ketiak dan paha : Tidak ada pembesaran

KEPALA Ekpresi wajah Simetris muka Rambut : wajar : simetris : tebal, hitam dan sebagian putih

Pembuluh darah temporal : teraba Exopthalmus Enopthalmus Kelopak Lensa Conjunctiva Visus : (-) : (-) : Normal : Tidak diperiksa : Tidak anemis : Tidak diperiksa

MATA

Sclera Gerakan bola mata Tekanan bola mata Deviation konjungtiva Nystagmus

: Tidak ikterik : Baik ke segala arah : Tidak diperiksa : Tidak ada : Tidak ada

Lapangan penglihatan : Baik

TELINGA Tuli Selaput pendengaran Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan HIDUNG Septum Deviasi PCH Sekret

: (-) : Tidak diperiksa : Baik : (-) : Tidak diperiksa : (-) : (-)

: (-) : (-/-) : (-/-)

MULUT Bibir Tonsil Langit langit Bau pernafasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lender Lidah LEHER Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak meningkat (5-2 cm H2O) Kelenar tiroid kelenjar limfe Trachea deviasi : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Berada di tengah, tidak ada : (-) : Tidak hiperemis : (-) : Tidak deviasi : Lembab : T1-T2 : Normal : Biasa : Caries (-)

DADA Bentuk Pembuluh darah Buah dada PARU-PARU Inspeksi

: Asimetris hemitoraks kanan dan kiri : Tidak ada pelebaran : Tidak ada kelainan

: Asimetris hemitorak kanan-kiri depan-belakang saat statis dan dinamis. Hemithoraks kiri tampak cembung. Palpasi : Asimetris hemitorak kanan-kiri depan-belakang saat fremitus vokal dan taktil. Vokal fremitus kiri menurun mulai ICS III Perkusi : Terdengar redup pada lapangan paru kiri ICS II ke bawah Terdengar sonor pada paru sebelah kanan. Auskultasi : VBS kanan>kiri, Rh +/+, Wh -/-.

JANTUNG Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus kordis teraba lemah tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung atas ICS III linea parasternal sinistra Batas jantung kanan ICS V linea parasternal dextra Batas jantung kiri sulit dinilai Auskultasi : Bj I-II regular, gallop (-), murmur (-). PEMBULUH DARAH Arteri temporalis : teraba Arteri carotis : teraba Arteri brakhialis : teraba Arteri radialis : teraba Arteri femoralis : teraba Arteri poplitea : teraba Arteri tibialis posterior : teraba

PERUT Inspeksi : Datar lembut Auskultasi : Bising Usus (+) normal Palpasi : Dinding perut supel, lembut,. Hepar tidak membesar Limfa tidak ada membesar Ginjal tidak ada pembesaran Nyeri tekan pada abdomen (-) Nyeri lepas abdomen (-) Perkusi : Timpani pada selurh kua dran paru. Pekak samping (-), pekak pindah (-) ALAT KELAMIN Tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK Lengan kanan & kiri Bentuk kuku : Dalam batas normal Tonus otot : Normal Massa : -/ Sendi : Normal Gerakan : Aktif Kekuatan : 5/5 Tungkai kanan & kiri Luka : -/ Varises : -/ Tonus otot : Normal Massa : -/ Sendi : Normal Gerakan : Aktif Kekuatan otot : 5/5 ( normal ) Edema : -/-

Refleks Reflex fisiologis : +/+ Reflex patologis : -/-

Colok dubur : Tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM DARAH (Tanggal 14 desember2011) Haemoglobin Hematokrit LED Leukosit Trombosit Ureum Creatinin Asam urat SGOT SGPT : 11,2 gr/dl : 31 % : 130/136 mm/jam : 19.400/mm3 : 261.000/mm3 : 53 mg/dl : 1,36 mg/dl : 8,56 mg/dl : 104 u/lt : 67 u/lt

RONTGEN THORAKS PA: Tanggal : 14 desember 2011 Gambaran perselubungan Homogen menutupi paru kiri (radioopak)

RINGKASAN : Pasien seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke RSU Dr.Slamet Garut dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan berkurang bila pasien tidur miring ke kanan. Keluhan sesak diawali oleh nyeri dada dan punggung sebelah kiri dirasakan terutama ketika pasien batuk atau menarik napas panjang. Rasa sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan napas berbunyi. Sejak 3 bulan SMRS. pasien mengeluh panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul dan disertai batuk kering tidak berdahak tidak berdarah. Pasien berkeringat pada malam hari disertai berkurangnya nafsu makan, penurunan berat badan dirasakan dengan agak melonggarnya celana pasien. Pemeriksaan Fisik : Kompos mentis, sakit sedang, gizi kurang, respirasi 36 X/menit, suhu 37,2 oC Pulmo : Hemithorak kiri tampak cembung, fremitus vokal kiri menurun, terdengar redup pada lapangan paru kiri ICS II ke bawah, VBS kanan> kiri. Cor : Batas jantung kiri sulit dinilai, Kanan DBN.

Laboratorium: LED Leukosit Ureum Creatinin Asam urat SGOT SGPT

: 130/136 mm/jam : 19.400/mm3 : 53 mg/dl : 1,36 mg/dl : 8,56 mg/dl : 104 u/lt : 67 u/lt

Rontgen thoraks PA: Gambaran perselubungan Homogen menutupi paru sebelah kiri (radioopak)

DAFTAR MASALAH (AWAL) Efusi Pleura ec Susp TB paru Sesak napas Demam Leukositosis Insuf hepar

PENGKAJIAN 1. Efusi Pleura Sinistra e.c susp TB paru Yang mendukung (+): Nyeri dada Sesak (RR 36 x/menit) Batuk Panas (37, 2oC) Dinding dada kiri lebih cembung Vokal VBS kiri meredup fremitus kiri melemah Tes Rifalta Positif Yang tidak mendukung (-): tidak ada Pasien lebih enak miring ke arah kanan

PERENCANAAN Efusi Pleura ec Susp TB paru Pemeriksaan penunjang: Sputum BTA, Thorax PA, Punksi pleura, Thorakosentesis. Terapi : Terapi spesifik : 2RHEZ/4RH Rifampisin 450mg 1x1 tab p.o inf. RL 20 gtt/menit Etambuthol 500mg 2x1 tab p.o inj. Raniditin 2x1 amp I.V INH 300mg 1x1 tab p.o inj.cefotaxime 2x1gr I.V Pirazinamid 500mg 2x1 tab p.oinj.dexametasone 3x1 ampI.V Vit B6 10mg 1x1 tab p.o Punksi Pleura Edukasi : Bed rest

Sesak napas Pemr. Penunjang : Analisa gas darah, Saturasi Oksigen Terapi : O 2 2 lt/mnt, Dexamethason 3x1 amp i.v edukasi : kurangi aktivitas Panas Badan Pemr. Penunjang : laboratorium hematologi rutin Terapi : Parasetamol 3x500 mg tab p.o Edukasi : Istirahat Leukositosis Pemr.penunjang : laboratorium hematologi rutin Terapi : inj. Cefotaxime 2x1 gr I.V Edukasi : bed rest Insuf hepar Pemk. penunjang : laboratorium SGOT dan SGPT Terapi : curcuma 3x1 tab p.o atau hepamax 3x1 tab p.o Edukasi : hindari minuman beralkohol

TANGGAL 15 DESEMBER 2011 Proof pungsi pleura sinistra Hasil pungsi : berhasil dilakukan penarikan cairan berwarna kekuningan sebanyak 800 cc. Hasil sputum BTA : kuman TB positif Hasil cairan pungsi pleura Jumlah sel : 11.376 sel/uL Diff : MN55% dan PMN 45% Rivalta test : Positif

DIAGNOSIS AKHIR Efusi Pleura Sinistra e.c TB Paru

PEMBAHASAN

Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?

EFUSI PLEURA DEFINISI Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura ETIOLOGI

Berdasarkan Jenis Cairan 1. Eksudat, disebabkan oleh : Pleuritis karena virus dan mikoplasma Pleuritis karena bakteri piogenik Pleuritis karena fungi Pleuritis tuberkulosa Efusi pleura karena neoplasma

2. Transudat, disebabkan oleh : Gangguan kardiovaskular Hipoalbuminemia Hidrothoraks hepatik Meigs Syndrom Dialisis Peritoneal 3. Darah

PATOFISIOLOGI Pembentukan cairan pleura berlebih Hal ini dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung / v. pulmonalis (kegagalan jantung kiri), tekanan negatif intrapleura (atelektasis ). Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi stomata, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemi. Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai dengan 20 kali jumlah cairan yang terbentuk.

MANIFESTASI KLINIS Pada anamnesis lazim ditemukan, antara lain : nyeri dada dan sesak pernafasan dangkal tidur miring ke sisi yang sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, antara lain : terlihat sesak nafas dengan pernafasan yang dangkal hemitoraks yang sakit lebih cembung ruang sela iga melebar, mendatar dan tertinggal pada pernafasan Fremitus suara melemah sampai menghilang Pada perkusi terdengar suara redup sampai pekak di daerah efusi tanda pendorongan jantung dan mediastinum ke arah sisi yang sehat Pada auskultasi, suara pernafasan melemah sampai menghilang pada daerah efusi pleura.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto thoraks Torakosentesis Biokimia Sitologi Bakteriologi Biopsi pleura Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagnosis

 Penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar karena dari anamnesis, di dapatkan beberapa ditemukan gejala klinis seperti sesak napas, nyeri pada dada, pernafasan dangkal, riwayat batuk lama, penurunan berat badan, demam subfebris, dan riwayat perokok. Pada pemeriksaan fisik ditemukan terlihat sesak nafas dengan pernafasan yang dangkal, hemitoraks yang sakit lebih cembung, Fremitus suara melemah sampai menghilang, Pada perkusi terdengar suara redup sampai pekak di daerah efusi, Pada auskultasi suara pernafasan melemah sampai menghilang pada daerah efusi pleura. # Dari hasil foto thoraks gambaran perselubungan Homogen menutupi paru kiri, dan hilangnya sudut kostofrenikus.

TUBERKULOSIS DEFINISI Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberkulosis. KALSIFIKASI TB paru adalah TB yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA). TB paru dibagi atas: TB paru BTA (+) TB paru BTA (-) Berdasarkan tipe pasien: Kasus baru Kasus kambuh (relaps) Kasus defaulted atau drop out Kasus gagal Kasus kronik Kasus bekas TB

GEJALA KLINIS Gejala respiratori batuk 2 minggu batuk darah sesak napas nyeri dada Gejala sistemik demam (biasanya subfebril menyerupai demam influenza yang bersifat hilang timbul) malaise keringat malam anoreksia berat badan menurun

Pemeriksaan fisik anemia, suhu demam (subfebris), badan terlihat kurus atau berat badan menurun perkusi didapatkan di redup pada daerah apeks paru. bila cavitas cukup besar hasil perkusi -> hipersonor atau timfani Pada pemeriksaan fisik dengan stetoskop sering kali didapatkan adanya ronki. Namun jika cavitasnya terlalu luas dapat menghasilkan amfornik. Jika dicurigai terdapat cairankarena efusi pleura sering kali memberikan hasil suara nafas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto thorax USG thorax Sputum BTA ( Sewaktu, Pagi, Sewaktu ) Hematologi rutin ( Hb, Ht, Leukosit, trombo, eritrosit ) LED.

TERAPI

KATEGORI 1 Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru KATEGORI 2 Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Pada pasien ini untuk diagnosis TB Paru sudah tepat karena di lihat dari riwayat penyakit pasien yang mengeluh batuk berdahak 3 bulan, keringat malam, penurunan berat badan, nafsu makan yang menurun , kadang sering timbul demam, mual, muntah, dan kadang terasa sesak. Diagnosis juga di tunjang dengan hasil sputum BTA menunjukan hasil positif.

apakah terapi pada pasien ini sudah benar?

PENATALAKSANAAN Pengobatan kausal

Pengobatan pada penyakit tuberkulosis (pleuritis tuberkulosis) dengan menggunakan OAT dapat menyebabkan cairan efusi diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosintesis. Thorakosentesis

Pungsi pleura Pungsi percobaan/diagnostik

Water Sealed Drainage

Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.

Indikasi WSD pada empyema :

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinva piopneumothoraxs

Pleurodesis

Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan sangat banyak dan selalu terakumulasi kembali.

Pada pasien ini penanganan sudah benar dengan melakukan pungsi pleura yang bertujuan menghilangkan gejala (nyeri dan sesak), mengobati penyakit dasarnya, mencegah fibrosis pleura dengan penurunan fungsi paru, dan mencegah kekambuhan. hanya saja tidak di lakukan pemeriksaan sitologi, bakteriologi dan biokimia untuk mengetahui kadar kolesterol, LDH, pH, glukosa dan amilase Pada pasien ini juga tidak dilakukan kembali foto rontgen thorak PA sebagai pembanding hasil setelah di lakukan pungsi pleura.

Untuk pemberian obat juga sudah tepat karena di berikan obat-obat OAT yang bertujuan untuk penyerapan penyerapan kembali cairan pleura.

apakah prognosis pada pasien ini sudah benar?

PROGNOSIS

Prognosisnya tergantung dari etiologi. Pada efusi maligna mempunyai prognosis sangat buruk. Sedangkan pada efusi parapneumonia, jika diketahui dan diatasi lebih dini biasanya sembuh tanpa gejala sisa/sequelae. Tapi bagaimanapun juga, efusi parapneumonia yang tidak diobati atau tidak mendapatkan pengobatan yang memadai akan menyebabkan fibrosis konstriktif.

Prognosis pada pasien ini Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam

TERIMA KASIH